SEKUNDÁRNÍ IMUNODEFICIENCE

SEKUNDÁRNÍ IMUNODEFICIENCE Protilátkové Buněčné Kombinované Fagocytární Komplementu _______________________________ V chirurgických oborech Stres Věk

Sekundární imunodeficience Medicínsky významnější problém než primární – je jich řádově více Zasahují prakticky do všech medicínských oborů V rozvojových zemích – příčina: Podvýživa AIDS

Příčiny sekundární imunodeficience v našich podmínkách: Metabolické choroby Imunosupresivní + cytostatická léčba Poruchy výživy Alkoholismus Věk Závažná poranění Virové infekce Expozice chemikáliím Chronický stres ______________________________________ Poruchy přirozených bariér

Rozdělení sekundárních imunodeficitů, podobně jako primární: Imunodeficity protilátkové Imunodeficity buněčné Imunodeficity kombinované Imunodeficity fagocytární Imunodeficity komplementové

SEKUNDÁRNÍ PROTILÁTKOVÉ IMUNODEFICITY DEICITY ZPŮSOBENÉ ZTRÁTOU Ig Postižení ledvin – únik bílkovin do moči Ig procházejí glomerulární membránou Největší ztráty IgG Zažívací trakt Dlouhodobé průjmy Chronické střevní záněty Sklerodermie Obnaženým kožním krytem, krvácení

DEFICITY ZPŮSOBENÉ PORUCHOU SYNTÉZY Ig Malignity B-ly Chronická lymfatická leukémie, lymfom Myelom – Ig monoklonálního typu, snížená specifická Ab reakce na Ag podnět Léčiva Obsahující zlato (léčba RA), antiepileptika, antimalarika, kortikoidy… _________________________________________ Porucha tvorby Ig všech tříd, někdy pouze selektivní deficit IgA

SEKUNDÁRNÍ BUNĚČNÉ IMUNODEFICITY V průběhu a po prodělaných virových infekcích Bakteriální infekce ___________________________________ HIV – později EBV – Epstein-Barrové virus Infikuje téměř každého – asymptomaticky, u dospívajících: infekční mononukleóza Selhání imunitních mechanismů – lymfoproliferace, Hodgkinova choroba, nazofaryngeální karcinom, autoimunity

EBV Akutní infekce Aktivace NK Klonální expanze EBV specifických T-ly CD8+ (cytotoxické), aktivované CD3+HLADR+…imunosuprese (málo CD4+) Branou vstupu CD21 na B-ly (silný pokles B-ly na 2%) ______________________________________ Chlapci s defektem Btk nejsou infikováni EBV

Virus splaniček Přechodná imunodeficience, infekce oportunními mikroorganismy Receptor pro vstup: CD46 (regulační komplementový receptor) Normální průběh: infikovaná malá populace ly, která s výsevem vymizí Těžší forma: infikované ly zůstávají v PK leukopenie – nižší počty CD4+,CD8+, CD19+, monocytů, NEU Na neinfikovaných buňkách Fas – indukce apoptózy Snížená tvorba IL-12

Virus chřipky Pandemie po 1.svět. válce, 20 mil. Lidí Těžší průběh – již existující imunodeficience Poškození sliznic – superinfekce Masivní indukce apoptózy lymfocytů – příčina sekundární imunodeficience

Borrelia burgdorferi „novodobá“ bakteriální infekce 70.léta 20. stol., Lyme, USA – artritida ….erythrema chronicum migrans 1982 – entomolog Willi Burgdorfer – spirochéta v klíšťatech Borrelióza – v 80% imunodeficit, únavový syndrom Akutní stádium – karditida, neurologické postižení, bolesti svalů Chronické stádium – v 10% , artritida, neurologické a kožní příznaky

Silná reakce proti B.b. – borreliový lipoprotein (Osp) Klinické příznaky – způsobeny aktivací imunitního systému, snahou o eliminaci infekce B.b. se účinně brání Obalí se hostitelovými proteiny Mění povrchové Ag Silná reakce proti B.b. – borreliový lipoprotein (Osp) aktivuje mono + makrofágy CD14…produkce zánětlivých cytokinů (IL-1, IL-6, TNF) Zvýšená exprese adhezivních mol. na endoteliích, průnik B.b. do tkání, vč.CNS Infekce má autoimunitní charakter – řada autoAb: RF, antifosfolipidové Ab… U pacientů se SLE – falešně + Ab proti boreliím

SEKUNDÁRNÍ KOMBINOVANÉ IMUNODEFICITY Obraz kombinovaného imunodeficitu – u pacientů s celkovými metabolickými chorobami: Chronická renální insuficience Jaterní dysfunkce Diabetes mellitus Malnutrice a hypovitaminózy

Chronická renální insuficience – opakované infekce stafylokoky, virózy, TBC, v ČR 4 000 lidí Dialýza – postižení všech složek imunitního systému Poruchy fagocytózy – NEU se aktivují na dialyzační membráně zvýšená exprese CD11b/CD18 (integriny) – endoltelie, v PK neutropenie uvolňování kyslíkových radikálů

Monocyty, makrofágy – aktivace jako NEU + porucha prezentace Ag Komplement – aktivace klasické i alternativní cesty na dialyzační membráně, další aktivace NEU T-ly – snížená proliferační aktivita na Ag Protilátky – nedostatečná tvorba, zvl. v případech, kdy je potřebná spolupráce T a B-ly

Jaterní dysfunkce – játra – významná součást imunitního systému: Monocyto-makrofágový systém (Kupferovy buňky) Místo syntézy proteinů akutní fáze a komplementu Příčiny poškození jater: infekční hepatitidy, autoimunitní hepatitidy, alkohol, toxické látky Projevy imunodefcitu – v okamžiku, kdy vázne proteosyntéza Snížení C3, C4 Zvýšení IgG, IgA (cirhóza)

Diabetes mellitus Buňky celého těla trpí nedostatkem nitrobuněčné energie v důsledku nedostatečného přísunu glukózy Diabetes I.typu – celkové příznaky Diabetes II.typu – projevy sekundární imunodeficience: nehojící se hnisavé rány, nekrotizující záněty kůže… Postižení zvl. buněčné složky imunitního systému

Malnutrice a hypovitaminózy Nejčastější příčina imunodeficitu v celosvětovém měřítku Afrika: malárie, chronické průjmy V našich podmínkách: Porucha trávicího traktu Alkoholici Přísná redukční nebo vegetariánská dieta, mentální anorexie

SEKUNDÁRNÍ FAGOCYTÁRNÍ PORUCHY Projevují se: Porucha počtu NEU – způsobená dřeňovým útlumem, autoAb Porucha funkce NEU – způsobená autoAb

autoAb proti NEU Způsobují jak poruchy počtu tak poruchy funkce NEU Namířeny proti různým Ag na povrchu NEU, vazba = opsonizace NEU: Destrukce buňky ADCC Fagocytóza makrofágy Aktivací komplementu Funkční projevy Stimulace NEU – oxidační vzplanutí, degranulace Inhibice – mikrobicidní aktivita Výskyt autoAb proti NEU Autoimunitní idiopatická neutropenie Systémové autoimunitní onemocnění (SLE, RA, Sjögrenův sy..) Důsledek virózy (CMV, HIV..)

Splenektomie Poúrazová, léčebná (trombocytopénie), ročně v ČR 300x Slezina – důležitá funkce v rámci monocyto-makrofágového systému Opouzdřené bakterie zde fagocytovány a usmrcovány i bez přítomnosti opsoninů

SEKUNDÁRNÍ PORUCHY KOMPLEMENTU Vyčerpání komplementu – zvýšená spotřeba při imunokomplexových chorobách, sepse Porucha syntézy C – jaterní onemocnění Hereditární angioedém – hladina C4 koreluje s průběhem onemocnění

IMUNODEFICIENCE V CHIRURGICKÝCH OBORECH Poranění nebo chirurgický zákrok vyvolá metabolickou a zánětlivou reakci Zánětlivá reakce – lokální, namířena na Reaparaci poranění Obranu proti pronikajícím mikroorganismům Lokální reakce zahajuje zároveň reakci systémovou – imunosupresivní Pokud lokální reakce přetrvává – suprese může vyústit až v SIRS Stupeň imunodeficience závisí na Věku Nutričním stavu Přidružených chorobách

IMUNITNÍ SYSTÉ A STRES Interakce mezi imunitním, nervovým a endokrinním systémem ovlivňují odolnost jedince a průběh onemocnění infekce Zánětlivá onemocnění Malignity Stres Psychický Fyzické podněty Infekční onemocnění Fyzikální podněty Nevyváženost příjmu potravy

Akutní stres – imunostimulační, zvýšená exprese adhezivních molekul Komunikace mezi systémy – prostřednictvím solubilních molekul (cytokiny, neurotransmitery, hormony) – receptory napříč systémy Akutní stres – imunostimulační, zvýšená exprese adhezivních molekul Chronický stres – imunosupresivní, poškozující účinky Úzkost, depresivní stavy – zvýšená produkce kortikoidů, porušená rovnováha Th1 x Th2, imunopatologické důsledky Atopie Autoimunita Opakované infekce

IMUNITNÍ SYSTÉM A VĚK Stárnutí – fyziologický proces – projevy i v imunitním systému Osoby nad 65 let Náchylnější i infekcím s nestandardním průběhem Větší výskyt autoAb Monoklonální gamapatie, chronické leukémie Důvody Snížená fagocytární aktivita Snížená aktivita NK Snížená aktivita thymu, zhoršené přeskupování řetězců TcR Snížená tvorba specifických protilátek