Diabetes mellitus v těhotenství - novinky Radomíra Kožnarová Klinika diabetologie Centrum diabetologie, IKEM

NOVINKY Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova testu Užití metforminu v graviditě? Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu

Diabetes 1.typu a těhotenství V populaci těhotných tvoří cca 1,5% V ČR ročně porodí cca 100 žen s DM 1 normální fertilita perinatální mortalita srovnatelná se zdravou populací perinatální morbidita 3x vyšší, než ostatní populace riziko pro matku, riziko pro plod

NOVINKY Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova testu Užití metforminu v graviditě? Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu

Diabetologická péče v graviditě inzulinoterapie Režim: více dávek inzulinu nebo inzulinová pumpa Inzulíny: dlouhodobá inzulinová analoga nejsou doporučená Nejmenší mitogenní aktivitu ve studiích vykazuje novorapid, největší glargine I.trimestr sklon k hypoglykémiím Spotřeba inzulínu stoupá až o 100%, 14 dnů před porodem se nárůst zastavuje Inzulin neprostupuje placentární membránou, protilátky proti inzulínu ano a mohou ovlivnit vývoj plodu Analoga lépe kontrolují PPG a tak zkepšují stabilitutu diabetu ve 2-3 trimetsru- prevence fetopatie

PŘEHLED ANALOG INZULÍNU Krátkodobě působící analoga LYSPRO: Lys (B28), Pro (B 29) HUMALOG INSULIN ASPART: Asp (B28) NOVORAPID GLULISINE: Glu (B 29), Lys (B3) APIDRA Analoga s prodlouženou dobou účinku HOE 901: Arg (B31, 32), Gly (A21) LANTUS NN- 304: Lys (B29 Actradecanosyl des B 30) LEVEMIR Premixovaná inzulinová analoga Novomix Humalog Mix 25, Humalog Mix 50  

NOVINKY Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova testu Užití metforminu v graviditě? Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu

Komponenty inzulinové pumpy Paradigm VEO REAL-Time Senzor (minilink 2007) aplikován subkutánně a měří hladinu glukózy Transmiter (vysílač) připojen na senzor a bezdrátově vysílá informace o hladině glukózy k pumpě, která slouží pouze jako obrazovka Pumpa dávkovač inzulinu a analytická jednotka s obrazovku v jednom 8

Low Glucose Suspend v praxi Insulin Infusion Halted Insulin Infusion Resumed Low Glucose Suspend Limit 9

NOVINKY Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM – opuštění ˇoSulivanova testu Užití metforminu v graviditě? Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu

Péče o gravidní diabetičky 1. typu Prekoncepce Období gravidity(monitoring, inzulinoterapie, kontroly, laboratorní vyšetření) – nově rozmach využití technologií Gynekologicko porodnická sledování Porod Šestinedělí Kontraindikace těhotenství

Fetopatie a úroveň kompenzace diabetu

Cíle kompenzace diabetu (Kitzmiller J: Managing Preexisting Diabetes for Pregnancy, Diabetes Care, May 2008, vol 31, no 5) Doporučení podle ADA 2008 Glykémie: FPG 3,3-5,5 mol/l, PPG 5,5-7,1mmol/l Průměrná denní gly 6,1 mmol/L HbA1C do 6,0% (dle DCCT) Negativní ketolátky? pozit. keto - nižší IQ, nebyl vztah k gly a HbA1c pro GDM není třeba se bát ketonurie ale hyperglykémie DM1 nutno rozlišit ß-OH butyrát od nastupující DKA x acetoacetát, který se vyskytuje při hladovění Minimální kolísání hladin glykémie

Technologie pro zdravý plod Glukometry Real time monitoring – CGMS = kontinuální monitorace glykémií Močové proužky Inzulínová pumpa – možnost zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii Wizzard bolus - kalkulátor příjmu sacharidů, dávek inzulínu Tonometry

Indikace CGMS v graviditě Prevence hypoglykémie Kompenzace diabetu Těsná kontrola diabetu během akutně vzniklých komplikací Infuze kortikoidů jako prevence RDS Kontrola glykémie před porodem a po porodu jako prevence hypoglykémie dítěte či akutní dekompenzace diabetu matky GDM: indikace zahájení inzulínoterapie

Autor Účastníci Výsledky Chen, 2003 GDM (n=57) Yogev, 2003 Detekce hypo a hypergly (xSBGM), zjištění vedla ke změně terapeutického režimu u pacientek Yogev, 2003 DM 1grav (n=6) Změny v terapii dané CGMS vedly k redukci hyperglykémie a hypoglykémie Garg, 2006 DM 1 (n=75 ) Proti SMBG je větší doba v normoglykémii(+26%), kratší doba v hypo(-21%) či hyperglykémii (-23%) hypo 55mg/dl, hyper 240mg/dL McLachlan, 2007 GDM(n=37)DM1(n=8)DM2(n=10) grav. Užití CGMS vedlo ke změně režimu, 77% pacientek spokojeno Voelme , 2007 DM 1(n=12),grav. Užití CGMS vedlo k redukci hbA1c, snížení porodní hmotnosti Kestila, 2007 GDM (n=73) CGMS detekuje větší počet žen, kde nutné zahájení terapie než SMBG (31%x 8%) Murphy, 2008 DM1 (n=46), DM2 (n=25), grav CGMS snižuje HbA1c, snižuje riziko macrosomie, snižuje porodní hmotnost

glykémie 10-15min zpoždění GM CGMS čas 19

Real-Time monitoring Studie provedená Gargem a Zisserem v roce 2006 hodnotila právě čas strávený v hyperglykemické a hypoglykemické oblasti. Skupina provozující CGMS s alarmovým hlášením strávila oproti skupině monitorované pouze osobním glukometrem : o 21% méně času v hypoglykémii o 23% méně času v hyperglykémii o 26% více času v normálním glykemickém rozmezí 33% redukce nočních hypoglykémií Pro rozvoj komplikací má význam denní variabilita glykémií a čas strávený v hyperglykémii. Velký soubor pacientů 44 SBGM x 47 CGMS Randomizovaná, kontrolovaná, multicentrická studie používající systém CGMS s alarmovým hlášením trendů glykémie . 20

Real-Time monitoring - výsledky Snížení HbA1C o 0,36-0,8% dle studie Redukce nepoznaných zvl. nočních hypoglykémií Redukce nepoznaných hyperglykémií Klonoff D.Continuous Glucose Monitoring:roadmap for 21st Century Diabetes Therapy, Diabetes Care 2005 Yogev Y,Continuous Glucose Monitoring for treatment adjustment in diabetic pregnancies, a pilot study, Diabetes Medicine 2003:558-562

Real-Time monitoring - výsledky Užití CGMS jako prevence postnatální hypoglykémie dítěte CGMS byl užit pro monitoraci glykémií v období 0-120 min před porodem žen s DM 1. Výše glykémie positivně korelovala s postnatální hypoglykémií dítěte a nutností i.v. aplikace glukózy (gly < 2,2mmol/l) Steninnger E, Linquist A: Continuous Subcutaneous Glucose Monitoring systém in diabetic mothers during labour and postnatal glucose adaptation of their infants. Diabet. Med.2008.Apr,25(4),450-4

Počet žen Věk Trvání diabetu HbA1c I. trimestr III. trimestr Real time Monitoring 8 29,1±2,4 12,0±7,0 5,6±1,5 4,5±0,5 Gold CGMS + SBGM 16 29,2±5,3 12,5±1,9 6,6±1,9 5,0±0,8 etiologie embryopatie a fetopatie je multifaktoriální. Kromě hyperglykémie se na ní může podílet hypoglykémie, ketonurie 23

GDM – možnosti využití CGMS Vysoká incidence, cca 7% gravidit Neléčený vede k: macrosomie, obezitě, DM 2 v dospělosti Gly nad 5,5 lačná nebo 7,5 PPG mmol/l opakovaně (3x) Nelze čekat do rozvoje komplikací Používání glukometrů, nezachytí kolísání Možnost užití CGMS

GDM a CGMS skupina žen s GDM, jejichž glykémie byly kontrolovány pomocí CGMS 31% z nich bylo indikováno k zahájení léčby inzulínem nebo PAD Naproti tomu pouze 8% žen s GDM, které vyšetřovaly hladiny glykémie pomocí glukometru, zahájilo léčbu PAD nebo inzulínem Kestila KK, Ekblad UU: Continuous glukose monitoring versus self-monitoring of blood glukose in the treatment of gestational diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract, 2007, Aug, 77(2): 174-9

NOVINKY Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova testu Užití metforminu v graviditě? Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu

Gestační diabetes Porucha glukózové tolerance vznikající poprvé v průběhu gravidity Incidence průměrně 4% ( 0,5 – 15%) Vznik po 20. týdnu gravidity (vzestup HCG, prolaktinu, kortizolu) Etiologie: multifaktoriální, heterogenita HLA DR3, DR4, HLA DQ beta

Diagnostika Rizikové faktory pro vznik GDM : nadváha ženy (BMI nad 27), věk nad 30 let, předchozí GDM, DM v rodině, glykosurie, porod plodu nad 4000g, rasa, kouření Rizikové těhotné - vyšetření oGTT se 75g glukosy ve 13. - 16. týdnu v případě negativity dále ve 24. - 28. týdnu těhotenství, někdy i 32. týden Opuštěn O´Sulivanův test

Kategorie glukoregulačních poruch DIAGNOSTIKA Kategorie glukoregulačních poruch NORMA DIABETES MELLITUS PORUCHA GLUKÓZOVÉ HOMEOSTÁZY - Zvýšená glykémie na lačno - Porucha glukózové tolerance (žilní plazma) norma DM porucha GH Glykémie nalačno  5,6  7, 0  5,6 a  7,0 Glykémie náhodná  7, 8  11, 1  7,8 a  11,1 Glykémie 120min OGTT  7, 8  11, 1  7,8 a  11,1

NOVINKY Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova testu Užití metforminu v graviditě? Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu

Terapie GDM Dieta: 275 - 325gsach.(225g:redukce) Pohybová aktivita Edukace Selfmonitoring Metformin? Insulin humánní insuliny intensifikovaný insulinový režim

Užití metforminu v graviditě? Úvaha o jeho použití u DM2 a GDM vychází ze studií s pacientkami s PCOS, které v průběhu gravidity užívaly metformin Metformin snižuje glykémii snížením produkce jaterní glukózy a snížením inzulinové senzitivity Nebyly shledány teratogenní účinky, nežádoucí účinky na plod, matku ani průběh gravidity Není zatím pro použití v graviditě schválen Simmons D.Best Pract Res Clin Endokrinol Metab 2010 Aug, 24 (4): 625-35 Navaz FH. J Obstet gynaecol Res 2008, Oct 34 (5): 832 - 2

NOVINKY Inzulinoterapie v graviditě – schváleno použití krátkých inzulinových analog, využití premixů Léčba inzulinovou pumpou s možností zastavení dodávky inzulinu při hypoglykémii Kontinuální monitorace glykémie Diagnostika GDM– opuštění ˇoSulivanova testu Užití metforminu v graviditě? Gravidita pacientek po transplantaci ledviny a pankreatu

TRANSPLANTACE DIABETIČEK A GRAVIDITA

Děkuji za pozornost!