CPR II MUDr. L. Dadák ARK, FN u sv. Anny

Úvod ● Nejčastější příčinou smrti jsou ve vyspělých zemích kardiovaskulární choroby. ● Příčinou NZO je ICHS v 80% (u dětí dušení). ● Asi 2/3 případů náhlých kardiálních příhod vznikne mimo nemocnici. ● U % případů netraumatických zástav oběhu je primárně zjištěna komorová fibrilace. Obr: AIM přední stěny + septa

Příčiny zástavy oběhu ● Primární zástava oběhu ● ICHS - dospělí ● Sekundární zástava oběhu ● Následek asfyxie (dušení) – děti, intubace do jícnu, vagový reflex ● Projevy zástavy – ztráta vědomí a pulzu ● Asystolie ● Fibrilace ● PEA

Následky zástavy oběhu ● Ztráta vědomí (10 s) = vyčerpán O2 v mozku ● Zástava dechu (1 min) ● Anaerobní metabolismus, ● acidóza, (5min vyčerpána Glc v mozku) (5min vyčerpána Glc v mozku) ● nedostatek ATP ● K, Mg z bb, depolarizace membrán, influx Ca, Na, H2O ● fosfolipáza, peroxidace fosfolipidů,... ● smrt bb

Definice CPR Soubor výkonů k okamžitému zajištění nebo obnovení oběhu okysličené krve u osoby postižené náhlým selháním jedné nebo více základních životních funkcí. Resuscitace = okamžitá léčba jakéhokoli stavu, při kterém selhává dodávka kyslíku do mozku. Basic Life Support = Základní neodkladná resuscitace Basic Life Support = Základní neodkladná resuscitace Advanced Cardiac Life Support = Rozšířená neodkladná resuscitace Advanced Cardiac Life Support = Rozšířená neodkladná resuscitace

Účinnost správně prováděné CPR ● 1/3 minutového srdečního výdeje ● Nevede k obnově vědomí, ale dostačuje k metabolickým potřebám mozkových bb.

Výsledky - hodnocení ● Obnova oběhu ● Úspěšná kardiopulmonální resuscitace je definována ze sociologického hlediska jako návrat jedince, postiženého náhlou srdeční smrtí, do stavu daňového poplatníka. ● Zdravotnicky je za konečný úspěch považován návrat do produktivního života. Důraz na významné zkrácení času do zahájení KPR

Basic Life Support neodkladná resuscitace DR ABC ● Danger ● Response ● Airway ● Breathing ● Circulation

A dvanced C ardiac L ife S upport rozšířená neodkladná resuscitace = BLS + ● Podpora dýchání s pomůckami ● Kyslík ● zajištění d.cest - intubací ● Vstup do cévního řečiště, farmakoterapie ● Léčba arytmií včetně defibrilace Dosažitelnost lékařské pomoci: - nemocnice do 3 min. - nemocnice do 3 min. - mimo nemocnici do 5 min. - mimo nemocnici do 5 min.

10 Bezvědomí - opakování Stanovení reaktivity – reakce na hlasité oslovení, poklep nebo zatřesení Žádné pohyby při podezření na poranění krční páteře B (breathing) C (circulation) stabilizovaná poloha volat pomoc vdechů volat pomoc 3. volat pomoc

11 Kardiopulmonální a cerebrální resuscitace BLS /basic life support/ A - airway B - breathing C - circulation ACLS /advanced cardiac life support/ D - drugs and fluids E - EKG F - fibrilation treatment

12 „A“ (airway control) volné dýchací cesty Jazyk je v bezvědomí nejčastější příčinou obstrukce dýchacích cest Odstranění cizího tělesa pod kontrolou zraku Vzduchovody – ústní, nosní Tracheální intubace (15 sec.) LM, kombirourka

Zajištění dýchacích cest ● záklon hlavy ● vzduchovod ● laryngeální maska ● kombirourka ● OTI, NTI ● koniotomie, koniopunkce

14 Manévr k uvolnění dýchacích cest II. „A“-

Vzduchovod

LM

LM naléhá proti hlasivkám (kořen j., recessus piriformis, horní jícnový svěrač) Indikace: ● místo obličejové masky, místo OTI, v tísni. KI: ● plný žaludek ● hiátová hernie, ● potřeba vysokých inspiračních tlaků ● delší operace

Kombirourka ● nouzová pomůcka místo OTI ● I: difficult airway = nemožnost intubace ● KI: stenozující procesy laryngu a trachey

Tracheální intubace Def: Zavedení rourky ústy / nosem hrtanem do trachey. I: ● ochrana DC před aspirací (GCS < 8) ● toaleta DC ● zajištění ventilace při dechové nedostatečnosti nejužší místo DC – hlasivky – subglotický prostor (<8let)

OTI, NTI - pomůcky: ● laryngoskop ● Magillovy kleště ● tracheální rourky ● zavaděč ● inj. stříkačka ● broncho- fibroskoskop ● bužie

Provedení OTI při CPR: připrav pomůcky, (ventiluj) poloha pacienta (anestezie / bezvědomí) přímá laryngoskopie zavedení TR těsnící manžeta ověření polohy

● zahnutá lžíce - Macintosh ● rovná lžíce - Miller Laryngoskop:

Laryngoskopický obraz: jazykepiglotishlasivky recessus piriformis plica aryepigottica tuberculum corniculatum zadní komisura

… každý krk je jiný (Cormac & Lehane)

Ověření polohy rourky: ● Poslechem (OBĚ plíce, žaludek) ● fibroskopicky

Komplikace TI - časné: ● poranění zubů, měkkých tkání ● chybná intubace do jícnu / endobronchiálně ● aspirace ● kardiovaskulární -  TK,  f, arytmie ●  ICP ● laryngospasmus, bronchospasmus

Koniotomie ● urgentní výkon k zajištění průchodnosti DC ● protětí lig. cricothyreoideum (lig. conicum)

B – dýchání dospělýACLS dýchání pozitivním přetlakem ● samorozpínací dýchací vak („ambuvak“) s O2 rezervoárem ● (ventilátor – Volume Control Ventilation) ● 6 ml/kg; 12 /min, fiO2 100% ● KPCR je zahajována 2 vdechy, poté střídání s masáží srdce – 1 i 2 zachránci - 15:2 s masáží srdce – 1 i 2 zachránci - 15:2 - po intubaci - 5 : 1 - po intubaci - 5 : 1 ● Každý vdech trvá 1,5 - 2 sekundy

Kyslík ● Co nejvyšší koncentrace O2 ve vdechovaném vzduchu ● Hypoxie a acidóza zhoršují účinnost elektrické i farmakologické terapie ● Podávání kyslíku zahájit co nejdříve bez ohledu na příčinu hypoxie. (vzduch vdechovaný zachráncem obsahuje 16-17% kyslíku, 5% CO2) (vzduch vdechovaný zachráncem obsahuje 16-17% kyslíku, 5% CO2)

31 I. „C“ (circulation) krevní oběh Zhodnocení oběhu (5-10 sec.): palpace tepu - a. carotis communis - a. femoralis Děti - a. brachialis.

32 Horizontální poloha na tvrdé podložce Stlačování hranou ruky, ruce na sobě Místo stlačení: 2 prsty nad spodním okrajem sterna ( střed dolní třetiny ) Hloubka stlačování: cm Při uvolnění komprese zůstávají ruce na hrudníku II. „C“- Nepřímá srdeční masáž

33 Teorie srdeční pumpy x Teorie hrudní pumpy III. „C“- Nepřímá srdeční masáž

34 Frekvence stlačování 100/min. Komprese x dekomprese 1 : 1 Nepřerušovat déle než 5 s (tlakový gradient) Dosahuje se hodnot MAP 40 mmHg. Nízký diast. TK, rozhodující o koronární perfúzi zvýší α mimetika. O účinnosti vypovídá p ET CO 2. Hodnoty 1,3 – 2,0 kPa jsou nepříznivé. IV. „C“- Nepřímá srdeční masáž

CPR - poměry kompresí:dechům kompresí:dechům ● dospělý neintubován15 : 2 ● dospělý intubován 5:1 ● dítě 5:1 ● novorozenec 3:1

36 I. „D“ (drugs) přístupy pro podání léků a tekutin 1.Intravenózní - periferní - v. jugul. externa - v. femoralis - centrální - v. subclavia - v. jugul. interna Vždy nutno „spláchnout“ 20ml i.v. Účinek do 1 min

37 II. „D“ (drugs) přístupy pro podání léků a tekutin 2. Endotracheální jen a pouze: adrenalin atropin naloxon lidokain 3. (Intraoseální - děti) 2 – 2,5 x vyšší dávkování než i.v. ve větším objemu (10 ml FR)

38 „D“ Adrenalin Alfa účinek - zvýší diastolický tlak - zvýší perfúzní tlak mozku a srdce Beta účinek - zvýšení kontraktility - stimulace spontánních kontrakcí - změna charakteru fibrilace komor

39 Dávkování: 1 mg i.v. a 3-5 min. 2 mg E.T. a 3-5 min. (dávky 5 mg i.v. nezlepšily přežití IIb) Indikace: chybějící odpověď na KPCR a defibrilaci NÚ: zvýšení spotřeby O 2 myokardem (Inaktivován bikarbonátem) „D“ Adrenalin

40 „D“ Vazopresin Vasokonstriktor, přímá stimulace V1 receptoru hladké svaloviny =  TK Nemá β aktivitu – nezvyšuje spotřebu O 2 Biologický poločas 20 min. Indikace: alternativa Adrenalinu při FK, PEA, asystolii Dávkování: 40 j (1x) v ČR nedostupný

41 Indikace: - sinusová bradykardie - a-v blokáda - asystolie Dávkování: 1 mg i.v. a 3-5 min. Dávky nižší než 0,5 mg mohou působit parasympatomimeticky s bradyk. efektem „D“ Atropin

42 „D“ NaHCO 3 Efekt: alkalizace Neovlivňuje příznivě oběhovou zástavu - Bohrův efekt (DK left), hyperosmolalita, hypernatremie, snižuje účinnost katecholaminů, intracelulární acidóza z CO 2 Indikace: - metabolická acidoza (cílové pH arteriální krve > 7.2) - hyperkalemie - otrava Tricyklickými antidepresivy - dlouhodobá KPCR

43 „D“ NaHCO 3 Dávkování: 1 mmol (1 ml 8,4% roztoku)/kg a 10 – 15 min Aplikovat až při dostatečné ventilaci a podání adrenalinu u dlouhodobé resuscitace

44 U nás stejně účinný i dávkovaný trimekain (Mesocain) Indikace: - KES - KT - KF bez reakce na defibrilaci - po defibrilaci k profylaxi opakování KF {„D“ Lidokain }

45 „D“ Lidokain Dávkování: bolus 1 - 1,5 mg/kg event. opakovaně max. 3 mg/kg Po obnově oběhu kont mg/min.

46 Nedostatek: arytmie, srdeční selhání, náhlá smrt Indikace: - refrakterní KT - KF - torsades de pointes – lék volby „D“ Hořčík I.

47 „D“ Hořčík II. Dávkování: 1-2 g MgSO4 i.v. během 1-2 minut (při rychlém podání možnost hypotenze nebo asystolie) MgSO4 10% (1 amp. 10 ml = 1g) 20% (1 amp. 10 ml = 2g)

Kalcium ● Neovlivňuje příznivě oběhovou zástavu ● Kumulace intracelulárně – buněčná smrt ● Spasmus koronárních arterií Indikace u předpokládané: ● Hypokacémie, předávkování antagonismy Ca kanálů ● Hyperkalémie, hypermagnesémie Dávkování: ● 2 – 4 mg/kg ve formě 10% CaCl2, opakovat á 10min

{Amiodaron} ● antiarytmikum, nejméně kardiodepresivní Indikace: ● neúspěšné defibrilační pokusy Dávkování ● 5mg/kg (150mg iv.)

{Další léky} Katecholaminy: ● Noradrenalin – I: šok, hypotenze ● Dopamin, Dobutamin = zvýšení kontraktility ● Isoprenalin = I: A-V blokáda ●

Tekutiny i.v. / i.osealne ● Bolus tekutin (20ml) po každé dávce léku ● Pacient s akutní krevní ztrátou – prasklé AAA, EUG; hemoragický šok Roztoky: ● Krystaloidy – Ringerův, Hartmanův, FR ● Koloidy – želatina, hydroxyethylškrob ● Glc – vůbec neužívat – horší neurol. výsledek ● Nepodávat volum při zástavě bez deplece tekutin! ●

Normální průběh el. potenciálu srdcem ● koordinovaný stah

ACLS

54 Diagnostika na EKG monitoru (více svodů) Zahájení KPCR – 2 vdechy, masáž Intubace, i.v. přístup Adrenalin 1 mg i.v. každých min. děti 10 μg/kg Zvážit Atropin 4 mg i.v. (0,04 mg/kg) Vysoké dávky Adrenalinu nejsou indikovány (IIb) Asystolie Nejméně příznivý stav

55 Asystolie děti 10μg/kg (15:2)

56 Hypovolemie Hypoxie H acidóza Hyper/hypokalémie Hypotermie + PEA – bezpulsová elektrická aktivita (EMD) (nejčastější příčiny)

57 PEA – bezpulsová elektrická aktivita (EMD) (nejčastější příčiny) „Tablety“ (předávkování drogami, otrava léky) Tamponáda perikardu Tenzní pneumotorax Trombóza koronární Trombóza plicní (embolie)

58 III. PEA – bezpulsová elektrická aktivita (EMD) (15:2)

59 Komorová fibrilace

● elektrická nestabilita srdeční svaloviny (ischemie, podchlazení) ● vzruch vzniká v komoře a šíří se komorami ● nejčastější příčina zástavy oběhu dospělých příznak: ● Bezvědomí, ● Nehmatný pulz ● th: defibrilace, prekordiální úder

61 Rozdíl mezi skupinou pac. se 40 % přežitím a 100 % úmrtím je 1,5 min. v provedení defibrilace!!! Komorová fibrilace Diagnostika na EKG monitoru Co nejčasnější defibrilace 3× Pokračování KPCR - ventilace, masáž, intubace, i.v. přístup

62 Adrenalin 1 mg i.v. á 3 min. děti 10 μg/kg (Vazopresin 40 j (1x)) Antiarytmika: Lidokain 1,5 mg/kg Amiodaron 5 mg/kg 300 mg pomalu i.v. Komorová fibrilace

63 Komorová fibrilace 2 J/kg =dítě 200J J 360 J 4 J/kg =dítě

Defibrilace ● časná defibrilace je metodou volby u KT a KF – má přednost před dalšími postupy (adrenalin, OTI, masáž) ● KF je zrušena průtokem el.proudu přes myokard. ● čím dříve, tím účinější Alternativou defibrilace v BLS = prekordiální úder

Umístění elektrod baze-apex Energie: Joule (Watt × sec.) srdcem projdou 4%/ monofázický výboj 200  300  360 J bifázický výboj J interní defibrilace J

El. proud srdcem ● nízký proud - není účinný ● vysoký proud - poškození myokardu Tok proudu srdcem ovlivní: ● energie výboje ● impedance hrudníku: ● dýchání ● velikost elektrod ● kontakt s hrudníkem ● předchozí výboje

Defibrilace Napětí 1,5 – 3 kV Proud 30 – 40 A Čas 1 ms Impedance hrudníku 70 – 80 ohmů ● po první sérii (200, ,360) výboj vždy 360J

Kardioverze info ● Přístroj = defibrilátor ● princip účinku stejný jako defibrilace, jen nižší energie ● Synchronizovaný výboj k léčbě počáteční výboj ● SVT 50 J ● fluter síní 50 J ● fisi100 J ● Defibrilace: ● komorová tachykardie monomorfní 100 J ● komorová tachykardie polymorfní 200 J ● komorová fibrilace – 360 J

70 Po úspěšné KPCR Stabilizace vitálních funkcí oběh, ventilace, vnitřní prostředí Mírná hypotermie 32 – 34 C centrální teplota po dobu 12 – 24 hodin (zlepšení neuropsychického výsledku) Diagnostika příčiny a kauzální terapie NZO Zhodnocení neurologického stavu

71 Nezahájení a ukončení resuscitace Nezahájení - jisté známky smrti - terminální stav dále nevyléčitelného onemocnění Ukončení - KPR lege artis déle než 30 min. neúspěšná (u normotermických pac.) - totální vyčerpání zachránců - (nízké p ET CO 2, trvale nízký DBP)

72 V budoucnu ACLS Nové směrnice zřejmě 2005/2006 Vazopresin Miniinvazivní torakotomie pro přímou srdeční masáž Změna poměru frekvence stlačení a vdechů Laická Srdeční masáž i bez ventilace Důraz na významné zkrácení času do zahájení KPCR Systém „emergency“ týmů v nemocnici

Pediatric ACLS

Kazuistika ARK únor 2005 ● pac s IM, koronarografie, při vědomí,.... ● krvácení z třísla – hemorhagický šok ● Pátek. sál – Urgentní výkon – ošetření krvácení z a. femoralis dx. ● CPR 6x ● Sobota – chlazení, sedace, ● Neděle – odtlumen, kontakt...

Praktická část ● Nácvik CPR ● Defibrilace ● Ambuing ● Kardiopumpa ● OTI ● Urgentní příjem