Proč je snaha o pochopení společensko-ekonomického vývoje významná pro tvorbu zdravotní politiky? Petr Háva středa 25. ledna 2009 v 9,30 hod., v sále Lékařského domu v Praze 2, Sokolská 31 Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně Společnost sociálního lékařství a řízení péče o zdraví

Úvod Proces globalizace představuje rozvoj mezinárodních vztahů, mezinárodního obchodu (pohyb zboží, kapitálu, pracovníků), umožněný díky rychlému rozvoji moderních technologií (komunikace, doprava) (Steger, 2003). Devadesátá léta znamenala ve světové ekonomice počátek radikálních změn (Kunešová, Cihelková, 2006) To co nás v této souvislosti zajímá nejvíce, jsou důsledky globalizace pro fungování zdravotnických systémů na národní úrovni Jsou tyto důsledky pozitivní nebo negativní? Nedochází k ohrožení dostupnosti zdravotní péče a k rozporům s praktickým naplněním lidských práv se vztahem ke zdraví? Je evidentní, že při kritické reflexi tvorby zdravotní politiky v éře globalizace si nevystačíme s konceptuální výbavou jedné společenské vědy (ekonomie, mezinárodní ekonomie). Globalizace s sebou totiž přináší mimo dimenze samotného mezinárodního obchodu celou řadu nových problémů v podobě celé řady externalit, sociálních důsledků a otázek které jsou předmětem kritické reflexe, obav (sociologie, politologie, práva, environmentální vědy, politická filosofie, spravedlnost). (Mezřický, 2003, Beck) Jednání aktérů je zapotřebí zkoumat co nejpodrobněji, na úrovni jednotlivých aktérů, současně však v rámci existujících globálních sítí

Model sítě aktérů vlivové a decisní sféry V R T A Organizace integrující obchodní aktivity (US Chamber of Commerce, WTO, WB, IMF, Think tanks) A1 A2 A3 A4 Sociální důsledky veřejné politiky, legitimita. A5 A6 A7 A8 Int. Health Summit Politické strany volby Zdravotnický systém Občanská participace Neformální a formální sítě: A1-A4 = podnikatelské subjekty, národní a nadnárodní korporace; A5-A8 = občanské subjekty Zdravotnické forum

Trendy – problémy - otázky Diskutabilní projevy ekonomické globalizace Jednání mocensky vlivných nadnárodních korporací a jejich uskupení vede na národní úrovni ke snahám o změny právních norem v jejich prospěch a na úkor veřejného zájmu či demokracie (Beck, 2002, Moc a protiváha moci v globálním věku). Změny právního rámce směrem od veřejného k soukromému mají v případě změny vlastnictví prakticky nevratný charakter, což v oblasti péče o zdraví představuje ve vztahu k charakteru jejich právní subjektivity významné problémy. Předmětem diskuse zde není jenom otázka volby mezi „výrobou či nákupem“ (make or buy), ale dynamika vývoj rozsahu a dostupnosti zdravotnických služeb, skutečnost tvorby dvojkolejného zdravotnictví. To však pak v kontextu lidských práv se vztahem ke zdraví. Jinými slovy tedy: důraz na ekonomický růst a zisk i za cenu nerespektování lidských práv. Jde o v podstatě o otázky komercionalizace zdravotnictví v poněkud jiném kontextu, než v kterém jsme zatím tento problém diskutovali jenom na národní úrovni. Sociální důsledky (rostoucí nerovnosti, redukce aktivit sociálních států, reformy veřejných financí, snižování daní bez ohledu na sociální důsledky – tedy soubor cílů a opatření, vymezený zřetelně neoliberálním přístupem). Nízká legitimita a zjevná rizika reforem, které jsou ovlivněny ekonomickými globalizačními procesy (aktéry těchto procesů, jejich zájmy).

Vývoj zdravotnictví v Evropě Hospodářská krize Spojování fondů sociálního pojištění, kontrola státem Odchylný vývoj ve státech střední a východní Evropy, státní centralizované systémy 2. Světová válka a následný další vývoj lidských práv, ekonomický růst, umožňující rozvoj péče o zdraví Ropné šoky, ekonomická recese, tlumení růstu nákladů Nestátní sociální pojištění, korporace Změny v úhradách služeb DRG, FFS, kapitace Současné problémy Účinnost a účelnost Nerovnosti ve zdraví Health gap mazi EU15 a CEE Uplatnění nových paradigmat v péči o zdraví Obezita, kouření, alkohol, drogy, duševní zdraví Tlumení růstu nákladů Nedodržení lidských práv a sílící tlak tržně zaměřených přístupů Důraz na solidaritu, veřejné finance, větší vliv veřejné správy, uplatnění veřejnoprávních korporací a regulace podnikatelského jednání Transformace v CEE, reformy, autonomie, decentralizace, trh „modernizace“ NHS, národní zdravotní služby Aktéři s významným vlivem na vývoj zdravotnictví? Extenzivní rozvoj nabídky služeb Občané ve veřejnoprávních korporacích Farmaceutický průmysl, zdravotnické prostředky, zdravotní pojišťovny, IT, Investoři a soukromé korporace Sociální stát Rozvoj veřejného zdraví, podpory zdraví, nová paradigmata Nové strategie (WHO, OECD, Observatory, EU) Nestability ekonomických systémů, zlatý standard, hospodářská politika

Globalizace ( Co je předmětem globalizace? Globalization (globalisation) in its literal sense is the process of transformation of local or regional phenomena into global ones. It can be described as a process by which the people of the world are unified into a single society and function together. This process is a combination of economic, technological, sociocultural and political forces.[1] Globalization is often used to refer to economic globalization, that is, integration of national economies into the international economy through trade, foreign direct investment, capital flows, migration, and the spread of technology.[2] [1]tradeforeign direct investmentmigration[2][1]tradeforeign direct investmentmigration[2] When used in an economic context, it refers to the reduction and removal of barriers between national borders in order to facilitate the flow of goods, capital, services and labour...although considerable barriers remain to the flow of labour... Noam ChomskyNoam Chomsky argues that the word globalization is also used, in a doctrinal sense, to describe the neoliberal form of economic globalization.[6] economic globalization[6] Noam Chomskyeconomic globalization[6]

Globalizace Proces globalizace je mnohoznačným jevem s různými důsledky v mnoha oblastech. Oblastí, v níž globální změny působí největší sociální napětí a konflikty, je ekonomická sféra. Sociálně ekonomické nerovnosti mezi skupinami osob, které z globálních ekonomických změn profitují, a skupinami osob, které jsou těmito změnami posouvány na okraj společnosti, vytvářejí u druhé skupiny zkušenosti zneuznání a vyvolávají sociální kritiku. Zdroj: Hrubec (2008) Sociální kritika v éře globalizace. Filosofia, Praha, str. 9

Hlavní cíle a opatření neoliberalismu Privatizace veřejných subjektů Deregulace ekonomiky Liberalizace obchodu a průmyslu Masivní snižování daní Monetární politika jako hlavní nástroj kontroly inflace i za cenu event. zvýšení nezaměstnanosti Striktní kontrola činnosti odborů Snižování veřejných výdajů, zvláště v oblasti sociálního zabezpečení Omezování veřejné správy Expanze mezinárodního obchodu Odstranění kontroly globálních finančních toků Podle Steger 2003, str. 41

Sociální důsledky ekonomické globalizace REFORMY Daňová, fiskální, rozpočtová ekonomická globalizace Snížení ceny práce, sociálního pojištění Snížení daní z příjmů Zvýšení DPH, inflace, snížení produkce veřejných statků, soumrak sociálního státu? CÍL: ekonomický růst, změna podílu veřejného a soukromého sektoru na HDP, konkurenceschopnost Krátkodobé a dlouhodobé efekty, rizika Sociální důsledky Rozpory s naplněním lidských práv, nespravedlnosti, nerovnosti, omezení svobody rozvoje Daňová konkurence, daňové ráje a současně požadavky na harmonizaci daní?? ?? Odlišné přístupy: 1.USA, CEE (ČR, ….) 2.Skandinávské státy Ekonomická integrace v rámci EUHarmonizace daňových systémů

Politická kultura – jak se tvoří veřejná politika za účelem partikulárního zájmu? Případ stabilizace veřejných rozpočtů v ČR 2007 Společenský problém, rozvojová příležitost Příčiny společenských problémů Subjektivní (respektive úzké zájmy) Objektivní (veřejný zájem) smíšené Výsledky veřejné politiky Společenské důsledky Ukazatele pro objektivní hodnocení Role evaluačního výzkumu Nastolení agendy (např. během voleb) Pseudoproblém Při nastolení agendy veřejné politiky velmi záleží na tom, zdali se pracuje jenom s problémem nebo také s jeho příčinami Nastolení agendy veřejné politiky je testem fungování demokracie v dané zemi, Objektivizace společenského problému a jeho skutečných příčin může být významné podpořena nezávislým výzkumem a kritickými medii. Stejně tak ovšem výzkum může být potlačen, média ovlivněna, agenda vůči veřejnosti manipulována

Důsledky pro zdravotní politiku Komercionalizace zdravotnictví –Market driven health care –Money driven medicine Nerespektování lidských práv se vztahem ke zdraví Popření významu investic do zdraví, do rozvoje lidského kapitálu v kontextu svobody rozvoje (růst nerovností) Ideologický střet, neoliberalismus ……

Přehled teoretických poznatků, vybraní zahraniční představitelé Gray John (Cambridge) –Marné iluze Korten, D.C. Keď korporácie vládnu svetu. Paradgma, Košice 2001 Scholte, J.A. Globalization, a critical introduction. Palgrave, Macmillan, Houndmills 2005 Lechner, F.J., Boll, J. (edit) The Globalization Reader. Blackwell, Oxford 2004 Steger, M.B. Globalization. A Very Short Introduction. Oxford Univ. Press 2003 Reich, R. –Dílo národů. Příprava na kapitalismus 21. století Prostor 2002 (angl. 1995) –Supercapitalism. The Transformation of Business, Democracy and Everyday Life. Vintage Books 2007 Harvey, D. A Brief History of Neoliberalism. Oxford University Press 2005

Články v časopisech Oxford Review of Economic Policy Caucasus & Globalization, The Caucasus & Globalization, The Caucasus & Globalization, The Caucasus & Globalization, The Essays in Economic Globalization, Transnational Policies & Vulnarability (via EBSCO Host)Essays in Economic Globalization, Transnational Policies & Vulnarability (via EBSCO Host) Essays in Economic Globalization, Transnational Policies & Vulnarability (via EBSCO Host) Essays in Economic Globalization, Transnational Policies & Vulnarability (via EBSCO Host) GlobalizationGlobalization Globalization ( ) (via EBSCO Host) Globalization ( ) (via EBSCO Host) Globalization Globalization ( ) (via EBSCO Host) Globalization and Health Globalization and Health Globalization, Employment & the Workplace (via EBSCO Host) Globalization, Employment & the Workplace (via EBSCO Host) Globalization & Health (via EBSCO Host) Globalization & Health (via EBSCO Host) Globalization, Marginalization & Development (via EBSCO Host) Globalization, Marginalization & Development (via EBSCO Host) Globalization of Corporate R & D (via EBSCO Host) Globalization of Corporate R & D (via EBSCO Host) Globalization of Services (via EBSCO Host) Globalization of Services (via EBSCO Host) GlobalizationsGlobalizations Globalizations (via EBSCO Host) Globalizations Globalizations (via EBSCO Host) Globalizations (via EBSCO Host) Globalizations Globalizations (via EBSCO Host) Industrialization & Globalization (via EBSCO Host) Industrialization & Globalization (via EBSCO Host) Innovations: Technology/Governance/GlobalizationInnovations: Technology/Governance/Globalization Innovations: Technology/Governance/Globalization Innovations: Technology/Governance/Globalization Journal of Globalization for the Common Good Journal of Globalization for the Common Good Journal of Knowledge Globalization (via EBSCO Host)Journal of Knowledge Globalization (via EBSCO Host) Journal of Knowledge Globalization (via EBSCO Host) Journal of Knowledge Globalization (via EBSCO Host) Regionalism & Globalization (via EBSCO Host) Regionalism & Globalization (via EBSCO Host)

Domácí publikace v ČR Edice Filosofie, Praha (Filosofický ústav AV, Centrum globálních studií, Praha) Mezřický (edit) Globalizace. Hrubec, M.- (edit.) Sociální kritika v éře globalizace. Odstraňování sociálně- ekonomických nerovností a konfliktů. Hrubec (edit.) Globální spravedlnost a demokracie Fraser, Honneth Přerozdělování nebo uznání? Fraser Rozvíjení radikální imaginace. Globální přerozdělování, uznání a reprezentace Stiglitz, J. Jiná cesta k trhu Zelený kapitalismus Ekonomické publikace Jeníček, V. Globlaizace světového hospodářství. Beckovy ekonomické učebnice, Praha 2002 Kunešová, H., Cihelková, E. a kol. Světová ekonomika. Nové jevy a perspektivy. Beckovy ekonomické učebnice, praha 2006 Cihelková, E. a kol. Mezinárodní ekonomie II. Beckovy ekonomické učebnice, Praha 2008

Faktory ovlivňující reformy veřejných financí Transformační procesy (CEE) po roce 1990 Globalizace Liberalismus (Světová banka, MMF) Vlivy EU (převaha ekonomické integrace nad integrací politickou, konvergenční kritéria, Lisabonská strategie) Stárnutí populace a rozvoj technologií Ekonomický cyklus Mezinárodní právo, lidská práva a mechanismy jejich ochrany, distribuční spravedlnost –Spojené národy, Rada Evropy, ústavní rámce jednotlivých států, interpretace lidských práv

Globalizace, distribuční spravedlnost a role státu v oblasti sociální ochrany Globalizace představuje faktor zhoršující distribuční spravedlnost Ale zároveň globalizace oslabuje vliv vlády na distribuci důchodů Globalizace působí na snižování daňových příjmů, tím vláda ztrácí vliv na nástroj sociální ochrany

Vliv globalizace na nástroje sociální ochrany a příležitosti svobodného rozvoje Svoboda rozvoje, sociální ochrana Regulační mechanismy veřejné výdajeDaňové výdaje globalizace

Vybrané související dokumenty ČR k reformě veřejných financí Strategie hospodářského růstu. ČR 2007 Zákon č. 261/2007 Sb. ze dne 19. září o stabilizaci veřejných rozpočtů, (publikovaný ve Sbírce zákonů dne 16. října 2007) Konvergenční program České republiky 2007, Ministerstvo financí ČR – Národní Lisabonský program 2005 – 2008, – Makroekonomická predikce (4Q 2007 a další průběžně) – Reforma veřejných financí (další zdroje)

Rámec další diskuse Vyvážené vztahy mezi hospodářskou a sociální politikou Možnosti hospodářské politiky Cíle hospodářské a sociální politiky

Cíle hospodářské politiky Tradiční ekonomické cíle Základní společenské cíle (hodnoty) Maximalizace společenského blahobytu Podle Žák, 2006 Uvedené tři okruhy cílů jsou dále podrobněji vymezeny a diskutovány. POZOR: Předmětem efektivní a společensky odpovědné hospodářské politiky není jenom dosažení tradičních ekonomických cílů, ale také dvou dalších cílových skupin. V praxi hospodářské politiky by tedy nemělo jít jenom o známý magický čtyřúhelník inflace, nezaměstnanosti, bilance obchodu a HDP, ale současně také o maximalizaci společenského a individuálního blahobytu, svobody rozvoje jednotlivců v kontextu demokracie, spravedlnosti, pokroku a racionality.

Maximalizace společenského blahobytu Co si pod tímto cílem můžeme představovat? –Celková suma dílčích užitků? –Pareto efektivní vývoj? –Svoboda rozvoje a související základní potřeby, lidská práva? Kvantifikace společenského blahobytu –Velikost HDP na jednoho obyvatele? –Součet celkového bohatství společnosti, připadající na jednoho obyvatele? –Různé vývojové složené indexy (zohledňující zdraví, vzdělání, stav životního prostředí, kvalita života)? –Životní úroveň

Základní společenské cíle Svoboda –V nejširším smyslu možnost jednat, jak chci, V užším smyslu je svoboda spojena s odpovědností (orientace na hlediska, pravidla, důsledky jimiž se ve svém jednání řídíme) (Velký sociologický slovník, 1996, heslo svoboda). Spravedlnost – Spravedlnost je vztahována ke způsobu a výsledku rozdělování hodnot, nakolik způsob a výsledek rozdělování hodnot odpovídá kritériím (principům, měřítkům, spravedlnosti (Večeřa, 1997, str.17). Demokracie –Politický proces prosazování základních společenských cílů, tvorby právních norem (institucí) Pokrok, rozvoj –Změna na vyšší kvalitativní úroveň, prostředek k přiblížení se k formulovaným cílům, které jsou dosahovány pomocí známých prostředků nebo nových znalostí a předpokladů Racionalita –Princip odvozený od logiky, používaný v politice např. pro hodnocení vztahů mezi formulovanými cíli, jejich slučitelnost či vzájemné rozpory. S využitím tohoto principu hodnotíme nejlepší možnou realizaci cílů. Nezávislost (zachování identity) –Suverenita a zodpovědnost za sebe sama a za svoje činy (ekonomická svoboda, svoboda rozhodování). Takový stav bývá vztažen např. k tržnímu systému, avšak míra nezávislosti (zachování identity) např. v podmínkách globalizace, manipulativního marketingu je diskutabilní. Na základě korelace nezávislosti se svobodou zrovna tak může být chápán její obsah ve vztahu ke svobodě vývoje jednotlivce např. ve vztahu k jeho lidským právům. Reálné obsahové naplnění lidských práv však může být v kontextu tržního systému a zejména pak v případech jeho selhání obtížně dosažitelné. Podle Žák (2006), Večeřa (1997), Velký sociologický slovník (1996)

Jaké jsou tradiční cíle hospodářské politiky? Zajištění podmínek pro stabilní a progresivní vývoj ekonomiky Ekonomické cíle hospodářské politiky –HDP (HNP) HNP (veškerá finální produkce vyrobení kdekoliv ve světě za sledované období, avšak s pomocí domácích výrobních faktorů, používán např. Německem, USA) HDP (nezáleží na tom, kdo výrobní faktory vlastní, ale ke jsou umístěny) –Nezaměstnanost Kde je přirozené optimum? Vztah proměn nezaměstnanosti k inflaci. –Inflace Pozitivní a negativní efekty inflace –Platební bilance Podává obraz o vnější ekonomické rovnováze, platební bilance, peněžní i hmotné toky –Devizový kurz Volná směnitelnost

Nositelé hospodářské politiky Decizní sféra ZákonodárciVláda Centrální banka Státní úřady pro regulaci trhu Soudy Výzkum, poradenské a expertní aktivity Vlivová sféra Velké podniky, politické strany, odbory, tisk, lobby, vědecké instituce Nadnárodní organizace Jsou významné v ekonomicky integrovaných celcích Čím vyšší stupeň integrace, tím je omezována autonomní národní hospodářská politika, která musí respektovat rozhodnutí nadnárodních orgánů (např. harmonizace daňové politiky v EU)

Závěry Ve stávajících reformách veřejných financí, sociálního státu, zdravotnictví, převažují vlivy ekonomů a podnikatelské zájmy Globální éra aktuálních reforem ve státech V4 klade na první místo ekonomický růst na úkor udržitelného řešení nových výzev současných společností (asymetrie mezi ekonomickými a sociálními cíli). Mezinárodní diskurz v rámci EU a OECD reaguje na výzvy prodloužení věku a potřeb kontroly determinant chronických nemocí jinými přístupy (living longer, working longer, health promotion, morbidity compression).