Místo COX II inhibitorů v terapii bolesti Dr Stephan PAVY Rhumatologue Centre Hospitalier Universitaire de Bicêtre Le Kremlin Bicêtre France

NSAID/Coxiby a bolesti kloubní Co víme: Non-opioidní analgetika- např.: paracetamol- nejsou vždy dostatečně účinná k úlevě od chronické kloubní bolesti Paracetamol in osteoarthritis of the knee (RCT), Miceli-Richard C. et al, ARD 2004

NSAID/Coxiby a bolesti kloubní Co víme: Non-opioidní analgetika- např.: paracetamol- nejsou vždy dostatečně účinná k úlevě od chronické kloubní bolesti. NSAID prokázaly svou účinnost v revmatologických onemocněních. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of randomised placebo controlled trials. Bjordal JM et al, BMJ 2004

NSAID/Coxiby a bolesti kloubní Co víme : Non-opioidní analgetika- např.: paracetamol- nejsou vždy dostatečně účinná k úlevě od chronické kloubní bolesti. NSAID prokázaly svou účinnost v revmatologických onemocněních. Jejich účinnost ale kolísá v závislosti na patologii. F. Berenbaum Aliment pharmacol Ther 2005

Proč nemůžeme považovat NSAID/Coxiby za obyčejná analgetika ? Klasická NSAID vedou k hemorhagii u disponovaných pacientů. Antikoagulač.ter nebo kortik > 10 mg Pacient bez rizikového faktoru Pacient s vysokým rizikem Pacient se středním rizikem Věk > 60-65 let OA komplikované VCH Věk > 75 let Více rizikových faktorů OA nekomplikované VCH Komorbidita ( ICHS, DM) Vysoká dávka NSAID PR,nikotinismus, malnutrice ASA v malé dávce

Proč nemůžeme považovat NSAID/Coxiby za obyčejná analgetika? Klasická NSAID vedou k hemorhagii u disponovaných pacientů. Coxiby vedou k méně komplikacím GIT než klasická NSAID. Crude incidence of definite or probable upper GI ulcer complications (%) p<0.0001 n = 18,325 52-week data 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Overall Population NSAIDs Lumiracoxib Cumulative incidence (%) Months 6 12 2 10 5 3 4 8 Naproxen 500 mg bid (n=4029) Rofecoxib 50 mg od (n=4047) p<0.01 TARGET VIGOR

Proč nemůžeme považovat NSAID/Coxiby za obyčejná analgetika? Klasická NSAID vedou k hemorhagii u disponovaných pacientů. Coxiby vedou k méně komplikacím GIT než klasická NSAID.

Proč nemůžeme považovat NSAID/Coxiby za obyčejná analgetika? Klasická NSAID vedou k hemorhagii u disponovaných pacientů. Coxiby vedou k méně komplikacím GIT než klasická NSAID.

Proč nemůžeme považovat NSAID/Coxiby za obyčejná analgetika? Klasická NSAID vedou k hemorhagii u disponovaných pacientů. Coxiby vedou k méně komplikacím GIT než klasická NSAID. Ale tato výhoda se vyruší v případě podání Acetylosalycilové kys. Etude CLASS Etude TARGET

Proč nemůžeme považovat NSAID/Coxiby za obyčejná analgetika? Klasická NSAID vedou k hemorhagii u disponovaných pacientů. Coxiby vedou k méně komplikacím GIT než klasická NSAID. Je třeba umět použít preventivní postupy v případě nutnosti preskripce NSAID n=332,492 p. Celecoxib+IPP/celecoxib NSAID+IPP/celecoxib NSAID/celecoxib 0,5 1 1,5 2 2,5 Méně hospitalisací Více hospitalisací Rahme, Gastroenterology 2005 (abstract A139)

Proč nemůžeme považovat NSAID/Coxiby za obyčejná analgetika? Klasická NSAID vedou k hemorhagii u disponovaných pacientů. Coxiby vedou k méně komplikacím GIT než klasická NSAID. Coxiby jsou spojeny se zvýšením kardiovaskulárního rizika 0.5 2.5 1.0 1.5 2.0 Cumulative incidence (%) p<0.05 6 Cumulative incidence rate (%) 12 18 24 Rofecoxib 3 30 36 4 2 Placebo p=0.008 1 5 Estimated probability of composite endpoint Months 0.05 0.03 p = 0.01 Celecoxib 400 mg Celecoxib 200 mg 0.04 0.02 0.01 VIGOR APPROVe APC 3.0 16 28 Days after surgery Parecoxib + valdecoxib (n=544) 40 Placebo + valdecoxib (n=544) 8 20 32 Placebo (n=548) p=0.03 p=0.31 IV Oral Study drug stopped CABG

Proč nemůžeme považovat NSAID/Coxiby za obyčejná analgetika? Klasická NSAID vedou k hemorhagii u disponovaných pacientů. Coxiby vedou k méně komplikacím GIT než klasická NSAID. Coxiby jsou spojeny se zvýšením kardiovaskulárního rizika Zvýšení TK při terapii Coxiby (celecoxib / rofecoxib) Aw, T.-J. et al. Arch Intern Med 2005

Jaké je místo Coxibů v terapii revmatologické bolesti ? V praxi: Po selhání analgetik parecatamolového typu, pokud je třeba NSAID Při zhodnocení poměru přínos/riziko Zhodnocení rizika GIT Zhodnocení rizika KV Při využití preventivních doprovodných opatření (IPP) , v případě zvýšeného rizika GIT(aspirin, věk >75 let, kortikoterapie…) Je výhodnější postupné dávkování a/nebo co nejmenší dávky .

Jaké je místo Coxibů v terapii revmatologické bolesti? Příklad: Doporučení EULAR pro gonartrózu Final set of 10 recommendations based on both evidence and expert opinion 1. The optimal management of knee OA requires a combination of non-pharmacological and pharmacological treatment modalities 2. The treatment of knee OA should be tailored according to: a. Knee risk factors (obesity, adverse mechanical factors, physical activity) b. General risk factors (age, comorbidity, polypharmacy) c. Level of pain intensity and disability d. Sign of inflammation—for example, effusion e. Location and degree of structure damage 3. Non-pharmacological treatment of knee OA should include regular education, exercise, appliances (sticks, insoles, knee bracing), and weight reduction 4. Paracetamol is the oral analgesic to try first and, if successful, the preferred long term oral analgesic 5. Topical applications (NSAIDs, capsaicin) have clinical efficacy and are safe 6. NSAIDs should be considered in patients unresponsive to paracetamol. In patients with an increased gastrointestinal risk, non-selective NSAIDs and effective gastroprotective agents, or selective COX-2 inhibitors should be used 7. Opioid analgesics, with or without paracetamol, are useful alternatives in patients in whom NSAIDs, including COX-2 selective inhibitors, are contraindicated, ineffective, and/or poorly tolerated 8. SYSADOA (glucosamine sulphate, chondroitin sulphate, ASU, diacerein, hyaluronic acid) have symptomatic effects and may modify structure 9. Intra-articular injection of long acting corticosteroid is indicated for flare of knee pain, especially if accompanied by effusion 10.Joint replacement has to be considered in patients with radiographic evidence of knee OA who have refractory pain and disability Jordan KM, Arden N, Doherty M, et al. EULAR recommendations 2003 Ann Rheum Dis 2003;62:1145–55.

Otázky ? ~ Odpovědi !

Léčebné postupy k vyvážení GIT a KV rizik a přínosů : návrhy a doporučení GI riziko ASA   Nízké riziko Střední riziko Vysoké riziko (OA VCH) NSAID , bez ASA NSAID klasické NSAID + IPP nebo Coxibs (bez OA ICHS KV rizika nebo ASA) Coxib + IPP NSAID + ASA * nedostatek dat zvážit malé dávky coxibů NSAID + IPP (nejméně toxická) Vyhnout se NSAID pokračovat ASA + IPP ASA pouze ASA v malé dávce ASA v minimální dávce + IPP ASA v minimální dávce + IPP F Berenbaum Aliment Pharmacol Therapy 2005