Neonatální mortalita a morbidita Česká republika 2013 R. Plavka a spol. Česká neonatologická společnost

Charakteristika současného období Klesající natalita v ČR a ve vyspělých západních zemích Dále narůstá podíl rodících matek > 35 let Plynulý nárůst nezralosti Migrace obyvatelstva (z východu na západ) Z pohledu epidemiologicky –demografického a reprodukčního KVALITA POPULACE

Vývoj natality a NÚ v ČR ‰ 103 NÚ NATALITA Pokles NNPH o 344 Pod 1000gˇ+2, 1000-1499g -75, 1500-1999g -234, 2000-2499g -110

NÚ 2013 ČR 1.42promile Vývoj natality a NÚ v ČR ‰, % 103 NÚ NATALITA NNPH NÚ 2013 ČR 1.42promile NÚ 2000-2499g Pokles NNPH o 344 Pod 1000gˇ+2, 1000-1499g -75, 1500-1999g -234, 2000-2499g -110 © R.Plavka 2013

Incidence lehké nezralosti (34+0-36+6) a p. h Incidence lehké nezralosti (34+0-36+6) a p.h.2000-2499g v ČR (živě narození) 6.3% 5.1% 3.6% 3.4% © R.Plavka 2013

Mortalita novorozenců s p.h.  2000g bez VVV ČR 1993-2013 Incidence 3.7% 5,1%! 2000-2499g  2500 © R.Plavka 2014

McLaurin rt al 2009 Morse et al. 2009 Linnet KM 2006

SNÚ na VVV, ČR 1995-2013 1.24 0.39

Hlavní příčiny úmrtí u n. s p.h. > 2000g CR 2009-2012 © R.Plavka 2012

HIE u novorozenců s p.h.>2000g 31% Zemřelí: 27% 0.70‰ 0.70 ‰ Incidence: 2013=0.45 ‰ ??? Zemřelo 21% © R.Plavka 2013

Implementace řízené celotělové hypotermie v ČR, 10 PC Čechy 7: VFN, UPMD,Motol, Plzeň, HK, ČB +Most Morava+Slezsko 3: Ostrava, Brno, Olomouc N=42 N=34 N=28 N=24 N=17

Mortalita bez VVV P.H.1000-1999g Incidence 0.56% 0.72% Incidence 1.21% 1.73% 1500-1999g © R.Plavka 2012

Hlavní příčiny úmrtí novorozenců s p.h. 1000-1999g

Incidence NVNPH v ČR 1,23% 1,14% 0,82% Viabilita plodu ve 24.týdnu © R.Plavka 2014

Živě narození a propuštění NENPH ČR 1993-2013 © R.Plavka 2013

Mortalita NENPH bez VVV © R.Plavka 2013

Hlavní příčiny úmrtí NENPH. proporcionální Nárůst jiné: Je to ukončování péče pro marnost RIP??? © R.Plavka 2012

Koncentrace na 12 PC podle PH 2012-2013 © R.Plavka 2013

Mortalita NENPH na PC ČR 2005-2006 â © R.Plavka 2006

Mortalita NENPH na PC ČR 2012-2013 © R.Plavka 2014

Souhrn ČR dosahuje v 2. dekádě tohoto století velmi nízkou NU < 1.5 promile. Při klesající natalitě narůstá dále podíl NNPH zvláště v kategorii lehké nezralosti. Zvyšuje se podíl novorozenců s HIE léčených celotělovou hypotermií. Daří se udržovat vysokou koncentraci NVNPH na PC, na kterých se vyrovnávají výsledky úmrtnosti.

Kraniální morbidita, BPD a ROP u NVNPH v ČR v období 1996-2011

Neurosenzorické postižení Nezralost MV O2 stres Infekce Ischemie Malnutrice ROP IVH, PVL BPD + + 2.5 3.7 3.9 Neurosenzorické postižení Schmidt B et al. JAMA 2003

Kraniální morbidita u propuštěných n. s p.h.<750g cPVL IVH PHH © R.Plavka 2012

Kraniální morbidita u propuštěných n. s p.h.750-999g cPVL IVH PHH © R.Plavka 2007

ROP >III. st. u NVNPH % p< 0.02 500-749g 750-999g 1000-1499g © R.Plavka 2012

BPD36 (střední a těžká forma) u NVNPH 500-749g % 750-999g P< 0.05 1000-1499g P < 0.001 © R.Plavka 2011

Mortalita a morbidita NENPH bez VVV ČR 1996-2013 © R.Plavka 2014

Mortalita a morbidita n. s p.h. 1000-1499g ČR 1996-2013 © R.Plavka 2014

Czech Rep. – National Data Number of ELBW Deaths from ARF and Moderate or Severe forms of BPD in Survivors 2001-2002 BPD36 = 35% 2009-2010 BPD36= 24% 2012-2013 BPD36= 13% ARF BPD P < 0.001 Antenatal steroids +surfactant NCPAP+surfactant Oxygenation in NICUs © R.Plavka 2013

Přežití NENPH bez závažné neonatální morbidity na PC ČR (bez IVH III-IV.st., cPVL, VM, ROP3st.,BPD36) 2008-2009 CR 51% © R.Plavka 2010

Přežití NENPH bez závažné neonatální morbidity na PC ČR (bez IVH III-IV.st., cPVL, VM, ROP3st.,BPD36) 2012-2013 CR 61% © R.Plavka 2013

Souhrn - morbidita NVNPH ČR 2012-2013 V letech 2012 a 2013 klesá závažná neonatální morbidita NVNPH. Vyrovnávají se výsledky „přežití bez závažné morbidity“ na 12 PC ČR. ČR vykazuje velmi nízký kombinovaný outcome úmrtí nebo BPD36 NENPH (29%).

DEFINICE POROD vs POTRAT Sbírka zákonů č.297 / 2012 Porodem se rozumí narození živého nebo mrtvého dítěte. Narození živého dítěte se považuje úplné vypuzení nebo vynětí plodu z těla matčina, bez ohledu na délku trvání těhotenství, jestliže plod po narození dýchá nebo projevuje alespoň jednu ze známek života, srdeční činnost, pulzaci pupečníku nebo nesporný pohyb kosterního svalstva, bez ohledu na to, zda byl pupečník přerušen nebo placenta připojena. Narození mrtvého dítěte se rozumí plod bez známek života, jehož hmotnost je 500g a více, nelze-li porodní hmotnost určit, narozený po 22. dokončeném týdnu těhotenství, a nelze-li délku těhotenství určit, nejméně 25 cm dlouhý, a to od temene hlavy k patě. Spontánní potrat je ukončení těhotenství, kdy je embryo nebo plod neprojevující známky života samovolně vypuzen nebo vyjmut z dělohy a jeho hmotnost je nižší než 500g, a pokud ji nelze zjistit, je-li těhotenství kratší než 22 týdnů (< 22 + 0 ).

Hranice životaschopnosti Vyspělé západní země a Japonsko Medicínský + sociální + kulturní + etický komplex Intenzivní péče: Opodstatněná v ≥ 25. GT Individualizovaná v 23.- 24. GT (přání rodičů a klinický stav dítěte po porodu) Marná v ≤ 22. GT Pignotti MS and Donzelli G: Pediatrics 2008

Srovnání narozených a zemřelých novorozenců s p. h Srovnání narozených a zemřelých novorozenců s p.h.< 750g ve 2 pětiletých obdobích 1999-2003 2009-2013 Přijatí do péče, (evidovaní), n (%) 687 (0.15) 886 (0.16) Zemřelí, n (%) 307 (45%) 262 (30%) Zemřelo na VVV, n (%) 21(3%) 13 (1.5%) Přežilo bez závažné morbidity 138 (20%) 311(35%) Porozeno na PC, n (%) 590 (85%) 793 (90%)

PH < 750g  22.-26. GT 22.týden > 50% p.h. > 500g (Fenton) 24. týden > 90% p.h. > 500g (Fenton, Kučera) 10.-90. percentil: p.h. 750g 23.-27. GT p.h. 500g 22-24. GT

Mortalita a morbidita novorozenců porovnání dvou pětiletých období v nejnižších váhových kategoriích 2009–2013 1000– 1499 g 1999–2003 2009–2013 750– 999 g 1999–2003 2009–2013 do 750 g 1999–2003 20 40 60 80 100 (%) přeživší bez postižení morbidita mortalita

Příčiny úmrtní u p.h. <750g 1999-2003 vs 2009-2013

Mortalita a morbidita novorozenců – porovnání dvou pětiletých období v nejnižších váhových kategoriích 1999–2003 vs 2009-2013 8 20 40 60 80 100 9 1 6 3 11 10 7 4 5 2 12 p.h. < 740 g 9 3 10 8 20 40 60 80 100 1 6 11 7 4 5 2 12 p.h. 750–999 g morbidita mortalita přeživší bez postižení

Mortalita a morbidita novorozenců s p. h. do 750 g v PC ČR dle dosažených výsledků a počtu ošetřených dětí. Mortalita a morbidita 2009–2013 Počet PC Průměrný počet ošetřených/rok/1 PC < 60 % 3 18 60 – 70 % 4 11 > 70 % 5 8

Proaktivní přístup v 22.-25. týdnu těhotenství Zlepšuje stav po narození a zvyšuje přežití do 1 roku bez zvýšení morbidity Hakansson S et al.: Pediatrics 2004; 114: 58–64, Sweedish Birth Register 1985–99 Ochota pečovat o děti z šedé zóny zlepšuje výsledky přežití a dlouhodobého vývoje u zralejších skupin. Centra, která aplikují proaktivní přístup (ANS, CS a resuscitace) mají nižší mortalitu u novorozenců z 22-24 týdne. Smith at al.: Pediatrics 2012; 129: e1508–e1516, NDNR 2002–2008 Antenatalní steroidy zlepšují přežití v 22–23, 24–25 and 26–27 týdnech těhotenství. Neonatal Research Network Japan 2003–2007

Proaktivní perinatalní přístup Antenatalní steroidy Císařský řez Resuscitace, stabilizace

Comparison of Perinatal Centers in Japan, Sweden and USA Survival of 22-26 Weekers Comparison of Perinatal Centers in Japan, Sweden and USA 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 22 23 24 25 26 weeks % 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 22 23 24 25 26 weeks % Japan, NRN; 2000 Sweden, EXPRESS; 2004–2007 NICHD, NRN; 2003–2007

Comparison of Mortality and Severe Neurologic Injury between Canada and Japan in 2006–2008 Canadian Neonatal Network and Neonatal Research Network of Japan Severe Neurologic Injury in Survivors Mortality 35 60 30 50 Canada Canada 25 Japan Japan 40 20 % % 30 15 20 10 10 5 < 25 25–26 27–28 < 25 25–26 27–28 weeks weeks

Antenatal Steroids (any) NICHD, 2003–07 EXPRESS, 2003–07 NRN of Japan, 2003 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 22 23 24 25 26 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 < 500 500–750 % Full course % weeks grams Stoll BJ et al. NRN, Pediatrics 2010 The EXPRESS Group, JAMA 2009 Kusuda S et al. Pediatrics 2006

Caesaeran Delivery % % weeks grams NICHD, 2003–07 EXPRESS, 2003–07 NRN of Japan, 2003 100 10 20 30 40 50 60 70 80 90 22 23 24 25 26 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 < 500 500–750 % % weeks grams Stoll BJ et al. NRN, Pediatrics 2010 The EXPRESS Group, JAMA 2009 Kusuda S et al. Pediatrics 206

Proactive Perinatal Approach Intubation in DR Proactive Perinatal Approach NICHD, 2003–07 EXPRESS, 2003–07 NRN of Japan, 2003 100 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 < 500 g 500–750 g 10 20 30 40 50 60 70 80 90 22 23 24 25 26 % % Intubace neznamená optimální přístup, zde vyjadřuje stupeň aktivity- přijímání do péče a snahu o rychle zabezpečení nopvorozenců jejichž spontánní adaptace je velmi problematická weeks Stoll BJ et al. NRN, Pediatrics 2010 The EXPRESS Group, JAMA 2009 Kusuda S et al. Pediatrics 206

Intubation in DR and IVH gr. 3–4 Proactive Perinatal Approach Intubation and severe IVH NICHD 2003–07 Intubation and severe IVH NRN of Japan, 2003-2007 100 10 20 30 40 50 60 70 80 90 22 23 24 25 26 100 90 80 70 % % 60 50 40 30 20 10 < 500 500–750 750-999 weeks grams

Mortalita a morbidita novorozenců hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče EPICURE 1 a 2 1 20 30 4 5 6 7 8 90 100 (%) gestational age 22 weeks 23 weeks 24 weeks 25 weeks 1995 2006 wihout mild severe death

Novorozenci z „šedé zóny“ Proaktivní přístup snižuje jejich mortalitu Klesající mortalita nezvyšuje jejich morbiditu (EPICURE 1 a 2) Unikátní skupina vyžadující speciální přístup a léčbu (specializovaná centra omezeného počtu?)