Nefroprotekce u hypertonika - diabetického a nediabetického onemocnění ledvin Autor Vladimír Tesař Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN Univerzita Karlova v Praze Česká republika

Co jsme věděli Roční kardiovaskulární mortalita (%) u dialyzovaných pacientů ve srovnání s celkovou populací 100 10 1 0,1 0,01 Černá populace Bílá populace Ženy Muži : dialyzovaní pacienti : celková populace 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 > 85 Věk (roky)

Kardiovaskulární onemocnění u pacientů s chronickým renálním selháním Hypertrofie levé komory koncentrická - hypertenze excentrická - anémie, hyperhydratace, AV shunt Ischemická choroba srdeční

Přežívání od začátku léčby hemodialýzou

Příčiny terminálního selhání ledvin Diabetická nefropatie 35% Hypertenze 25% Glomerulonefritida 20% Polycystické ledviny 8% Tubulointersticiální nefritida 5% Ostatní 7%

Stadia diabetické nefropatie u diabetes mellitus 1. typu albumin protein kreatinin Počáteční + - - Manifestní +++ + - Renální selhání ++ ++ ++

Albuminurie, hypertenze, retinopatie a nefropatie u diabetes mellitus 1. typu Normo Mikro Makro Prevalence hypertenze (%) 20 40 80 (TK > 140/90 mm Hg) Prevalence proliferativní 12 28 58 retinopatie (%) Prevalence slepoty (%) 1 6 11 Riziko proteinurie (%) 0,5 29 - (během 5 let FU)

Je možné zpomalit progresi diabetické nefropatie? Metabolická kontrola diabetu Léčba hypertenze ACE inhibitory a antagonisté angiotenzinu (AIIA) Statiny Nízkoproteinová dieta Inhibitory AGEs Ostatní

Jsou ACEI a AIIA lepší než jiná antihypertenziva u CHRI? Co jsme dělali Jsou ACEI a AIIA lepší než jiná antihypertenziva u CHRI? 1. diabetická nefropatie a. progrese od normoalbuminurie k mikroalbuminurii - EUCLID (1997) - lisinopril BENEDICT (2004) - trandolapril verapamil b. progrese od mikroalbuminurie ke zřetelné proteinurii - Ravid et al. (1993, 1996) - enalapril IRMA (2001) - irbesartan DETAIL (2004) - telmisartan vs. enalapril enalapril c. progrese CHRI Lewis et al. (1993) - kaptopril RENAAL (2001) - losartan IDNT (2001) - irbesartan

Jsou ACEI a AIIA lepší než jiná antihypertenziva u CHRI? 2. nediabetické onemocnění ledvin AIPRI (1996) - benazepril REIN (1997, 1999) - ramipril COOPERATE (2003) - trandolapril, losartan

Vývoj proteinurie u normotenzních diabetiků 2. typu (Ravid et al Vývoj proteinurie u normotenzních diabetiků 2. typu (Ravid et al., Ann Intern Med 1993; 118: 577 - 581)

Vývoj koncentrace kreatininu u normotenzních diabetiků 2 Vývoj koncentrace kreatininu u normotenzních diabetiků 2. typu (Ravid et al., Ann Intern Med 1993; 118: 577 - 581)

Vývoj proteinurie u normotenzních diabetiků 2. typu (Ravid et al Vývoj proteinurie u normotenzních diabetiků 2. typu (Ravid et al., Ann Intern Med 1993; 118: 577 - 581)

Vývoj koncentrace kreatininu u normotenzních diabetiků 2 Vývoj koncentrace kreatininu u normotenzních diabetiků 2. typu (Ravid et al., Ann Intern Med 1993; 118: 577 - 581)

Incidence progrese do diabetické nefropatie (Parving et al Incidence progrese do diabetické nefropatie (Parving et al., N Engl J Med 2001; 345: 870 - 878)

Kumulativní incidence pacientů se zdvojnásobením sérového kreatininu u diabetiků 1. typu (Lewis et al., N Engl J Med 1993; 329: 1456 - 1462)

Kumulativní incidence pacientů se zdvojnásobením sérového kreatininu u diabetiků 1. typu (Lewis et al., N Engl J Med 1993; 329: 1456 - 1462)

Kumulativní proporce pacientů se zdvojnásobením základní sérové koncentrace kreatininu (Lewis et al., N Engl J Med 2001; 345: 851 - 860)

Renální přežití pacientů s nediabetickým onemocněním ledvin léčeným ramiprilem nebo placebem (The GISEN Group, Lancet 1997; 349: 1857 - 1863)

Může být kombinace ACEI a AIIA efektivnější než monoterapie ACEI nebo AIIA 1. U některých pacientů tlak krve zůstává > 130/85 mm Hg a proteinurie > 1 g/24 hrs navzdory léčbě maximální dávkou ACEI 2. Dvojí blokáda systému RAS kombinací ACEI a AIIA by mohla být efektivnější než monoterapie

Kombinace ACEI a AIIA na progresi nediabetické nefropatie – COOPERATE study (Nakao et al., Lancet, 2003, 361: 117 – 124) 30 Kombinace Losartan Trandolapril 25 % pacientů, kteří dosáhli konečného stavu 20 15 10 5 P=0.02 6 12 18 24 30 36 Měsíce po randomizaci

Co jsme se naučili ACEI, AIIA a/nebo jejich kombinace jsou nefroprotektivní ve všech stadiích diabetické nefropatie a zabraňují ztrátě renálních funkcí také u nediabetického onemocnění ledvin

Co bychom měli dělat Nedostatečná implementace doporučení týkajících se užití ACEI a AIIA (McClellan et al., Am. J. Kid. Dis., 1997, 29: 368-375) Proteinurie: Sérový kreatinin negativní 54% < 116 74% stopy 18% 116 - 134 12% + 14% 134 - 176 10% ++ 9% > 176 4% +++ 4% +++ 2%

Léčba hospitalizovaných diabetiků: Skreat < 132 Skreat > 176 Nedostatečná implementace doporučení týkajících se užití ACEI a AIIA (McClellan et al., Am. J. Kid. Dis., 1997, 29: 368-375) Léčba hospitalizovaných diabetiků: Skreat < 132 Skreat > 176 ACEI 26% 25% LPD 0% 0% NSAID 7% 13% syst TK 128 131 diast TK 69 77

Závěry Možné způsoby jak zlepšit osud pacientů s chronickými nefropatiemi 1. léčit všechny pacienty s mikroalbuminurií u diabetické nefropatie a všechny pacienty s nediabetickou chronickou nefropatií a proteinurií > 0,5 g/24 hod pomocí ACEI, i když jsou normontenzní 2. titrovat dávku k dosažení nejlepšího účinku proti proteinurii

Závěry Možné způsoby jak zlepšit osud pacientů s chronickými nefropatiemi 3. nahradit ACEI pomocí AIIA u pacientů, kteří netolerují ACEI 4. cílové hodnoty TK by měly být <130/85 u všech pacientů s chronickou nefropatií a <125/75 u pacientů s proteinurií >1 g/24 hod 5. zkusit potenciovat efekt ACEI dalšími postupy (např. nízkoproteinovou a nízkoslanou dietou)

Otázky ? Odpovědi !