Možnosti doporučené indikace ECCPR z pohledu kardiologa Hromádka M., Rokyta R. Kardiologické oddělení, Komplexní kardiovaskulární centrum FN Plzeň Lékařská fakulta Plzeň, Univerzita Karlova Praha

Vstupní bed-side ECHO

Limity dnešních standardních Mechanická podpora oběhu léčebných postupů Refrakterní kardiogenní šok inotropika + vasopresory + IABP Mechanická podpora oběhu Refrakterní arytmická bouře Refrakterní srdeční zástava

Současná evidence pro oběhovou podporu u srdečního selhání a u srdeční zástavy Nejsou velké randomizované studie Retrospektivní a menší prospektivní práce Proveditelnost Naznačují lepší přežívání

Mini-invazivní mechanické podpory oběhu Požadavky na podporu Aktivní, generující vlastní průtok Rychlá zprovoznitelnost Perkutánní zavedení Dostatečná účinnost -------------------------------------------------------------------------- Dostupné systémy Impella 2.5 PulseCath iVAC 3L (2L) TandemHeart ECMO

Ne vždy je nutné prozkoumat slepé uličky… Dr. Alois Philipp UKR Regensburg

ECMO - vybavení CARDIOHELP™ MaQUET Základní části Kanyly /preparační/punkční technologie/ 2. Difuzní membránový oxygenátor 3. Centrifugální čerpadlo 4. Hadicový systém

Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO či ECLS) Inflow kanyla 20-23F Outflow kanyla 15-17F Průtok až 7 L/min Náhrada srdce i plic Veno-arteriální (VA) Ao VF AF

Žilní kanyla 20-23 F

Arteriální kanyla 15-19 F

VA ECMO Indikace: Indikace: Refrakterní kardiogenní šok Refrakterní srdeční zástava Refrakterní arytmická bouře Podpora rizikové intervence Postkardiotomický syndrom Cíl: překlenutí kritického období k: Uzdravení Dalšímu rozhodnutí Intervenci (KCH, PCI, ablace KT) Implantaci krátkodobé podpory (LVAD) Implantaci dlouhodobé podpory (LVAD) Transplantaci srdce Nevratné poškození mozku Nekontrolovatelné krvácení Malignita Kontraindikace:

Resuscitovaná srdeční zástava 38 /100000 /rok Přežití do propuštění cca 10 % VF 20% 1-5 /1000 hospitalizací Přežití do propuštění cca 15-20% VF/VT 25% Mimo nemocnici Úspěšnost KPR (ROSC >20 min) ~ 40% V nemocnici Úspěšnost KPR (ROSC >20 min) ~ 50%

ECMO - srdeční zástava (ECPR) Refrakterní zástava zástava 17 Refrakterní srdeční zástava, resuscitace alespoň 45 min technický neúspěch ECMO 3 14 úmrtí do 24 hod. Přežilo . 7 7 úmrtí na ECMO úmrtí po odpojení přežívá bez deficitu 3 1 3 Megarbane et al. 2007

soubor 85 nemocných úspěšný weanining 47 % nemocných 29 nemocných dimitováno (34%)

ECMO – refrakterní srdeční zástava prediktory prognózy Věk (> 70 let) No-flow (> 5 min) Délka KPR (> 30 min) pH (< 6.9) Laktát (> 16.3 mmol/L) Negativní fibrilace komor nemocniční zástava Pozitivní Assad Haneyaa,∗, Alois Philipp, Claudius Dieza, Resuscitation 83 (2012) 1331– 1337

Doba KPR versus přežití soubor úmrtí přežití < 15 min 10 (11,8%) 3 7 15 – 30 min 25 (29,4%) 13 12 31 – 45 min 11 (12,9%) 9 2 46 – 60 min 8 61 – 90 min 13 (15,3%) 4 > 90 min 15 (17,6%) 14 1 Assad Haneyaa,∗, Alois Philipp, Claudius Dieza, Resuscitation 83 (2012) 1331– 1337

Neuromonitoring

NIRS - near infrared spectroscopy Regionální tkáňová saturace – koreluje s perfuzí a oxygenací Monitorace mozkové perfuze v šoku, při zástavě, při hypotermii, bez nutnosti pulsatilního flow Bradykardie s nutností krátké KPR

Inclusion: CA on arrival (absence of spontaneous respiration, palpable pulse and responsiveness to stimuli) Exclusion: presence of palpable pulse on hospital arrival, age ˂ 18, DNR, trauma, terminal illness Ito N, Resuscitation 2012

je potenciální indikátor špatné neurologické prognózy NIRS in OHCA on arrival Ito N, Resuscitation 2012 jen 36 % mírná hypotermie !!! Post hoc analýza 35% !!! rSO2 ≤ 25 % při přijetí je potenciální indikátor špatné neurologické prognózy

Cerebrální a periferní oxymetrie ECMO – selhání oběhu Cerebrální a periferní oxymetrie Kontinuální neinvazivní sledování tkáňové saturace kyslíkem Okamžité varování při poklesu saturace Jednoduchá, uživatelsky nenáročná obsluha Ukazatel prognózy Zlepšení výsledků léčby Hloubkový fotodetektor LED emitor Mozková kůra Povrchový Sensor

Cerebrální a periferní oxymetrie ECMO – selhání oběhu Cerebrální a periferní oxymetrie Pravá hemosféra mozku Levá hemisféra mozku Pravá dolní končetina Levá dolní končetina

Cerebrální a periferní oxymetrie ECMO – selhání oběhu Cerebrální a periferní oxymetrie : Absolute values below 50 or decreases in rSO2 of 20% from awake baseline are cause for concern and initiation of interventions. Clinical studies have shown absolute values below 40 and declines >25% from awake baseline are associated with neurological dysfunction and must be corrected.

ECMO – selhání oběhu Komplikace Krvácení Trombóza okruhu Ischemie Hypoxie mozku a Harlekýnský syndrom Distenze špatně vyprazdňované levé komory (LK)

Ischemie DK – monitorace rSO2 ECMO – selhání oběhu Ischemie DK – monitorace rSO2 Ischemie končetiny (10-20%)

Hypoxie mozku - Harlekýnský syndrom ECMO – selhání oběhu Hypoxie mozku - Harlekýnský syndrom Pravá hemisféra mozku Pravá hemosféra mozku Levá hemisféra mozku Levá hemisféra mozku Pravá dolní končetina Levá dolní končetina

ECMO 30-denní výsledky ECMO celkem N = 95 Kardiogenní šok Přežití Úmrtí N = 95 Kardiogenní šok Srdeční zástava, ECPR N = 50 N = 15

Refrakterní srdeční zástava - VA ECMO Indikace: Srdeční zástava v nemocnici Monitorovaná srdeční zástava Srdeční zástava u otravy Prokazatelně kvalitní KPR zahájená bez prodlevy Indikace:

Závěr Rychlý vývoj systémů oběhové podpory v poslední době umožňuje přežívat stavy, které byly doposud se životem neslučitelné S použitím srdečních podpor a VA ECMO rychle progredující kardiogenní šok, srdeční zástava refrakterní ke standardním resuscitačním technikám … nejsou dnes zcela neřešitelným stavem !

Děkuji za pozornost