Proč má smysl časná detekce karcinomu prostaty? Dalibor Pacík

Onemocnění prostaty BPH, KP – častá onemocnění KP – ČR – 3. nejčastější příčina úmrtí, incidence 2700/rok, mortalita 1300/rok (30 let 3x nárůst),  1-2%/rok rizikové f. – věk, RA, rasa vs protektivní f. BPH – nejčastější benigní neo, klinický obraz (50 let), histol (40 let) rizikové f. – věk, hormony progredující onemocnění – rizik. f. – věk, objem p., PSA

Incidence a mortalita v ČR

Prevence vitamin E a selen vitaminy finasterid

35500 mužů randomizováno k užívání selenu, vitaminu E 400 IU, jejich kombinaci nebo placebu Studie byla předčasně ukončena o 5 let, protože nebyl žádný signifikantní efekt, JAMA | 2008 14600 mužů lékařů bylo randomizováno k užívání vitaminu E 400 IU, vitaminu C 500 mg a placeba po dobu 10 let. Bez efektu

Časná diagnóza Jak? Zachraňuje životy? Kdy ji ukončit?

zemřeli na KP žijící s KP bez KP Carter, HB JNCI 2006; 98: 1521-7

Radical Prostatectomy versus Watchful Waiting in Early Prostate Cancer A Randomized Trial Comparing Radical Prostatectomy with Watchful Waiting in Early Prostate Cancer Lars Holmberg, et al N Engl J Med 347::781 2002 Radical Prostatectomy versus Watchful Waiting in Early Prostate Cancer Anna Bill-Axelson, et al N Engl J Med 352: 1977, 2005

V průběhu 10 let, u pacientů po chirurgické léčbě bylo zaznamenáno signifikantní snížení progrese do mts stadia (40%) a úmrtnost na všechny příčiny (16%) Ale, pouze u mužů pod 65 let v době randomizace byl pozorován signifikantní benefit ve přežití specifickém pro nádor (CSS) 10 let: WW: 19% úmrtnost na KP Operace: 8.5% úmrtnost na KP

ERSPC PSA screening každé 4 roky s užitím cutpoint 3.0 ng/ml snižuje mortalitu na KP o 20%. Pokud byla analýza opakovaná včetně mužů, kteří skutečně podstoupili screening PSA snížení bylo 27%!

PLCO DRV 4 roky, PSA; screening 6 let, s užitím cut point 4,0 ng/ml . Malý počet úmrtí na KP v obou větvích, bez efektu na mortalitu KP při sledování 7 let.

ERSPC 82% podstoupilo PSA screening; 86% podstoupilo biopsii 162,000 mužů, 7 zemí 71% ↑ incidence; 41% ↓ stadia 20-27% ↓ mortality podobné poklesu mortality ↓ 30% při mamografii 33% ↓ mortality na KP v USA po zavedení PSA

PLCO méně screeningu vs více screeningu – screening 85% větev scr. 52% kontrol 44% „před screening“ ≥ 1 měření PSA před vstupem do studie→ mnoho mužů se život ohrožujícím onem. vyloučeno PSA cutpoint ≥ 4 ng/ml neaktuální, PSAV neužívána, screening ukončen po 6 letech Pouze 30% mužů se ↑ PSA podstoupilo biopsii ↑ incidence pouze 17% bez ↓ stadia

PLCO Mortalita po 7 letech postrádá smysl – screening není indikován u mužů s životní exspektací ≤ 10 let muž, který zemře do 7 let od Dg má již v době Dg nevyléčitelné onemocnění a nemůže mít benefit ze screeningu za 7 let nedošlo ↓ mortality ani ve studii ERSPC

ERSPC

Cancer Death Rates*, for Men, US,1930-2003 Rate Per 100,000 Lung & bronchus Nerve-sparing RP PSA Screening Stomach Prostate Colon & rectum Most of the increase in cancer death rates for men prior to 1990 was attributable to lung cancer. However, since 1990, the age-adjusted lung cancer death rate in men has been decreasing. Stomach cancer mortality has decreased considerably since 1930. Death rates from prostate and colorectal cancers have also been declining. Pancreas Leukemia Liver *Age-adjusted to the 2000 US standard population. Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2003, US Mortality Volumes 1930-1959, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2006.

Diagnóza KP s nízkým rizikem narůstá 100 80 60 % of patients 40 20 ‘90 ‘92 ‘94 ‘96 ‘98 ‘00 Year Cooperberg et al, J Urol 2003

Čím více KP s nízkým rizikem je diagnostikováno – tím méně je léčeno konzervativně CaPSURE J Clin Oncol 2004; 22: 2141-49

Je třeba rozlišovat mezi ww s paliativním a kurativním záměrem WW s paliativním záměrem příliš staří nebo nemocní než aby mohli mít benefit z léčby nádor je příliš pokročilý než aby mohl být vyléčen Odložit aktivní léčbu s kurativním záměrem u mužů s KP s nízkým rizikem aktivní sledování: se selektivní odloženou intervencí vyčkávací strategie: s kurativním záměrem

Je třeba identifikovat muže s KP malého objemu: T1c patologie < než 3 b. vzorky postižené nádorem A <50% každého vzorku A Gleason skóre>7 při alespoň sextantové biopsie A korekce pro podhodnocení PSAD<0,1 Free PSA>15% 75% mužů splňujících tato kritéria mají tumor malého objemu Epstein JI et al J Urol 160: 2407-11, 1998

J Urol April 2009

BLSA Men Age ≥ 75 years Risk of Diagnosis of High Risk Disease Risk Of Prostate Cancer Death * * *Žádný ze 154 mužů s PSA <3 ng/ml ve věku 75 let nezemřel na KP a pouze u jednoho se vyvinulo onemocnění s vysokým rizikem na které nezemřel (jeho PSA ve věku 75 let bylo 2,9 ng/ml)

BLSA Men Age ≥ 75 years Risk of Diagnosis of High Risk Disease Risk Of Prostate Cancer Death Závěr: Je velmi nepravděpodobné, že muž ve věku 75-80 let s PSA<3ng/ml zemře na KP nebo se u něj vyvine agresivní onemocnění během zbytku jeho života. Testování PSA může být u těchto mužů bezpečně ukončeno.

Mnoho léčebných modalit - málo odpovědí Existuje množství konkurenčních modalit léčby lokalizovaného KP – jak je porovnávat mezi sebou, jak je porovnat s operační léčbou? Jaké je východisko? Randomizované studie? Dřívější pokusy – SPIRIT (Surgical Prostatectomy Versus Interstitial Radiation Intervention Trial) – pouze 56 z 1980 nutných patientů zařazeno Řešení – kohortní studie

Dosažený pokrok Anatomie Patologie Chirurgická technika Kvalita života Kontrola nádoru Výzkum – umožněný získanou tkání Technologie

Robotická vs. Otevřená prostatektomie Výhody: Zvětšení Snížení krevních ztrát ?Snazší zvládnutí? Nevýhody: Chybění taktilní zpětné vazby Náklady – 50 mln. Kč ?Ohrožení kontroly nádoru?

Prostatectomy Radiotherapy Brachytherapy Sexual Urinary incontinence Urinary irritative/ obstructive Bowel or rectum Hormonal

Podezření na karcinom prostaty, indikace a objednání k biopsii – Urologická klinika FN Brno 53223 3868 53223 3245 53223 3839 53223 3134 On-line poradna EuropaUomo.cz – www.europauomo.cz Urologické listy – www.urologickelisty.cz

www.europauomo.cz

Děkuji za Vaši pozornost