Současné možnosti léčby karcinomu prostaty V. Vít Urologická klinika FN Brno Lékařská fakulta MU Brno

Koho léčit? Jak léčit? Nemožnost odlišení KP signifikantních a nesignifikantních Individuální volba léčebné modality: - věk pacienta - celkový zdravotní stav - stádium onemocnění - komplikace a rizika jednotlivých modalit - volba a přání informovaného pacienta

Pečlivé sledování (WATCHFUL WAITING – WW) muži s lokalizovaným, dobře diferencovaným KP, LE do 10 let, nemožnost kurativní léčby Možnost zasáhnout při progresi nádoru ( cca 25% progrese bez elevace PSA), progrese nad 50%. Metaanalýza (New England Journal of Medicine) pac. s GS 5-7 - 10 let – 40% mts ve skeletu - 15 let – 70% mts ve skeletu Volba WW – množství KP z biopsie(resekce), PSA, diferenciace (možnost změn), věk v době dg ( dg do 55 let – 100% úmrtí u neléčených mužů) Výhoda WW – absence vedlejších účinků, ekonomické aspekty

Radikální prostatektomie (RAPE) Největší šance na trvalé vyléčení KP Cíl – odstranění prostaty s nádorem, SV, obnovení kontinuity močových cest, zachování kontinence a erekce 5.-6.decenium, LE 10-15 let, do T2c. Výhody – možnost vyléčení, stanovení pT Nevýhody – invazivita, rekonvalescence 6-8 týdnů Retropubická RAPE – 85% Perineální RAPE – nižší riziko krvácení, vyšší riziko pozitivních okrajů, nemožnost provedení lymfadenektomie, obtížné šetření n-c svazků, možnost inkontinence stolice, neuroapraxie nervů DKK

Komplikace RAPE Peroperační krvácení – nutnost dokonalé operační techniky Pooperační trombembolie (cca 2%) – možnost náhlého úmrtí i týdny po operaci Kontraktura anastomózy (1-12%) – nižší výskyt ve specializovaných centrech Močová inkontinence – postupná obnova kontinence (93-95% plně kontinentních do roku), možnost obnovy kontinence až do dvou let po operaci, cca 2% trvalá inkontinence.

Komplikace RAPE Erektilní dysfunkce – závislost na věku, erekci před RAPE, operační technice ( šetření n-c svazků), na rozsahu nádoru 3 decenium – 100% erekce, 4.dec. – 88%, 5. dec – 90%, 6. dec 75% - posouzení nezávislou agenturou (Johns Hopkins, Baltimore) „downstaging“, „downgrading“ – neoadj.HT - snížení četnosti pozitivních okrajů, pokles PSA, pokles objemu prostaty - bez vlivu na zlepšení přežití, bez vlivu na bioch.recidivu za 3 a 5 let po RAPE Neoadjuvantní HT před RAPE se nedoporučuje

Laparoskopická RAPE Robotická RAPE Menší invazivita Dlouhá doba učení, málo lékařů s dostatečnou praxí a zkušeností v laparoskopii – limitace využití Robotická RAPE Nejvíce zkušeností v urologii – RAPE ( USA, 2005, 16 000 výkonů) Výhody – přesnost, bezpečnost,větší flexibilita ramen, 3D zobrazení operačního pole, snadnější adaptace z otevřených operací Nejsou důkazy o výhodách laparo a robotické RAPE , není rozdíl v pooperační morbiditě a návratu k běžným aktivitám, možnost peroperačních komplikací a pozitivních okrajů, hlavní limitace - cena

RAPE a kontrola nádoru Pokles PSA na nedetekovatelné hodnoty bez HT Kontrola PSA za 8-12 týdnů po RAPE Detekce PSA – reziduální KP PSA 1x ročně – trvale Rizikové faktory progrese - PSA 2x ročně Většina recidiv do 10 let po RAPE Detekovatelný , progredující PSA po RAPE – jak dál? Lokální recidiva? Diseminace? Elevace PSA za 4 roky, GS do 7, negat. SV, LU – lokální recidiva – možnost RT Elevace PSA do roku, GS 8, pozit. SV, LU – diseminace Elevace PSA – diseminace (8 let) – exitus ( 5 let)

Radioterapie - RT Alternativa kurativního řešení Zevní radioterapie – „zlatý standard“, brachyterapie Starší pacienti, kratší LE, lokálně pokročilé onemocnění, nemožnost / neochota podstoupit operační řešení Efekt závisí na dávce ( až 80 Gy) - 3D konformní RT - IMRT (regulace intenzity ozáření jednotlivých tkání) - protonová RT

RT - komplikace Týdny - měsíce po RT Průjmy, tenesmy, enterorragie, strangurie, urgence – inkontinence, hematurie, striktury uretry, kontraktura hrdla měchýře ( pac. po TURP) Sex. funkce (erekce) – věk, rozsah nádoru, stav sex.funkcí před RT Androgenní neoadjuvance před RT - zmenšení prostaty (nádoru), zvýšení senzitivity k RT Adjuvantní HT – snížení progrese onemocnění, prodloužení přežití u pac. s rizikovými faktory progrese ( cT2b, GS nad 7, PSA nad 10 ) - EPC

RT a kontrola nádoru PSA nadir – nejnižší hodnota po RT, za 2-3 roky Relaps („bioch.selhání“) 3 po sobě narůstající hodnoty PSA po dosažení „nadir“ (ASTRO) PSA á 3-4 měsíce – 2 roky á 6 měsíců trvale Pacienti s příznivými faktory (časné stádium, dobrá diferenciace) – 91% kontrola nádoru za 5 let

Intersticiální brachyterapie Lokalizovaný KP (T1-T2a), GS 2-6, PSA<10 ng/ml Aplikace – TRUS, CT, NMR, skiaskopie Anestézie – celková, svodná ATB clona Pd, I Koncentrace vysoké dávky v prostatě, minimální ozáření okolí Ambulantní aplikace Není dlouhodobá analýza AE a QOL

Komplikace brachyterapie Mikční – urgence, striktury uretry, kontraktura hrdla měchýře, prostatitida Močová retence - akutní po implantaci – 10-20% - z 2-4 týdny – důsledek radiace Inkontinence - po TURP (5%) Sex. funkce – poruchy erekce, bolestivá ejakulace, orchialgie, hemospermie – postupný vznik GIT – průjmy, tenezmy, enterorragie (12-25%)

Brachyterapie – kontrola nádoru Dlouhodobé výsledky - vysoce vyselektované skupiny pacientů – příznivé charakteristiky KP U pacientů s podhodnoceným cT stádiem –brachyterapie bez úspěchu Možnost kombinace se zevní RT

Terapie pokročilých KP Většina KP – hormonálně dependentní (nutná přítomnost androgenů) => hlavní léčebné ovlivnění pokročilého KP – androgenní deprivace (AD) Dobrý iniciální efekt – regrese prostaty, mts ložisek, zlepšení klinického stavu Heterogenita KP – hormonálně independentní bb – progrese i při AD => selhání AD AD – pouze paliativní léčba

Androgenní deprivace Chirurgická kastrace – rychlá, efektivní, levná, ireverzibilní. Pokles TST o 95% za 3 hodiny. Možnost lok.anestézie, minimum komplikací, Medikamentózní kastrace – nemožnost, neochota k orchiektomii - blokáda spojení hypothalamu a hypofýzy - blokáda testikulární tvorby TST - blokáda vlivu TST v prostatě

Estrogeny (DES) – blokáda LHRH v hypothalamu, reverzibilní pokles TST (10-14 dnů), kardiovaskulární komplikace LHRH agonisté (leuprolid, goserelin), s.c.depo,1-3 měsíce, „flare“ efekt LHRH antagonisté – pouze inhibice, bez „flare“ efektu, nedostupné v klinické praxi Antiandrogeny (flutamid, bicalutamid) – periferně, kompetitivní inhibice TST, nezávisle na hladině TST cyproteron acetát – periferní i centrální účinek

Kombinovaná AD – blokáda i adrenálních androgenů (MAB), kastrace + antiandrogen není rozdíl v délce přežití (kastrace vs MAB) QOL horší u MAB Intermitentní AD - experimentální postup

Jednoznačná indikace AD - metastatický KP s algickou symptomatologií - lokálně pokročilý KP s obstrukcí močových cest Progrese PSA, asymptomatický pacient, bez mts – sporná indikace AD – nežádoucí účinky AD Časná AD – není prodloužení přežití

Nežádoucí účinky AD Úbytek svalové hmoty Osteoporóza Anemie Pokles libida (cca 10% erekce) Zhoršení kognitivních funkcí Gynekomastie Návaly horka Nárůst hmotnosti Změny kožního turgoru Předrážděnost Pokles agresivity

AD – kontrola nádoru 3-6 měsíců – klinický stav, DRV, PSA, kreatinin, zobrazovací metody - fakultativně Progrese PSA – kontrola „kastrační“ hladiny TST, nasazení/vysazení antiandrogenu Hormonálně independentní KP - omezené možnosti další terapie

Chemoterapie - CHT KP – malá citlivost k CHT, pac. s pokročilým nádorem, v celkově horším stavu => limitace podání dostatečných dávek (hepatotoxicita, nefrotoxicita) Nové preparáty (taxany)– prodloužení TFI, zlepšení QOL – změna pohledu na CHT Kritérium efektivity CHT – pokles PSA o 50%, ústup kostní algické symptomatologie Docetaxel EMP + docetaxel

Závěr KP závažné onemocnění se stoupající incidencí Včas detekovaný KP (lokalizovaný, asymptomatický) - možnost vyléčení s dobrou QOL Cílená diagnostika u mužů s možným benefitem Specialista Praktický/rodinný lékař Informovaná veřejnost s aktivním přístupem k péči o vlastní zdraví