INTRAVENOZNÍ ANESTETIKA MUDr.Vlčková Martina MUDr.Eva Gavulová

ANESTETIKA Látky : Sloužící především k úvodu do anestézie Umožňující výkon operační či neoperační povahy a současně nenarušují homeostázu životních funkcí pacienta

HISTORIE vznik oboru: 16.10.1846: (W.Morton - éter, postupně do Evropy) 6.2.1847: první anestézie v Evropě dnešní nemocnice Na Františku, postupně éter nahrazen chloroformem i.v.anestetika : Jako první syntetizován a užit k indukci anestézie Barbital, Thiopental, Metohexital, BZDP, Ketamin, Etomidát, Propofol

MECHANISMUS ÚČINKU Potlačují spontánní i evokovanou aktivitu Potlačují axonální i synaptický přenos ovlivněním iontových mechanismů Zvyšují práh dráždivosti, při němž vznikají v neuronu výboje

DĚLENÍ Barbiturátová: thiopental, metohexital, pentobarbital Nebarbiturátová: ketamin, dexketamin, etomidát, propofol, propanidid, pregnanolon (eltanolon) Benzodiazepinová hypnotika: midazolam, flunitrazepam, diazepam, lorazepam

POŽADAVKY Ztráta vědomí Utlumit nežádoucí vegetativní reakce Udržet homeostázu Somatická, viscerální analgezie Rychlé probuzení bez přespávání Neorganotoxické v anestetických dávkách, nemají uvolňovat histamin Vyloučit pooperační bolest Nealergizující u personálu, nemají vést k návyku a zneužívaní Při déletrvající aplikaci v resuscitační péči nemají tlumit steroidogenezi ani se transformovat na toxické metabolity

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY( souhrně) Během výkonu: - Salivace, škytavka, kašel, bronchospasmus, respirační deprese, zvracení, nauzea, laryngospasmus, hypotenze, srdeční arytmie, mimovolné svalové pohyby Po výkonu: - Zvýšení některých enzymů, atonie ( střev, močových cest) acidóza

VYUŽITÍ Úvod do CA Jako monoanestetikum ke krátkým výkonům Sedace k lokální anestézii Doplňovaná anestézie - součást V resuscitační péči- UPV, sedace

VÝHODY, NEVÝHODY Jednoduchá technika Příjemné a rychlé usnutí Většinou bez významného exitačního stádia X Žádné a nebo jen velmi slabé analgetické účinky ->nevhodné pro vedení anestézie, nutná kombinace

THIOPENTAL Barbiturátové anestetikum (*1932, 1934 klinicky užit) Nejstarší nitrožilní anestetikum, celosvětově nejužívanější Působí ovlivněním GABA A receptorového komplexu, jiné místo než BZDP Krátce působící anestetikum, rychlý průnik H-E bariérou, bez analgetického a relaxačního působení, antikonvulzivní působení, žlutý prášek hořké chuti, zápach sirnatý, klinické užití jako sodná sůl ve vodě rozpustná ( přidáním 20 ml FR k suché substanci v dávce 0,5 g -> 2,5% roztok)

ÚČINKY CNS: útlum činnosti Formatio reticularis v MK, spánek do 10-20 s známky anestezie: mióza, bulby střední postavení, vymizelé reflexy KVS: v závislosti na dávce + rychlosti – TK TF - rozšíření kapacitních cév( žilní stáza-> žilní návrat k srdci - negativě inotropí efekt, vyšší spotřeba O2 v myokardu až o 50%, - arytmie KES DÝCHÁNÍ: útlum dechového centra, až vymizení reakce na hyperkapnii hypoxii, vzestup dechového objemu- následně apnoe kašel, laryngospasmus, bronchospazmus LEDVINY: snížení prokrvení, omezená činnost JÁTRA: indukce mikrosomálních enzymů (urychlení metabolismu farmak,endogenních látek, interakce léků)

FARMAKOKINETIKA Vysoká rozpustnost v tucích Rychlý přestup H-E barierou Vazba na plazmatické bílkoviny V úvodní fázi rychle difunduje do silně prokrvených tkání a poté z mozku a dobře prokrvených tkání do svalů, pojiva, tuku, kůže Distribuční poločas 2-4 min, rychlé vyplavení z mozku, pokles c během 5 min na ½ D BIOTRANSFORMACE: Odbourávaní v játrech, z části v ledvinách, v mozku a ?jinde !!!onemocnění jater, cirhóze

INDIKACE x KONTRAINDIKACE Úvod do CA, krátké výkony do 15 min v CA, incize, revize děložní dutiny, bolestivé převazy, Křeče při tetanu, eklampsie, epilepsie, při předávkování a tox.rce na LA Útlum metabolismu mozku – neurotraumata, po hypoxických inzultech Eutanazie ( Belgie, Nizozemí) Smrtící injekce ( 35 států USA) KI : Přecitlivělost na složku Porfyrie, Asthma bronchiale Městnavá srdeční slabost, šok, septické stavy,hypotenze Těžká jaterní a ledvinová selhání

NÚ Hypersenzitivní reakce Kardiodepresivní účinek, negativně inotropní Útlum dýchání- apnoe Laryngospasmus ( mělká anestézie) Astmatický záchvat Paravenozní podání- podráždění až nekróza kůže podkoží Intraarteriální podání: spasmus arterie a ischemizece zásobené oblasti (příznaky: krutá bolest, vystřelující do paže)

INTERAKCE Zesiluje : - účinek jodidu suxamethonia - narkotických analgetik - látek, působící depresi CNS, alkoholu Účinek thiopentalu zesílen: RTG kontrasními látkami, atropin Účinek zeslaben: Sulfonamidy, narkotická analgetika, neuroleptika

DÁVKOVÁNÍ Úvod do CA: 4 – 5mg/kg (nepřekračovat dávku 500mg) (žlutý prášek ředěno do 20ml FR……500mg – 1 ml….25mg) U dětí : pro rektální bazální anestézii instalace 10% roztoku thiopentalu D 30-40 mg/kg(délka sedace 30-40 min) Před aplikací: opioidy- redukují dávky a sympatoadrenergní reakce při intubaci

METOHEXITAL Metylovaný oxybarbiturát 1% roztok ke klinickému užítí pH 11 Nejrychlejší indukce anestézie Degradace výhradně v játrech Kratší účinek proti Thiopentalu UŽITÍ: Úvod do CA, krátké výkony s N2O, mooanestezie- kardioverze - elektrokonvulze DÁVKOVÁNÍ: 1-2 mg/kg

ETOMIDAT (Etomidat-Lipuro, Hypnomidat) Charakteristika: - rychle účinné hypnotikum - nemá analgetický účinek - karboxylový derivát imidazolu - syntetizován v 1965, klinicky v 1970 Mechnismus působení: - tlumí RF kmene, napodobuje inhibiční půs. GABA -netlumí efekt na část NS( kontrola extrapyr.mot.činnosti->30-60% myoklonií Farmakokinetika: - až 75% vazba na plazm.bílkoviny - vysoká rozpustnost v tucích - max.c v krvi do 1 min - rychlá rovnováha mezi mozkem a dalšími tkáněmi Biotransformace: - játra a plazmatické esterázy-inaktiví metabololity - 5x rychlejší>thiopental Exkrece: -primárně ledvinami,stolice

ÚČINKY CNS: Spánek do minuty, oslovitelnost za 2-3 min. po podání Myoklonie, dyskinézy(zmírní opiáty, BZDP) Kopírují fyziologické pochody při usínání Snižuje metabolismus, průtok, ICP CPP nezměněn (díky min. účinku na KVS) DÝCHACÍ SYSTÉM: Snížení Vt, zvýšení DF,apnoe( starší pacienti) KVS: Minimální efekt Mírné snížení periferního cévního odporu –nepatrný pokles TK Zvýšení minutového oběhu srdečního, zvýšení koronárního průtoku( mírné diletační působení) ENDOKRNÍ SYS.: Snížení funkce kůry nadledvin(kortizol, aldosteron) Nelze podávat kontinuálně v RES péči

INTERAKCE Fentanyl – zvyšuje plazmatickou hladinu- prodlužuje distribuční poločas Opioidy – snižují myoklonie INDIKACE: - úvod do anestézie -geriatričtí pacienti, rizikoví pacienti NEVÝHODY: -není analgetický účinek -nedostatečné potlačení reflexních reakcí - bolest v místě podání -myoklonie, mimovolní pohyby -nevhodný ke kontinuální infúzi DÁVKOVÁNÍ: 0,15-0,3 mg/kg (10 ml….20mg, 1ml…2mg)

KETAMIN (Calypsol, Narkamon) CHARAKTERISTIKA Krátkodobé učinné disociativní anestetikum Derivát Fencyklidinu(blízký halucinogenům) Ve vodě rozpustný bílý krystalický prášek 1% či 5% roztok (1ml 10mg, 1ml 50 mg) Působí blokádou učinku exitačních AMK v CNS,přednostně v MK a mezencefalu Vyvolá povrchní spánek, somatickou analgézii FARMAKOKINETIKA: Podání i.v nebo i.m,vysoká rozpustnost v tucích, rychlý průnik do mozku Nástup účinku po i.m za 3-6 min, po i.v do 1 min Distribuční poločas 11min, biologický poločas 2,5- 4 hod Anestetický účinek trvá 15 min, analgetický déle a ustupuje pozvolna Redistribuce z mozku do periferie( krátkost účinku)

KETAMIN BIOTRANSFORMACE: Převážně játra a část metabolitů je aktivní Malá část vyloučena ledvinami v nezměněné podobě PODÁNÍ i.v, i.m, bukálně či intranazálně ( nutné 2 násobmé D)- u dětí a medicíně katastrof

ÚČINKY CNS: - amnézie, analgezie - časté halucinace, mydriáza, nystagmus - za 20-60 s ztráta vědomí, útlum reflexů - zvýšení svalového tonu- mimovolní pohyby, grimasování - děsivé sny, probuzení za 10-15 min -zvýšení spotřeby kyslíku, mozkového průtoku, intracraniálního p. KVS: - zvýšení arteriálního tlaku, srdeční frekvence, srdeční výkon přímý sympatomimetický učinek a inhibicí reuptake norepinefrinu - zvyšuje spotřebu O2 o 70% DÝCHÁNÍ: - zvýšení frekvence, dle premedikace i apnoe - reflexy a tonus udržován - aspirace možná - nelační pacienti OSTATNÍ: - zvýšená sekrece slinných, hlenových žláz (Atropin) - zvýšení tonu příčně pruhovaného svalstva->rigidita - nauzea, zvracení

UŽITÍ Menší chirurgické výkony na povrchu těla Popáleniny- možno i i.m. Bolestivé převazy, bazální útlum při operaci Nespolupracující dítě Šok - + na KVS a hemodynamiku, polytrauma, šokovaní pacienti Přednemocniční péče: polytrauma, bolestivé zaklínění, vyproštování

KI a NÚ ICHS, hypertenze arteriální, nitrolební, plicní Městnavé srdeční slabost Stenóza mitrální, aortální Eklampsie, preeklampsie Hypertyreóza, feochromocytom Penetrující poranění oka, glaukom Ruptura dělohy, výhřez pupečníku Relativní KI: - epilepsie - psychotická onemocnění - alkoholismus - výkony v oblasti DÚ, hltanu, tracheobronchiálního stromu NÚ: - tachykardie, arytmie, útlum dýchání, nystagmus, psych.neklid

INTERAKCE Myorelaxancia: potenciace účinku tubokuraninu x ne SCHJ a pankuronia Účinek prodloužen: barbituráty halogenové uhlovodíky Antagonizace: částečně fyziostigmin(učinek na cns) dropedirol, bzdp --- snížení neklid a halucinace

DÁVKOVÁNÍ Analgézie: 0,5 mg/ kg Úvod do CA: i.v. 1-4,5 mg/kg dospělí, děti – 0,5 -4,5 mg/ kg Udržovací: ½ výchozí I.M. podání: 6,5- 13 mg/ kg dospělí, 2-5 mg/kg Analgézie v tísňových situací: 0,2-0,5 mg/kg D vyšší 6 mg/kg i.v. prodlouží buzení až o několik hodin

PROPOFOL ( diprivan,propofol 1%) CHARAKTERISTIKA: - syntetizován 1977, 1986 diprivan - 2,6 diizopropylfenol, krátkodobé celkové anestetikum - rychlý nástup účinku za 30- 40s, délka anestezie 4-6min - bezvýznamná kumulace - dostupné 1% nebo 2% emulze - účinná látka v emulzi oleje ve vodě( podobně tukové emulze pro i.v. infúze) FARMAKOKINETIKA: - vazba z 98% na plazmatické bílkoviny - distribuční poločas 2,5 min, eliminační poločas 55 min BIOTRANSFORMACE: - játra na neaktivni glukoronidové konjugáty - vylučování především ledvinami

ÚČINKY CNS: -snížení mozkového průtoku, intrakraniálního tlaku - do 25-40s usnutí, bez analgetického účinku KVS: -lehké zvýšení TF,(bradykardie u geriatických a u blokovaných pacientů) - TK pokles - negativně inotropní efekt - periferní VD - snížení minutového srdečního objemu DÝCHCÍ SYSTÉM: - přechodná apnoe do 1 min. OSTATNÍ: bez účinku na játra, ledviny, kůry nadledvin

INDIKACE x KONTRAINDIKACE Úvod do CA TIVA s opioidem, oxidem dusným Sedace u ventilovaných pacientů během resuscitační péče na JIP Sedace při dg. a operačních úkonech KI: Alergie na složky přípravku Alergie na sóju, burské oříšky Pro sedaci 16.letých a mladších

CAVE u kardialního ,- respiračního, -hepatalního onem. hypovolemie,- bezvědomí srdeční vady,- onem.myokardu - poruch lipidového metabolismu při parenterální výživě a sedaci propofolem nutné počítat do denní dávky tuků (tedy 1ml = 1g tuku) tuky nutno monitorovat při RES péči ještě 3 dny) u pacientů se zvýšeným intrakraniálním tlakem u nízkého středního arteriálního tlaku ( nebezpečí poklesu intracerebrálního ) epilepsie ( zvýšené riziko záchvatů) riziko vagotonie (vagolitická aktivita)asystolie, bradykardie

NÚ U pacientů mladších 16 let při sedacitzv. propofolový syndrom Bolest v místě vpichu (zmírnění lidokain) U pacientů mladších 16 let při sedacitzv. propofolový syndrom ( u dětí s respiračním on.) BRADYKARDIE, ASYSTOLIE, TĚŽKÁ MAc LIPÉMIE, HEPATOMEGALIE RHABDOMYOLÝZA Alergické rce ( sója) Hypotenze, respirační deprese, poruchy imunitního systému Psychiatrické poruchy ( euforie, sexuální disinhibice) NS ( myoklonie, vertigo třes) GIT poruchy Přestup placentou-neonatální deprese

DÁVKOVÁNÍ Úvod do CA: 2-2,5 mg/kg, u ASA IIInutno zredukovat (1mg/kg) Udržování anestézie: 4-12mg/kg/hod Kontinuální infúze: 0,1-0,2 mg/kg/min Děti: Ne u dětí mladších 1 měsíc Úvod do CA: >8 let :2,5 mg/kg mladší : D vyšší 4mg/kg

INTERAKCE Užití BZDP, PSL, inh.anest.: prodloužení anestezie, snížení DF Premedikace opioidy, : zesílení sedativního účinku CNS působ.látky : zesílení sedace Fentanyl : zvýšení hladiny propofolu, rychlý nárust apnoe Cyklosporin : leukoencefalopatie SCHJ,neostigmin : bradykardie, zástava

VÝHODY x NEVÝHODY Rychlé a příjemné usnutí a probuzení Mírný antiemetický účinek Neuvolňuje histamin Netlumí syntézu kortizolu Nevýhody: -ovlivnění KVS -apnoe -bolest v místě injekce -exitační fenomény- pohyby

BENZODIAZEPINY Nejsou anestetika v právém slova smyslu Sedativní, anxiolytický, antikonvulzivní, hypnotický účinek Užití: potenciace anestetik, opioidů, premedikace, suplementace anestetik Midazolam Diazepam Flunitrazepam Mechanismus účinku: obsazení specifických receptorů ->podpora inhibičního působení GABA na nervový přenos Účinky: CNS – sedace, anxiolyza, amnézie, antikonvulze KVS – malý TK, kontraktilita myokardu, lehký TF DS - přechodný útlum dýchání ( ! kombinace s opioidy)

INDIKACE x KONTRAINDIKACE Premedikace Doplnění i.v. látek Sedace při LA anestézii Sedace při krátkých výkonech ( kardioverze) Úvod do CA u rizikových pacientů Antikonvulzivní účinek X Myasthenia gravis Přecitlivělost na BZDP Vážná dechová nedostatečnost Nedostatečná funkce ledvin Intoxikace alkoholem, neuroleptiky, lithiem Glaukom se zavřeným úhlem

FK, BIOTRANSFORMACE Dle eliminačního poločasu: krátce účinné, středně a dlouhodobě účinné Midazolam Diazepam Silnější učinnost pokles c během 10min Kratší trvání účinku vychytání šedá hmota Rozpustnost ve vodě pomalá redistribuce Úplná resorbce po i.m nový c za 6-8h (enterohepat.recirkulace) Elimin.poločas 1,5- 2,5h elimin.poločas > 24h Flunitrazepam odpovídá diazepamu spánek do 3 min c. nejprve pokles rychlý ->pomaleji elim.poločas 14-19h Biotransformace: játra , eliminece ledviny, stolice

NÚ: bolestivost při injekci( diazepam, flunitrazepam) DÁVKOVÁNÍ Midazolam: 0,15- 0,3 mg/kg Flunitrazepam: 0,02 mg/kg Diazepam: 0,2- 1 mg/ kg NÚ: bolestivost při injekci( diazepam, flunitrazepam) trombóza ANTAGONIZACE: Flumazenil ( 0,1-0,2 mg/kg)

OSTATNÍ PREGNANOLON: metabolit progesteronu, vysoce lipofilní úvod do CA: 0,75-1 mg/kg rychlý nástup, otevření očí za 11-18 min účinky: - Snížení TK, zvýšení TF - krátká apnea - zvýšení svalového tonu - mimovolné pohyby předloktí - presternální erytrém PROPANIDID (Sombrevin): derivát kys.fenoxyoctové rychlý nástup i odeznění úvod 5-10 mg/ kg inaktivace plazmatickou cholinesterázou účinky: -výrazný pokles TK -uvolnění histaminu

CO ZÁVĚREM??? LL. užívané pro úvod do CA, nemají analgetické účinky nutno kombinace s opioidy Rychlé usnutí, bez exitace X nemožnost dalšího ovlivnění po injekci Zvážit indikace X kontraindikace Nepřekračovat dávkyNÚ Patří do rukou anesteziologa, vybavení pro intubaci a UPV

DĚKUJI ZA POZORNOST