Mikula Peter, OKH NsP Haviřov Splenomegalie Mikula Peter, OKH NsP Haviřov

Funkce sleziny Hematopoetický orgán 25% lymfatické masy organizmu Stimulace antigeny Důležitá role v humorální a celulární imunitě Monocyto-makrofágový systém Vychytáva opouzdřené baktérie při bakteriémii, prezentace antigenů Vychytáva stárnoucí či poškozené erytrocyty Sekvestrace trombocytů ve slezině (30%), 30-50% marginálního poolu granulocytů Za patologických stavů může být místem extramedulární hemopoezy v dospělosti

Fyziologická slezina Kolem 150g, měkké konzistence Palpačně nehmatná Může být lehce hmatná u dětí, dospívajících a dospělých s astenickým habitem Fyziologická velikost na USG do 13cm Fyziologická velikost na CT do 10cm

Fyzikální vyšetření sleziny Palpace Vleže na zádech nebo na pravém boku v relaxované poloze Palpace na konci inspíria Bolestivost (infarkt, absces) Závislost na zkušenosti lékaře, na habitě pacienta

Klinické projevy splenomegalie Závislost na etiologii a velikosti sleziny Bolest, pocit plnosti nebo dyskomfortu v levém hypochondriu Přenesená bolest v levém ramenu Včasný pocit sytosti po jídle z důvodu útlaku žaludka Levostranná pleurální bolest (absces sleziny)

Hypersplenizmus Zvýšená sekvestrace nebo fakocytóza krevních elementů ve zvětšené slezině Leukopenie, anémie, trombocytopenie v krevním obrazu (event. pancytopenie) Hypercelularita kostní dřeně Po event. splenektomii dochází k úpravě cytopenie

Etiologie splenomegalie Kongestivní Cirhosa Kardiální insuficience Portální tromboza, tromboza jaterních nebo splenických žil Maligní Lymfoproliferace (ALL, CLL, lymfomy) Myeloproliferace (PV, CIMF, CML, AML) Metastatické postižení

Etiologie splenomegalie Infekční Virové (hepatitidy, EBV, CMV) Bakteriální (salmonela, bruceloza, TBC), infekční endokarditída Parazitární (malárie, schistozomiáza, toxoplazmóza, leishmanióza) mykotické infekce

Etiologie splenomegalie Zánětlivá Sarkoidóza Sérová nemoc Systémová onemocnění pojiva (Feltyho syndrom) Hematologické nemaligní příčiny Hemolytické anémie Srpkovitá anémie Použití G-CSF

Etiologie splenomegalie Procentuální zastoupení Hepatopathie (cirhoza) 33% Hematologické malignity 27% Infekční příčiny 23% Kongestivní nebo zánětlivé 8% Primární onemocnění sleziny 4% (tromboza splen.v.) Neznáme příčiny 5%

Etiologie masivní splenomegalie Chronická myeloidní leukemie Myelofibroza Indolentní lymfomy (hairy cell leukemia) Gaucherova nemoc Kala-azar (viscerální leishmanioza) Hyperreaktivní malarický syndrom Thalasemia major AIDS s komplexem Mycobacterium avium

Etiologie splenomegalie Střádací choroby Gaucherova nemoc Niemann-Pickova nemoc Amyloidóza Langerhansova histiocytóza Hemofagocytární lymfohistiocytóza

Jiná patologie sleziny Splenický absces Asi 5% nemocných s infekční endokarditídou Teploty s výraznou bolestivostí v oblasti sleziny, splenomegalie může být přítomna Diagnostiscka USG, CT Terapie kombinovaná ATB, splenektomie

Jiná patologie sleziny Splenický infarkt Septický embolus, trombembolus Náhle vzniklá bolest v oblasti sleziny, bez teploty Příčiny Hyperkoagulační stav (trombofilie, malignity) Kardiální trombembolizmus (FS, foramen ovale, IE) Myeloproliferativné nemoci Hemoglobinopathie (srpkovitá anémie) Masivní splenomegalie Méně často při infekční mononukleoze

Jiná patologie sleziny Kalcifikace sleziny Často klinicky nevýznamný nález Může být přítomna splenomegalie Příčiny Flebolity Aneuryzma splenické artérie Srpkovitá anémie Hemangiom Histoplasmoza, bruceloza, echinokokóza, TBC

Jiná patologie sleziny Cysty a pseudocysty sleziny Asymptomatický nález, nebo symptomy jako při splenomegálii, kt. může být přítomna Příčiny Posttraumatické Kongenitální Hemangiom, lymfangiom Polycystoza ledvin s cystami sleziny Cystické metastázy do sleziny Zvětšující se cysty nebo symptomatické cysty – biopsie, aspirace, drenáž, splenektomie

Vyšetření pacienta se splenomegalii Anamnéza Ethylizmus, žloutenka (cirhoza) Únava, teploty, bolest v krku (mononukleoza) Pruritus kůže po koupání, pletora (polycytemia vera) Cestovní anamnéza (malarie...)

Laboratorní vyšetření KO+diff+RTC (zhodnocení nátěru hematologem) Retikulóza s anémii – hemolýza, poikilocyty (CIMF) Lymfocytóza (lymfoproliferace, mononukleoza) (Erytro-) Leukemoidní reakce (myeloproliferace, zánět) Blasty (hemoblastóza) Biochemické parametry FW, CRP, ELFO séra – markry zánětu Jaterní testy, Bi – hepatopathie Markery hemolýzy Serologie EBV, CMV, HIV, hepatitídy

Zobrazovací vyšetření RTG plic a srdce, echokardiografie (kongestivní hepatopathie a splenomegalie) USG břicha, doppler vena portae CT břicha PET vyšetření Scintigrafie sleziny (akcesorní sleziny)

Invazivní diagnostiké metody Aspirační biopsie ze sleziny Splenektomie Indikace Diagnostické rozpaky, podezření na malignitu Progredující splenomegalie nejasné etiologie Symptomatická splenektomie Ruptura sleziny Splenický absces Hypersplenizmus se závažnou cytopenii Vyšetření kostní dřeně (cytologie, histologie, FCM, genetické vyšetření)

Prevence infektů u asplenických pacientů Alloimunizace 14 dnů před splenektomii (event. 14 dnů po zákroku) Pneumokoková vakcina Hemofilus B vakcina Meningokokova vakcina (Chřipková vakcina) Antibiotická profylaxe Denně (penicilin) Při teplotě (amoksiklav, cefuroxim)

Kazuistika č. 1 Muž 58 let Vyšetřován pro váhový úbytek, chudokrevnost, hepatosplenomegálii, dyspnoe V anamnéze stp. flebotromboze DK, stp. spondylodiscitídě Fyzikální vyšetření – anémie, bez ikteru, známky bilat. kardiální insuf., v břichu hmatná rozsáhlá rezistence vyplňující celou břišní dutinu, nebolestivá

Kazuistika č. 1 Laboratoř: Leu 4.6, Hgb 91g/l, MCV 86.8, MCH 28.0, Tro 219, diff. seg 54%, ty 16%, ly 15%, Ba 6%, Mo 5%, MMC 2%, MY 4%, PMC 1%, ERBL 3/100, BL 2%, absol. Neu 3.22, Ly 0.69, Mo 0.18, Ba 0.25, RTC v normě INR 1.23, fibrinogen v normě, d-dimery v normě k. močová 520, Bi 25, ALP 2.5, LDH 25.0, ionty, urea, kreatinin, jaterní testy, AMS v normě, ELFO séra bez paraproteinu

Kazuistika č. 1 Zobrazovací vyšetření RTG plic a srdce – drobné pleurální výpotky, rozšířené srdce, městnání v MO USG břicha - játra homogenní prostornější, intrahepat. Bi cesty a porta nerozšířeny, pankreas bez hrubé patologie, ledviny v normě, dominuje masivní splenomegalie nad 30cm délky, homogenní struktury, kontury ostré, bez volné tekutiny v dutině břišní

Kazuistika č. 1 Cytologické vyšetření kostní dřeně hypocelulární dřeň, dysplastické změny granulopoezy, lehká bazofilie, poikilocytóza erytrocytů, erytroleukemoidní obraz v periferii Histologické vyšetření kostní dřeně hypocelulární fibrozní kostní dřeň, hojná přítomnost atypických megakaryocytů, granulopoeza vyzrává, ojediněle i hnízda erytropoezy, retikulární vlákna výrazně zmnožena, hemosiderin chybí Re: myeloproliferativní onemocnění typu CIMF ve fibrotické fázi Molekulárně genetické vyšetření bcr/abl negativní, JAK-2 pozit. heterozygotní forma mutace

Kazuistika č. 1 Idiopatická myelofibroza s masivní splenomegalii, anémii, erytroleukemoidní reakci Indikovaná terapie hydroxyureou s cílem redukce splenomegalie, hemosubstituce při symptomatické anémii

Kazuistika č.2 Žena 53 let Vyšetřována pro pocit plnosti po jídle, nechutenství, bolesti břicha, průjmovitou stolici Anamnestické data bez pozoruhodností Fyzikální vyšetření – dominující splenomegalie +5cm, nebolestivá, bez hepatomegalie, perif. LU nehmatné, bez jiné patologie

Kazuistika č.2 lehká anémie 115 g/l, normocytární, normochromní, lehká retikulocytóza 0.045, Leu, Tro v normě, diff. v normě lehce elevace LDH 9.5, ionty, urea, kreat., glykemie, jaterní testy, Bi, CRP, celková bilk., albumin v normě ELFO séra bez paraproteinu, zvýšeny IgG Ferritin v normě, koagulace v normě, jen lehká hyperfibrinogenémie Známky lehké extravaskulární hemolýzy – snížen haptoglobin, lehká retikulocytóza, pozitivita PAT 1:64, tepelné nespecifické antierytrocytární protilátky, volnýá Hgb v sére v normě, Bi 30 Pozitivita ANA 1:640, jinak negativní autoimunitní protilátky Kultivace stolice v normě , clostr. Toxin negat.

Kazuistika č.2 RTG plic v normě CT břicha PET/CT splenomegalie 16cm, od hilu směrem dorzokaudálním na slezinu těsně naléhá málo se sýtící pruh šíře 17mm a délky 5cm, nepočetné LU paraaortální do 7mm, žaludek stlačen a dislokován slezinou, střevo bpn PET/CT protáhlé ložisko se zvýšenou metabol. aktivitou v mediálním okraji zvětšené sleziny, těsně při ocasu pankreatu, velikosti 8x2cm susp. viabilní nádorová tkáň, mírně zvěčšeny LU v axile, inguinách, paraaortálně (nejeví PET pozit., v levé axile má zvěčšená LU lehce zvýšenou PET aktivitu, kt. nespadá do pásma malignity)

Kazuistika č.2 Flow-cytometrické vyšetření periferní krve bez známek lymfoproliferace, lymfopenie Cytologické vyšetření kostní dřeně – hyperplastická hemopoeza odrážející hypersplenizmus Histologie kostní dřeně – re: chronická myeloproliferace blíže neurčena, jemně zmnoženy retikulární vlákna Genetické vyšetření JAK-2 negat., BCR/ABL negat.

Kazuistika č.2 Laparotomie s extirpaci parasplenického ložiska Histologie sklerotizující panikulitída tukové tkáně s výraznou produkcí hyalinizovaného kolagenního vaziva, amyloid negat., bez monoklon. Lymfocytů, nález možno zařadit mezi nálezy označované jako idiopatická fibroskleroza. U těchto nálezů se popisuje výrazná exprese IgG4, mezi tyto nálezy spadají nasledující diagnozy - lymfoplazmocytická sklerotizující pankreatitída, sklerotiz. cholangoitída, retroperit. fibroza

Kazuistika č.2 Vyšetřena hladina IgG4 – významně zvýšená Stanovena diagnóza autoimunitní pankreatitídy Terapie glukokortikoidy

Děkuji za pozornost.