Kardiální markery po kardiochirurgickém výkonu – pohled klinika Roman Hájek, Martin Troubil, Petr Němec Kardiochirurgická klinika FN Olomouc

Peroperační ischémie myokardu Pacienti s anamnézou/rizikem ICHS u nekardiochirurgických pacientů: 20% předoper., 25% interoper., 40% pooperačně. 75% němá ischémie (Mangano,1990) Pac. s CABG: 30D mortalita na peroper. IM 5,7%, u pac. s CABG <3D po IM 11%, >8 D po IM 2,4% (Kennedy,1989) Pac. po provedeném CABG IM při další operaci nonCABG : riziko perop.IM 1,2%, smrt 0,5-0,9% (Magovern, 1996)

Mechanismy perioperačního IM v kardiochirurgii (Kaplan,2000) Závažná předoperační myokardiální ischémie Difúzní a mnohočetné postižení koronárních tepen: - technické problémy šití anastomózy, prolongovaná délka ECC a aortální svorky, inkompletní revaskularizace Hemodynamické problémy: EF, LEVDP Chirurgie: reperfúzní postižení, lokalizované trauma, endarterektomie, disekce stěny

Výskyt perioperačního IM v kardiochirurgii Youngberg 2000 6% Higgins 2002 3-6% Mackay 2005 5% Riziko reinfarktu při anamnéze prodělaného IM 4-6% (Mackay, 2005)

Výskyt perioperačního IM v kardiochirurgii Registr kardiochirurgické kliniky Olomouc 2004: žádná ischémie 90,46% pooperační elevace enzymů 8,37% non Q-IM 1,06% Q – IM 0,53% pooperační revize pro ischémii 0,53%

Intraoperační IM v kardiochirurgii Mackay,. 2005 Výskyt : kolem 5% všech výkonů Hlavní příčiny : periferní embolizace do koronárních tepen, mechanická nebo trombotická okluze štěpu, inkompletní revaskularizace Možnosti peroperační diagnostiky: pouze TEE, perzistující nové regionální abnormality kinetiky stěny

Kritéria pooperačního IM (Society of Thoracic Surgeons -1999) Prolongovaná bolest na hrudníku neulevující v klidu a po nitrátech Enzymy: minimálně 1: CK-MB >5% celk. CK, vzestup CK na dvojnásobek normy, LDH1>LDH 2, troponin I >0,2 µg/ml Nová abnormalita kinetiky stěny myokardu Opak. EKG (minim. 2x) s nově vzniklým Q šíře>3 ms nebo Q>1/3 celkové amplitudy QRS nebo elevací ST v minimálně 2 svodech

Diagnostická úskalí perioperační ischémie myokardu Klinické známky – bolest na hrudi : - přetrvávající anestézie, analgosedace - bolesti z operační rány, drenů - obtížná komunikace (intubace, neurologické poruchy, organický psychosyndrom) EKG známky : velmi nespecifické - častý výskyt denivelací ST úseku, perikardiální změny, raménkové blokády, dočasná stimulace - vývoj nových Q- kmitů je pozdní známkou - často je první známkou komorová arytmie

Srovnání validity markerů myokardiální ischémie Fitzgerald, Am J Clin Pathol, 1996 Retrospekt., 6 M, kritérium: pozitivita CK 370 pt s příznaky IM, u 48 potvrzen 63 kardiochir. pt, 1x poop. IM potvrzen Senzitivita/specificita(%): TnT 98/73, CK-MB mass 81/97, CK 73/78, LDH 67/80, LDH-1 33/95, myoglobin 79/66 specificita : CK-MB mass, neg.predikt. hodnota: TnT CK-MB mass i TnT koreluje s délkou výkonu a svorky

Rozlišení postižení kosterního svalstva a myokardu Van Nieuwenhoven, Circulation,1995 Myoglobin a fatty acid-binding protein (FABP) 22 pt a AIM, 9 pt po výkonu na aortě, 10 CABG Norma: MGB/FABP v myokardu 4,5; v kosterním svalu 21-73 AIM: vzestup mezi 1-15h, průměr 5,3±1,2 Aort. chirurgie: vzestup 6-24h, průměr 45±22 CABG: do 24h poměr 11,3±4,7 až 32,1±13,6 Značí rychlejší uvolnění z myokardu než svalu.

Troponin T a mortalita (Lehrke, Clin Chem 2005) 204 elektivních pt, 132 CABG, 27 chlopně TnT předoper, 4 a 8h a 7 D po výkonu 28 M mortalita: 8,8%, mortalita na IM 6,9%, nefatální IM 6,8% TnT >0,46 ug/l prediktor dlouhod. mortality Nezávislé prediktory dlouhodobé kardiální mortality (odds ratio): vyšší kardiální rizikové skore (2,6), svorka>65 min (6,6), cTnT (4,9)

Troponin T a mortalita po CABG (Lyon, ANZ J Surg, 2003) 696 pt, elektivní CABG zvýšený TnT po výkonu >0,2 ng/ml předoperačně 10% pt, tito měli vyšší 30D mortalitu (7% vs 1%, OR 6,7) a 2 R mortalitu (14% vs 3%, OR 5,0) dále delší ICULOS, hospitalizace, potřeba oběhové podpory, výskyt srdečního selhání předop. TnT – nezávislý prediktor mortality

Troponiny a off-pump CABG (Peivandi, Z Kardiol, 2002) 69 pt CABG v ECC, 37 OPCABG, srovnatelný věk, LVEF, porovnání kinetiky TnI, TnT pt ECC: 1x Q-IM, 1x non Q-IM, 2x nový LBBB pt OPCABG : 1x non Q-IM medián peak TnI za 24h : 2,7 vs 1,1 µg/l medián peak TnT : ECC za 48h (0,29ug/l(, OPCABG za 12h (0,128 µg/l) kinetika TnI je stejná, TnT má časnější peak u OPCABG, množství je nižší u OPCABG

Nespecifická elevace troponinů ( L-GD, Scand Cardiovasc J, 2003) 302 pt elektivní CABG, TnT a CK-MB před, za 3 a 8h po svorce a denně první 4 dny po výkonu kritéria minim. myokard. postižení : normalizace či pokles pod předoper. 4.den, žádné EKG zn. 77 pt: peak TnT 2,08±1,42 µg/l za 3h, peak CK-MB 28,6±11,3 µg/l) za 8h po svorce U pacientů s minimálním postižením myokardu je patrný časný peak TnT a opožděný CK-MB

TnT a perioperační IM (Fransen, Chest, 2004) 181 pt, elektivní CABG v ECC, poIM u 14 poIM: TnT, CK-MB mass a MGB signif. vyšší při příjmu na JIP, za 2 a 8h, než u non poIM CK-MB mass nejčasnější, neg. pred. hodnota 96,7% při příjmu, 98,6% za 12h MGB : NPH 98,4% za 12h, TnT 98,6% za 12h Během prvních 8h je CK-MB mass lepší marker než MGB a TnT, po 20h má TnT vyšší senzitivitu

TnT a hospitalizace (Baggish, Crit Care Med, 2004) 222 elektivních kardiochir. pt cTnT á 8h po výkonu prodl. ICULOS>24h multivariační analýza : cTnT >1,58 ng/ml nezávislý prediktor prodl. ICULOS (odds ratio 5,6), pobyt prodloužen o 0,32 D na každý vzestup o 1ng/ml pro isoenzymy CK nepotvrzeno

TnT a CK po kardiochirurgickém výkonu ( Januzzi, J Am Coll Cardiol, 2003) 224 elektivních pt, CK a TnT po 8h pac. s komplikacemi měli signifikantně vyšší TnT ve všech časech TnT> 1,58 ng/ml nezávislý prediktor úmrtí (OR 31,0), šoku (OR 18,9) a kombinovaných ukazatelů smrt/IM (OR 60,1), šok/IM (OR 3,3), smrt/šok/Im ( OR 20,0) jak po operaci, tak po 24h CK-MB tuto prediktivní hodnotu nemá

TnI a CK-MB mass po kardiochirurgickém výkonu (Cauliez, Ann Biol Clin, 2004) u nekomplikovaných pt je peak TnI 24h po op. cTnI 3h po výkonu 2,5x vyšší u chlopní než u CABG peak CK-MB mass u obou skupin 3h po výkonu cTnI a CK-MB mass koreluje s délkou svorky poop. IM : po 24h CK.MB mass >32 ug/l, cTnI >7 ug/l (senzitivita 100%)

TnI a perioperační IM (Benoit, Crit Care Med 2001) 266 elektivních pt všichni zvýšení CK-MB a cTnI, více u chlopní 8 pt IM : signif. vyšší cTnI za 12 a 24h a CK-MB 1. poop. den cutoff: cTnI >19µg/l - 12h (100% sens, 73%sp), a >36µg/l za 24h n(100% sens, 93% spec) cTnI je více senzitivní a specifický marker IM než CK-MB

TnI a non Q-IM v chlopenní chirurgii (Ponce, Rev Esp Cardiol ,2001) 147 pt bez ICHS - elektivní chlopenní výkon TnI po výkonu a za 14 h non Q-IM : TnI >38,85 ng/ml 9 pt (6,1%) Q-IM, 15 (10,2%) non Q- IM Mortalita stejná TnI je možno použít jako dg. kritérium pooperačního non Q-IM

Kinetika TnI po kardiochirurgických výkonech (Mokrejš,2004) Předop. 6h poop. 1. poop D 2. poop D CABG 0,02 3,30 2,20 0,91 OPCABG 0,03 0,56 0,26 0,15 Aneur LK 0,07 4,88 13,93 8,05 MAZE 6,40 5,90 3,21 ECC>70´ 3,53 4,53 2,04 Total art. 2,41 2,14 0,79 Reoperace 1,96 4,70 2,45 MVR 0,04 9,55 6,47 3,20

Troponin T- cost/eff. po CABG Peters, Int Care Med, 2005 Retrosp, 171 pt s CABG (35 OP) Hodnocení TnTim-těsně po op, TnT max, EKG změny, výskyt IM OP: všichni TnTim <1,5, TnTmax<3,4, 0 IM ECC: 18x TnTim>1,5- 0 IM,15 xTnTmax>3,4 4x IM dle EKG, jen u 2 TnTmax>3,4 Pac. s vyšším TnT stejná délka ICU Při ceně 10,5 Eur/vyš. není rutinní vyš. C/E

Troponin a nekardiochirurgické operace (Relos, Crit Care Med, 2003) retrospektiv., 27 měs., 869 pt na chirurgické JIP, nekardiochirurgické výkony pac. s vyšším TnI (0,4- 2,0 µg/l) měli signifikantně vyšší mortalitu a prodloužený ICULOS proti pac. norm. TnI pac. s elevací TnI nad 2,0 µg/l užívající ASA a betablokátory měli nižší mortalitu a méně komplikací, něž pac. bez této medikace Mírná elevace TnI signalizuje vyšší riziko myokardiálního poškození u nekardiochir. pacientů

Troponiny v kardiochirurgii -souhrn Reprezentativnější marker než CK-MB (nikoli pro časnou dg - vede CK-MB mass) Prognostický význam, i předoperační zvýšení predikuje mortalitu a komplikace Hladiny ovlivněny typem výkonu, délkou aortální svorky, ochranou myokardu, reperfúzí Jednotlivé práce obtížně srovnatelné – různé metodiky stanovení

Změny BNP v kardiochirurgii Morimoto, Surg Today, 1998 30 konsekutivních pt-CABG v ECC Hladina BNP nezměněna za 6h po ECC proti předoperační Signifikantní zvýšení za 12, 24, 48h po ECC Návrat k výchozí hodnotě za 3 týdny Předoperační BNP koreluje s LVEF Peak BNP po 24h koreloval s hodnotami CI, SV, dávkou dopaminu a délkou svorky

BNP: CABG vs. PCI Palazzuoli, Clin Chim Acta, 2004 Pac. s AIM CABG PCI n=59 25 34 BNP před 118±81 34±15 BNP 3. den 403±185 105±56 BNP 7. den 252±93 69±36 BNP 90. den 93 36

BNP a pooperační komplikace Hutfless, J Am Coll Cardiol, 2004 98 pt (63 let) po výkonu v ECC, follow-up 19M Vyšší předoper. BNP měli pac. s IABP (387 vs 181), pac. zemřelí do 1 roku (357 vs 184), pac. s hospitalizací >10dní (307 vs 179) Cutt-off 385 pg/ml-specificita 90%, neg. predikt. hodnota 86% Předoperační zvýšení BNP je prediktorem pooperačních komplikací a 1 roční mortality

BNP a pooperační komplikace Provenchere, Crit Care Med, 2006 92 elektivních pt: 43 CABG, 49 chlopně BNP a TnI před výkonem a 1.poop. den Kardiální dysfunkce- LCO nebo nutnost užití inotropů >24h nebo LSS do 5 dní Nezávislé faktory: třída NYHA, TnI a BNP 1. D Elevace obou – 12x vyšší riziko LSS Věk, předoper. LVEF a BNP >352 pg/ml koreloval s vyšší 1 roční mortalitou

BNP po kardioplegické zástavě Avidan, Clin Chim Acta, 2001 29 pt, elektivní CABG, měření BNP před výkonem a po reperfúzi po kardioplegické zástavě Random.12 pt . allopurinol před op. k prevenci reperfúzního traumatu BNP signif. klesá po naložení Ao svorky, mírně stoupá po uvolnění svorky a dále při plnění komor při weaningu z ECC Hodnota BNP za 2h po ECC se blíží předoper. Allopurinol neměl vliv na změny BNP

BNP a homeostáza volumu v kardiochirurgii Ationu, Clin Auton Res, 1993 9 pediatr. pt, korekce srdeční vady v ECC Předoper. všichni zvýšené BNP Během ECC signif. pokles BNP, aldosteronu Po reperfúzi návrat Na, aldosteronu a PRA k předoper. BNP stoupá na 3 násobek proti předoper., signif. roste CVP (4,3 vs 10 mmHg) Po operaci jedině BNP koreluje s množstvím moči a negativní tekutinovou bilancí

BNP jako ukazatel preloadu Louart, Int Care Med, 2005 34 pt s UPV, akutní LSS TK sys<90 Fluid challenge 250/ 500ml, TD CO Změna SVI>15% - responder, BNP, CVP 25 R: čím vyšší výchozí hodnoty BNP, CVP a CI, tím nižší odpověď BNP>193 pg/ml – sens. 38%, spec.100% CVP > 7torr – sens. 54%, specif. 100%

BNP a fibrilace síní po kardiochirurgii Wazni, Am Heart J 2002 Pooperační výskyt FiS až 60% 187 pt bez anamnézy arytmie, poop. telemetrie 80 pt (42,8%) FiS, věk 68 vs 64 u non-FiS Předop. BNP 615 u FiS vs 444 nonFiS, p=0,005 Žádný rozdíl: pohlaví, typ výkonu, LVEF, LAD, ICHS, medikace betablokátory Zvýšení předoper. BNP nezávislý prediktor FiS

Nt- pro BNP a kardiogenní šok Haoula, Int Care Med, 2005 Retrospektivní, 48 pt s Kš, BNP při příjmu Stř. doba trvání šoku do odběru 16h Stř. kombin. dávka vasopresorů 0,39 µ Medián BNP 12580 (5634-23449), 8 pt > 35000 BNP nekoreluje s dávkou vasopresorů Korelace s 30D mort. – BNP>13000 82%, BNP>27000 100%

BNP v kardiochirurgii Sinhn, Thorac Cardiovasc Surg, 2005 Uvolnění BNP – marker zvýšeného wall-stress Je prediktorem pooperačních komplikací a rizika náhlých srdečních příhod Předoperační BNP napomáhá k rozhodnutí o indikaci výkonu u asymptomatické Ao stenosy Zvýšení BNP po HTx je prediktorem časné rejekce, rovněž neefektivní resynchronizační léčby Slouží k dif. dg. kardiální a nekardiální dušnosti Léčba rekombinantním BNP může ovlivnit zotavení po operaci

BNP v kardiochirurgii - souhrn zatím relativně málo užíván u symptomatického srdečního selhání jsou vysoké hodnoty jen potvrzením závažnosti stavu prognostický význam stratifikace rizika v některých specifických situacích (Ao stenosa, HTx) sledování dynamiky má význam v léčbě pooperačních komplikací otázka nákladů – BNP 10$ vs. 400-500$ TEE (Skidmore, J Card Thor Anest, 2004)

Myoglobin Reaguje časně, pro myokard nespecifický Význam i jako marker ischemicko – reperfúzního postižení kosterního svalstva Významný podíl na patogenezi pooperační renální insuficience Stanovujeme vždy při vysoké hodnotě CK Setrvale vyšší hladina je důvodem k časné intervenci – forsírovaná alkalická diuréza

Algoritmus monitorování Základní hemodynamické parametry (invazivní TK, CVP, TF, 2 svod.. EKG – II, V5 s analýzou ST segmentu, fakultativně PAP, CI) kontinuálně 12 svodové EKG při příjmu, za 1h, 2h, 6h, dále á 24h, jinak dle klinického stavu CK, CK-MB, index CK-MB, AST při přijetí, za 6, 24 a 48h, jinak dle klinického stavu při CK-MB>10% celk. CK: TnT + MGB při pozitivitě TnT a EKG: TTE-RWMA, event. TEE Pozitivita EKG + TnT + TEE = rekoronarografie

Kazuistika 76 letý pac., primomanifestace ICHS s AP CCS III, NYHA II, EF LK 60%, jinak neléčen SKG: 90% prox. RIA, 90% RIM, 90% RC, stop ACD FA : Ibustrin, vysazen 1 den před operací Elektivní CABG: RIA-IMA, RD, RMS, RIM, RIVP v ECC Od 1. poop. dne Clexane 2x 0,2ml, ANP 100mg

Průběh Bezprostředně po operaci stabilní EKG : LBBB chronický, za 2 a 4h stále jen LBBB, 6h po výkonu elevace ST V4-6 8h po výkonu náhlá fibrilace komor, promptní defibrilace, poté přechodná VVI stimulace 12h po výkonu již EKG bez elevací, ale neg T II, V4-6 24h přetrvávající neg T inferolater.

Laboratorní markery hod 6 8 16 30 40 52 64 CK 7,03 8,99 9,99 34,8 150 6 8 16 30 40 52 64 CK 7,03 8,99 9,99 34,8 150 65,4 CK-MB 0,9 0,5 2,1 13 2,4 MB ind. 5 9 4 TnT 0,78 7,01 25 18,2 16,3 AST 0,84 4,04 23,6 10,9 LD 8,88 9,49 17,6 78,7 68 MGB 611 2362 1738 1053 laktát 0,6 1,0 2,3 1 3,6 2,7 2 1,3

Další průběh 30h po výkonu – pac. má stenokardie!!! TTE – nová hypokinesa inferoapikolaterálně Re-SKG : uzávěr RIM+RC trombem 32h po výkonu zahájen reCABG 4x v ECC 36h po výkonu, ihned po reoperaci TEG : hyperkoagulace, po stabilizaci nasazen Clexane 2x0,6ml ASA 400mg/den 48h po výkonu platelet mapping- ASA 100% inhibice Průběh komplikován krvácením do pleur.dutiny s revizí Propuštěn 26. den v dobrém stavu, ASA400mg+Plavix

Závěr Dg. perioperační ischémie myokardu v kardiochirurgii je obtížná a komplexní Klinické a EKG známky jsou nespecifické a málo spolehlivé Nejcitlivější průkaz nových RWMA dle TTE/TEE Laboratorní dg. je součástí dg. komplexu Pozornost a vývoj POCT je třeba směřovat k nejčastější vyvolávající příčině - hyperkoagulaci

Role POCT v diagnostice perioperační ischémie Časná detekce reverzibilního poškození ?? Průkaz nekrózy ?? Detekce stavů, které ischémii vyvolávají ??

Hyperkoagulace v kardiochirurgii Výskyt – 37% před výkonem, 14% po výkonu (Hájek, 2005) Nepostižitelná běžnými laboratorními testy Tromboelastografie detekuje spolehlivě Platelet mapping umožní testovat odpověď na antiagregační léčbu

....děkuji za pozornost …..