S. Rejchrt Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy II. interní klinika Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK Hradec Králové
choledocholithiáza v 8-18% při cholecystolithiáze Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Choledocholithiáza choledocholithiáza v 8-18% při cholecystolithiáze reziduální choledocholithiáza či rekurence choledocholithiázy po cholecystektomii 1-5 % pravděpodobnost od 1 % u asymptomatických až do 100 % u nemocných s cholangoitidou, dilatací žlučových cest a nálezem lithiázy na MRCP či UZ pravděpodobnost nálezu konkrementů klesá v čase od objevení symptomů - spontánní migrace konkrementů přes papilu 18 % za 6 hod až 3 dny a dalších 18 % za 3-27 dnů (ERC prováděná po předchozím EUS vyšetření) ERCP, EUS, MRCP, CT či intraoperativní cholangiografie – volba metody závisí od rizika choledocholithiázy a dostupnosti metody
Spontánní pasáž kamene papilou Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Spontánní pasáž kamene papilou Takao. Spontaneous passage of bile duct stone, mimicking laying an egg (with video), Gastrointest Endosc 2009
Diagnostika choledocholithiázy Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Diagnostika choledocholithiázy Břišní ultrazvuk Senzitivita 22 % - 55 %, dilatace žlučových cest 77 % - 87 % Spirálové CT Senzitivita 65 % - 88 %, specificita 73 % - 97 % MRCP Senzitivita 85 % - 92 %, specificita 93 % - 97 % Senzitivita nižší pro kameny pod 6 mm Intraoperační cholangiografie Senzitivita 59 % - 100 %, specificita 93 % - 100 % Endoskopická ultrasonografie Senzitivita 93 % - 97 %, specificita 94 % - 95 %
Normální ERCP po laparoskopické cholecystektomii
Choledocholithiáza
ERCP v diagnostice choledocholithiázy Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy ERCP v diagnostice choledocholithiázy ERCP is most dangerous for people who need it least. Peter B. Cotton, Gastrointest. Endosc. 2004 akutní pankreatitida (1 % -7 %) krvácení (0,3 % - 2 %) cholangoitida (0,6 % - 5 %) perforace (0,1% - 1%) celkový počet komplikací 4 % - 16 % letalita 0 % - 1 %
Akutní biliární pankreatitida – otázky endoskopisty Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Akutní biliární pankreatitida – otázky endoskopisty jedná se o biliární pankreatitidu? trvá (progreduje, ustupuje) biliární obstrukce? jak těžká je ataka pankreatitidy? kdy (ještě) provést akutní ERCP? jaký terapeutický zákrok při ERCP provádět? kdy (pokud vůbec) naplánovat elektivní ERCP?
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Indikace ERCP ERCP je indikována u akutní biliární pankreatitidy v případě symptomatické neustupující biliární obstrukce a/nebo přítomnosti známek svědčících pro těžký průběh pankreatitidy papilotomie u všech pacientů s těžkou akutní biliární pankreatitidou do 48 hodin od vzniku symptomů elektivní ERCP před cholecystektomií podle míry pravděpodobnosti nálezu choledocholithiázy
anamnéza bolesti biliárního typu Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy ERCP v diagnostice choledocholithiázy prospektivní studie 35 nemocných odeslaných k ERCP při negativním nálezu na UZ břicha a splňujících kritéria: anamnéza bolesti biliárního typu elevace jaterních testů (2x ALT, GMT či ALP) při ERC hepatocholedochus 8 mm (se žlučníkem) a 12 mm (po cholecystektomii) 6 nemocných zřejmá patologie při ERC (5x choledocholithiáza, 1x adenom papily) 29 nemocných s negativním cholangiogramem podstoupilo papilotomii a revizi žlučových cest
diagnostické ERC: senzitivita 23 % negativní prediktivní hodnota 35 % Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy ERCP v diagnostice choledocholithiázy 20/29 (69 %) nemocných s normálním cholangiogramem mělo zřejmou patologii při revizi žlučových cest po sfinkterotomii diagnostické ERC: senzitivita 23 % negativní prediktivní hodnota 35 %
CT cholangiografie v diagnostice choledocholithiázy Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy MRCP v diagnostice choledocholithiázy dostatečná výkonnost zařízení (>1,5 T) senzitivita i specificita nad 90 % ve studiích srovnávajících MRCP s ERCP stejně jako endosonografie neodliší aerobilii od lithiázy CT cholangiografie v diagnostice choledocholithiázy méně srovnávacích prospektivních studií senzitivita i specificita pod 80 %
NMR v diagnostice choledocholithiázy
NMR v diagnostice choledocholithiázy
Palazzo et al. EUS in common bile duct stones. GIE 2002 Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy invazivní vyšetření s minimálním počtem komplikací vizualizace žlučových cest v 95-100 % rozlišovací schopnost při 7,5 a 12 MHz je lepší než 1 mm identifikace mikrolithiázy u akutní pankreatitidy intraduktální endosonografie srovnatelné výsledky v diagnostice choledocholithiázy v prospektivních studiích v porovnání s ERCP Palazzo et al. EUS in common bile duct stones. GIE 2002
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy - limitace horší zobrazitelnost hilu a pravého hepatiku špatná přehlednost distálního choledochu u nemocných s kalcifikacemi ve slinivce a proximálního hepatocholedochu při akutní nekrotizující pankreatitidě nemožnost zobrazení žlučových cest u nemocných po resekci B II typu nemožnost odlišení lithiázy od aerobilie po papilotomii či biliodigestivní anastomóze
Radiální endosonografie Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Břišní UZ Radiální endosonografie CBD VP CBD
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy PD CBD CBD
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy CBD CBD
Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy
Bi 1 mg/dl = 17 mol/l 4 mg/dl = 68 mol/l Indicie choledocholithiázy Bi 1 mg/dl = 17 mol/l 4 mg/dl = 68 mol/l Vyhodnocení rizika 50 % 10 - 50 % < 10 %
Vyšetřovací algoritmus u podezření na choledocholithiázu < 10 % 10 - 50 % 50 %
Diagnostika choledocholithiázy - závěr Endosonografie v diagnostice choledocholithiázy Diagnostika choledocholithiázy - závěr u nemocných s velkým rizikem choledocholithiázy ERCP s papilotomií a revizí žlučových cest endosonografie vhodná v případě dostupnosti pro nemocné se středním rizikem choledocholithiázy MRCP ekonomicky nevýhodná pravděpodobnost nálezu choledocholithiázy klesá v čase od akutní příhody