Proč by se psychiatr měl zabývat alkoholiky? Pavel Mohr Psychiatrické centrum Praha 3. Lékařská fakulta UK Praha 1 1

Představuje alkohol i problém pro pacienty s jinými psychiatrickými diagnózami? Pokud ano, jaký je vztah mezi abusem alkoholu a ostatními dg. (koincidence, symptomatický, kauzální...)? Jaké jsou důsledky abusu alkoholu pro ostatní dg., jejich průběh, prognózu a terapii? Co s tím může dělat psychiatr – neadiktolog?

Poruchy příjmu potravy OCD Poruchy příjmu potravy Závislost na kanabisu Psychotické poruchy Poruchy osobnosti PTSD Poruchy chování Závislost na alkoholu Somatoformní poruchy ADHD / hyperkinet. por. Demence Unipolární deprese Nespavost Úzkostné poruchy Wittchen HU et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2011;21:655-79. 3

Náklady na onemocnění mozku v Evropě 2010 Gustavsson A et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2011; 21: 718-779 Celkové náklady (milióny €)

Studie NESARC: komorbidita psychiatrických dg Studie NESARC: komorbidita psychiatrických dg. a abusu návykových látek v USA (N=43.093) Depresivní porucha Bipolární afektivní porucha Schizofrenie Úzkostné poruchy PTSD OCD Sociální fobie ADHD Poruchy osobnosti Patologické hráčství

Afektivní/úzkostná porucha vede ke zneužívání alkoholu Modely vztahu mezi abusem alkoholu a afektivními a úzkostnými poruchami Afektivní/úzkostná porucha vede ke zneužívání alkoholu Užívání alkoholu vyvolává afektivní/úzkostné poruchy Hybridní model vzájemné interakce

Deprese & alkohol I. Celoživotní prevalence depresivní poruchy a abusu návykových látek je 5,82%; prevalence deprese vyvolané návykovou látkou je 0,26% (Blanco et al., 2012) Roční prevalence komorbidity deprese a abusu alkoholu je v populaci 1,2% (Cranford et al., 2011) Přítomnost jedné poruchy zvyšuje riziko vzniku druhé více než 2x (Boden a Fergusson, 2011)

Deprese & alkohol II. Mladší věk při začátku depresivní poruchy a při prvním TS Více agresivity, hostility a impulzivity; poruchy chování v dětství Větší konzumace cigaret, vyšší riziko abusu drog Větší frekvence atypické deprese

Yoon et al., 2011

Yoon et al., 2011

Bipolární porucha a abusus návykových látek McElroy SL 2001 11

Bipolární porucha & alkohol Až 54% pacientů má problémy s alkoholem Zvýšené riziko suicidálního jednání; vyšší míra agresivity a impulzivity Častější smíšená nebo dysforická mánie, rychlé cyklování, závažnější symptomy, vyšší míra vyhledávání nového (novelty seeking) Vyšší míra užívání cigaret a drog Snížené fungování Model vzniku: (A) nejprve BAP; (B) nejprve alkohol; (C) současně

Samoléčba alkoholem u BAP 28% v mánii 8% v hypománii Zlepšit náladu, ulevit si od nudy, experimentování zmírnit napětí, dosáhnout nebo udržet euforii, zvýšení energie, pozitivní vnitřní a vnější motivy zvládání Samoléčba nespavosti, udržení euforie, desinhibice Samoléčba anxiety, otupení traumat 41% v depresi - Negativní vnitřní motivy zvládání 13

Samoléčba alkoholem u úzkostných poruch Úzkostná porucha (N) Samoléčba alkoholem N (%) Panická porucha bez agorafobie (1800) 48 (3,0) Panická porucha s agorafobií (494) 28 (6,7 Sociální fobie (2021) 285 (14,9) Specifické fobie (4074) 150 (4,1) Generalizovaná úzkostná porucha (1938) 254 (14,1) Jakákoliv úzkostná porucha (7177) 654 (10,0) Robinson et al., 2009 Panická porucha: alkohol snižuje obavy z úzkosti, ale současně zvyšuje senzitivitu k CO2 a tudíž provokuje panické ataky PTSD: 14,4% samoléčby alkoholem

Terapeutické možnosti komorbidity alkoholu a psychiatrických dg. Psychózy: clozapin? Deprese: antidepresiva + KBT? Bipolární porucha: stabilizátor + atyp. AP + AD + naltrexon, lithium + valproát? Acamprosat? Úzkostné poruchy: KBT? PTSD: SSRI? Naltrexon? Disulfiram? psychoterapie? GAD: buspiron? Sociální fobie: paroxetin? Panická porucha: KBT? OCD: KBT? Kelly et al., 2012

Nemoc nebo nezodpovědnost? Alkoholik – diagnóza nebo cejch vyvrhele? Jak se rizikové pití změní v závislost? Kde, u kterých pacientů, lze mluvit o nemoci nebo poruše? Proč nikdo z okolí pacienta neřeší rizikové pití včas? Co s tím?

Motivace jako klíč k léčbě Která slova motivují a která odradí? Problém Závislost Alkoholismus Nemoc Doživotní abstinence Postupné snižování spotřeby Rodina, přátelé Zaměstnání, kolegové …