Chronická bolest pohybového aparátu ve stáří, diferenciální diagnostika MUDr. Božena Jurašková, Ph.D Klinika gerontologická a metabolická Fakultní nemocnice Hradec králové Prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc.

Faktory ovlivňující stárnutí dědičná dispozice hygienický režim tělesný a duševní výživa

Morbidita ve stáří kardiovaskulární onemocnění nemoci pohybového aparátu respirační endokrinní a onemocnění GIT

Specifika onemocnění ve stáří polymorbidita polypragmazie zvláštnosti klinického obrazu specifika farmakoterapie-zpomalené trávení, zpomalená eliminace, interakce léčiv nedostatek informací specifika následné péče

Nejčastější příčiny bolestí pohybového aparátu ve stáří osteoartroza osteoporoza skeletu revmatoidní artritida vertebrogenní algický syndrom v důsledku degenerativních změn osteomalacie nádorová postižení - meta procesem kostí

Bolest Fyziologická reakce organismu na škodlivé stimuly nepříjemná sensorická a emoční zkušenost spojená se skutečným nebo potenciálním tkáňovým poškozením akutní bolest provázená reakcemi autonomního nervstva, chronická nikoliv- adaptace organismu

Kloubní bolest synoviální membrána- bohatá inervace s neurotransmitery-substance P, neuropeptid Y, kalcitonin, podobná inervace- kloubní pouzdro, ligamenta, šlachy, fascie a periost, nikoliv chrupavka podněty z kl. tk.-prostř. nocipeptivních nervů A alfa, beta, A delta a C do zadních rohů míšních při zánětu-C vl. bolestivé podněty i v klidu

Mediátory bolesti Histamin, kininy, metabolity kys. arachidonové-leukotrieny, prostaglandiny mechanické faktory-bolesti vlivem mimokloubních struktur-tlakem osteofytů

Revmatoidní artritida Bolest - ze zánětu nervů, destrukce kosti, chrupavky s narušením periostu-bohatá inervace bolestivé signály-přenos myelinizovanými vl. A(alfa a delta)-rychlý přenos, bolest intenzivní, ostrá vl. A delta a nemyelinizovaná vl.C-pomalejší přenos, bolest mírnější, tupá mediátory zánětu- prostaglandiny působící lok. a v CNS

Revmatoidní artritida incidence s věkem klesá, nad 65 let 5% žen, 2% mužů chronické zánětlivé onemocnění (synovitida), postihující symetricky velké i malé klouby, spojeno s celkovými projevy- ranní ztuhlostí, únavou, ztrátou tělesné hmotnosti, symetricky rozloženými otoky. trvalý zánět - proliferaci synoviálních bb.-eroze chrupavky a kosti, typické RTG změny-zúžení kl. štěrbin, periartikulární osteoporoza

Osteoartroza 6O-74 let - muži 6%, u žen v 9% nad 75 let- ll% osob primární- bez známé etiologie sekundární-trauma, kongenitální abnormity, zánětlivé post. kloubní charakterizováno ztrátou nebo erozí chrupavky způsobující bolest a ztuhlost omezení pohybu v kloubu, deformitami, nestabilitou postiženého kloubu

osteoartroza Polyartroza- mnohočetné stesky , které je nutno odlišit od stesků při osteoporoze mnohdy kombinace obou terapie pouze NSA tlumí pouze bolestivou složku- neléčí, velice častý jev při léčbě

Bolesti zad Příčiny mechanické: svalový spasmus, stlačením nebo deformací pojivových tkání akutní prolaps ploténky degenerativní osteoartritida, spondylolýza, spondylolistéza příčiny nemechanické-spondylitida, revmatoidní artritida, benigní nebo maligní nádory, infekce páteře, nefrolithiasa, cholelithiasa

vyšetřování RTG snímek izotopové vyšetření kostí CT, MRI revmatologické vyšetření-laboratorní densitometrické vyšetření

Osteoporoza skeletu Nejčastější onemocnění skeletu po artróze = druhou nejčastější příčinou on. pohybového aparátu symptomatická forma s frakturami obratlů -2o-3o%žen nad 65 let

Patogeneze Kostní tkáň= kostní bb., kostní matrix, kostní minerály buněčné elementy- osteoklasty-kostní resorpci, (uvolňování minerálů a degradaci kostní matrix, mediátory=cytokiny, -Il-l, TNF, interleukin 6 chemotaxe osteoblastů do místa resorpce (mediátory cytokiny-TGF beta , FGF, anabolický efekt parathormonu-produkce matrix kosti-hlavní souč. minerály a kolagen

patogeneze Osteoporóza=sníženým obsahem kostní hmoty na jednotku objemu kosti pod normu odpovídající věku a pohlaví poměr mineralizované a nemineralizované části je zachován

etiologie Pokles produkce estrogenů-inhibice resorpce kosti účinkem na osteoblasty a potlačení inhibice kostní resorpce zprostředkované parathormonem nedostatečný přísun vápníku v potravě kombinace nedostatku vitamínu D vápníku- kombinace osteoporozy a osteomalácie

Osteoporoza postmenopauzální Věk nemocných 5O-7O let kostní úbytek trabekulární kost rychlost úbytku urychlená, krátké trvání (dekáda) mechanismus převažuje osteoresorpce fraktury obratle, zápěstí pohlaví M:Ž 1:6

Osteoporoza involuční Věk nemocných 7o let a více kostní úbytek trabekulární i kortikální kost rychlost úbytku pomalá, stálá dlouhodobá, trvalá mechanismus snížená novotvorba kosti fraktury obratle, humerus, krček femuru pohlaví M:Ž 1:2

Sekundární osteoporoza Endokrinopatie-Cushingův syndrom, hypertyreosa, hyperparatyreosa, hypogonadismus onemocnění ledvin, jater nádorová onemocnění-myelom, hemoblastózy, metastázy solidních tumorů léčba kortikoidy, tyroxinem, antacidy obsahující hliník

Geriatrický nemocný Osteoporoza skeletu -pokročilá, časté fraktury přítomná osteomalatická složka- nízký příjem vitamínu D, nedostatečná exposice sluncem, osteomalatická složka reversibilní a reaguje dobře na vitamín D zvýšené riziko pádů

Klinický obraz Necharakteristické bolesti - léčeno často analgetiky, NSA, někdy až opiáty bez zjištění pravé etiologie asymptomatický průběh mnohdy fraktury při fraktuře-prudké bolesti, paravertebrální kontraktury, bolestivost při poklepu

Diagnoza RTG skeletu vyšetření kostní density biochemické vyšetření-Ca, P, AF, kostní isoenzym, hydroxyproilin v moči diferenciálně dg.: sekundární osteoporoza osteomalacie, mnohočetný myelom, kostní nádory

Terapie Režimová opatření- fyzická aktivita- podporuje novotvorbu kosti suplementace kalciem-l,5 g denně, Ca eff. 1 g denně ve dvou denních dávkách, Maxi Kalz

Inhibice resorpce Terapie estrogeny u žen s nižší hustotou kostní hmoty a vystupňovanou osteoresorpcí (nebezpečí tumoru endometria, karcinomu prsu) nejvhodnější kombinace estrogenu a gestagenu

Inhibice osteoresorpce Kalcitonin-inhibice aktivity osteoklastů inhibice membránových receptorů na osteoklastech ovlivňuje beta endorfin-analgetický účinek podpora osteoblastů

Inhibice osteoresorpce Bifosfonáty: inhibice činnosti osteoklastů Alendronát,risedronát Až 5O% redukce fraktur za 3 roky

Stimulátory formace Fluoridy-zpomalují kostní remodelaci, převaha novotvorby nad resoprcí preparáty: Fluocalcic, Tridin, Fluossen, v kombinaci s vápníkem-u involuční osteoporozy skeletu-nízká densita osového skeletu

Stimulátory formace Vitamín D- k lepší resorpci vápníku enterocytem Prepáráty-Infadin, vitamín D, vitamín AD Calciferol i.m. 2-3x ročně

Stimulátory formace Anabolika-inhibice osteoresorpce, stimulace novotvorby kosti Parathormon: stimuluje novotvorbu v trabekulární části růstový hormon: ovlivnění cytokinů flavonoidy-stimulace kostní mineralizaci Tamoxifen- zlepšuje mineralizaci kostí

Strategie prevence a terapie Sledování rizikových faktorů-alkohol, kouření, nedostatek estrogenů, nedostatek fyzické aktivity, nízký příjem vápníku, bílé etnikum, ženské pohlaví, pokročilý věk při přítomnosti rizikových faktorů -minerální denzita kostí postmenopauzálním ženám vysvětlit riziko a vhodnost léčby estrogeny doplnit terapii fyzikální léčbou

Postup dle typu pacienta Pac. s kortikoidy : BMD, vápník, vit. D, bifosfonát, kalcitonin pacient s kompresivní frakturou-kalcitonin pro rychlou úlevu

Osteomalacie Porucha mineralizace novotvořené kosti celková kostní hmota -normální nebo zvýšená kost je poddajná vůči tlaku, deformovaná

Etiopatogeneze Nedostatek vitaminu D, zajišťující absorpci Ca, P střevem, přímý úč. na mineralizaci kosti a) nutriční - nedostatek vitamínu D b) nedostatek UV záření c) malabsorpce při on. GIT d) porucha metabolismu vit. D na biologicky aktivní hydroxymetabolity v játrech a ledvinách

Diaferenciálně dg. osteoporoza hyperparatyreoza polymyalgia rheumatica myopatie paraneoplastické syndromy

Osteomalacie-terapie U nutriční a insoluční etiologie- Infadin v dávce 1-2 kapky denně, vitamínn AD 5 kapek denně- 3 měsíce, poté 400-800 m.j. denně l amp. Calciferolu úvodem, poté vit. D l tob. 2x-4x ročně- + Ca eff. 1 g denně u malabsorpce- vitamín D parenterálně měsíce lx za l4 dní, poté lx za 4 týdny Monitorace Ca,P, ALP