SIRS komplikující léčbu HCL D. Starostka, L. Novosadová, P. Mikula Oddělení klinické hematologie Nemocnice s poliklinikou Havířov, p.o. XXVII. Dny mladých internistů, Martin

Vstupní vyšetření Pacientka Z.S., 41 let Slabost a modřiny na kůži bez jiných symptomů Anamnéza asthmatu a atopického ekzému (polyvalentní alergie)‏ Status praesens: ojedinělé petechie a ekchymosy, jinak fyziologický nález bez lymdadenomegalie či jiné organomegalie Hemogram: Leukocyty 8.7 x10 9 /l (neutrophils 0.07, lymphocytes 0.93 numfr., atypické lymfoidní elementy), Hgb 107 g/l, Hct 0.33 numfr, MCV fl, MCH 35.5 pg, RDW 16.4%, PLT 85 x10 9 /l)‏ Koagulační parametry fyziologické

Imunofenotyp patologických lymfocytů

Kostní dřeň Cytologie kostní dřeně: hypocelularita s masivní infiltrací atypickými lymfoidními elementy (87%)‏ Imunofenotypizace: CD19+, CD20+, CD22+, CD79+, HLA-DR+, CD11c+, CD25+, CD103+, FMC7+, SmIgG+, lambda+, CD5-, CD10- Histologie: masivní difúzní infiltrace středně velkými patologickými lymfocyty, CD20+, DBA-44+ Cytogenetika a molekulární genetika: normální nález

Konečná diagnóza Vlasatobuněčná leukémie (HCL, trichocellulární leukémie)‏

Léčba Standard-dose 2-chlorodeoxyadenosin (cladribin, Leustatin) 10mg i.v. denně, den 1-5 Antiinfekční profylaxe (co-amoxicillin, fluconazol, acyclovir, cotrimoxazol)‏ Antithrombotická profylaxe (nadroparin)‏ Profylaxe TLS (hydratace, allopurinol, alkalizace)‏ G-CSF, EPO

Komplikace Protrahované a recidivující febrilní epizody doprovázené tachykardií, artralgiemi a intermitentním urtikariálním exantémem Den 2, rekurence 11 týdnů po aplikaci 2-CDA Elevace FW (až stovková), CRP (přes 100mg/l) a jaterních enzymů (mírná), PCT norm. Mikrobiologie: hemokultury, nos, rektum negativní, moč – E.coli 1x, v krku oj. Candida albicans, v pochvě polybakteriální nález (Enterococcus faecalis, Klebsiella oxytoca, Streptococcus viridans)‏ Sérologie: EBV a CMV chronické titry, VH negativní, HSV 1, 2 a VZV chronické titry, Influenza a parainfulenza KFR v nízkém titru, Adenoviry negat., RSV negat., Mykoplasmata negativní, Borrelie negativní, Chlamydie IgG, Toxoplasma negativní, Yersinie negativní, Toxocara negativní PCR-CMV, EBV negativní Parazitologické vyšetření stolice negativní Autoimunní protilátky – opakovaně negativní Flowcytometrie lymfocytů PK: těžký buněčný imunodeficit (T-lymfodeplece, deplece NK-buněk)

Komplikace EKG – sinusová tachykardie, jinak fyziologická křivka RTG plic, RTG PND, CT PND, TEE – fyziologický nález HRCT plic, CT břicha - fyziologický nález Inefektivita širokospektré ATB-léčby (cefalotin, co-amoxicillin, clarithromycin, ciprofloxacin, clindamycin, cefuroxim, fluconazol, itraconazol, acyclovir, cotrimoxazol), Isoprinosine bez efektu Rapidní pokles horečky a CRP po kortikosteroidech (hydrocortison, methylprednisolon, prednison)‏

Diagnóza II SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME

Terapie SIRS Kortikosteroidy (3 cykly i.v. methylprednisolon, pulsy mg 3-5 dní, prednison p.o. maxim. 80mg denně, 3 měs.)‏ IVIG (2 dávky, 30g)‏ Transfer factor (Immodine, 8 dávek s.c., deeskalace 5 týdnů)‏

Transfer faktor Dialyzát homogenátu humánních (Immodine) nebo porcinních (Imunor) leukocytů, membrána 10 kD, tepelná inaktivace „Informační terapie“, „přenos imunoreaktivity“ Imunorestaurace, optimalizace cytokinového prostředí v širším kontextu mikrostrukturální homeostázy Zlepšení fagocytárních funkcí, zvýšení počtu T-lymfocytů (CD4 i CD8), normalizace IRI, zvýšení počtu B-lymfocytů, zvýšení počtu NK-buněk, pozitivní ovlivnění funkce T-lymfocytů a NK- buněk

Efekt imunomodulace HydrocortisoneMethylprednisolone IVIG Methylprednisolone IVIG Methylprednisolone Prednisone Transfer factor ↓↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓↓ 38.9 °C 37.1 °C 38.3 °C 38.9 °C 36.5 °C 36.7 °C 36.9 °C Cladribine ↓↓↓↓↓↓ 38.9 °C

Imunologický profil NK-buňky (N /ul)‏ B-lymfocyty (N /ul)‏ CD8+ T-lymfocyty (N /ul)‏ CD4+ T-lymfocyty (N /ul)‏ T-lymfocyty (N /ul)‏ Po transfer faktoruPo cladribinuPřed léčbouPeriferní krev

Výsledky léčby 3.5 měsíce po podání cladribinu Asymptomatická nemocná Normální hemogram, normalizace počtu cytotoxických T-lymfocytů a NK-buněk, normální hladiny Ig Kompletní remise HCL (biopsie a flow-cytometrie kostní dřeně, 6 měsíců po léčbě)‏

Závěr Protrahovaný SIRS po standardní léčbě HCL v terénu alterované imunity u nemocné s polyvalentní alergií byl zvládnut imunomodulační léčbou se zásadním podílem účinku transfer faktoru.

Děkuji za pozornost Děkuji za pozornost !