Alergie, anafylaxe, anafylaktický šok Petr Sůva, KAR FN Motol a 2.LF UK

Alergie – definice nepřiměřená reakce imunitního systému na antigen (alergen) alergen – exogenní antigeny (neškodné), které po styku se senzibilizovaným systémem vyvolají nadměrnou reakci hapten – nízkomolekulární cizorodé látky jejich navázáním alergenem i tělu vlastní bílkoviny frekvence v populaci – 10-30%

Alergie – rozdělení 4 základní typy reakce I. typu – atopie, anafylaxe reakce II. typu – cytotoxická reakce reakce III. typu – imunokomplexy zprostředkovaná reakce IV. typu – zprostředkovaná buňkami, přecitlivělost pozdního typu event. reakce V. typu – antireceptorové protilátky, podtyp reakce II. typu

Idiosynkrazie a toxicita Toxicita v.s. alergie toxicita je závislá na podané dávce farmaka u toxicity korelace mezi strukturou a reakcí Idiosynkrazie odlišná reakce na léčivo daná dědičně extrémní citlivost v.s. extrémní rezistence např. – hemolýza po nitritech u poruch G-6-Pd; porfyrie po barbiturátech, apod.

Alergie – reakce II. typu senzibilizace navázání haptenu na vlastní bb x cizorodé krvinky tvorba IgG a IgM alergen specifických obnovený kontakt tvorba IgG a IgM -> opsonizace -> aktivace komplementu, ADCC -> cytotoxické působení NK buněk, komplementu, neutrofily-> cytolýza např. podání inkompatibilní krve, Rh inkompatibilita, autoimunitní hemolytické anémie, Goodpasteurův sy V. typ - nemusí vést k cytolýze – Grawes-Basedowa choroba, myastenia gravis

Alergie – reakce III. typu vyvolána tvorbou a ukládáním imunokomplexů nadbytek Ag + protilátky -> cirkulující komplexy -> ukládání ve stěně kapilár pomalé odbourávání imunokomplexů chemotaxe -> komplement, fagocytující buňky -> zánět a poškození tkáně

Alergie – reakce III. typu Lokální reakce v kůži po očkování (Arthusova reakce) v plicích – precipitace při vdechnutí antigenu v ledvinách – glomerulonefritidy v kloubech – bolesti a otoky v lymfatických uzlinách Systémová reakce sérová nemoc – po pasivní imunizaci sérem vyvolaná infekcí – např. streptokoky vyvolaná SLE – reakce III. typu neznámé etiologie

Alergie – reakce IV. typu zprostředkovaná buňkami – pozdní typ původci proteiny mikroorganismů – TBC, lepra, listerióza, houbové infekce, paraziti jiné proteiny – pšeničná bílkovina hapteny – léky, kovy (např. nikl) primární rejekce transplantátu

Alergie – reakce IV. typu senzibilizace – dlouhá – i více než 5 dní fagocytóza Ag makrofágy -> prezentace Th1 bb 2. kontakt aktivace T buněk -> tvorba monocytů -> migrace do tkáně -> aktivace pomocí IFNγ -> silná zánětlivá reakce, poškození tkáně lokální reakce na kůži – kontaktní dermatitidy – děje se pomocí Langerhansových bb

Alergická reakce I. typu a anafylaxe atopie – dědičný sklon k alergii anafylaxe – potencionálně život ohrožující alergická reakce s rychlým začátkem alergizace kooperace B- a Th2 buněk -> prezentován antigen -> tvorba IL4 a IL5 IL4 – proliferace antigen specifických B-buněk IL5 – diferenciace eozinofilních granulocytů a jejich přestup do krve

Alergická reakce I. typu a anafylaxe 2. setkání s antigenem – časné a pozdní projevy časné projevy rychlé uvolnění IgE protilátek -> navázání na mastocyty a bazofily -> uvolnění mediátorů pozdní projevy přes chemotakticky přivolané eozinofilní a neutrofilní granulocyty a IgG protilátky incidence – odhad 8-40 osob na 100000 za rok mortalita – cca 0,5 osob na 1000000 za rok

Anafylaxe v.s. anafylaktoidní reakce uvolnění mediátorů a aktivace mastocytů a bazofilů neimunologickou cestou nepředchází jí senzibilizace – i 1. kontakt vyvolá reakce stejné projevy jako anafylaktická reakce vyvolána např. teplotní změnou, kontrastními látkami, kys. acetylsalicylová, albuminem, apod.

Úloha žírných buněk u anafylaxe Histamin Kallikrein ECF-A NCF-A antigen IgE granula C3a Mastocyt novotvorba PAF, prostaglandiny, leukotrieny komplement C5a neimunologická Anafylaktoidní reakce syntéza proteinů cytokiny TNFα, TGFβ, IL5, IL6

Histamin - účinky H1 receptory H2 receptory H3 receptory systémová vazodilatace, plicní vazokonstrikce bronchokonstrikce zvýšení permeability cévní stěny zvýšená sekrece hlenu chemotaktický faktor pro eosinofily a neutrofily H2 receptory zvýšení tvorby HCl v žaludku H3 receptory převážně v CNS

Ostatní mediátory mastocytů prostaglandiny PGD2 – bronchokonstrikce, zvýšená permeabilita kapilár, aktivace eozinofilů, chemotaxe leukotrieny LTC4, LTD4, LTE4 – zvýšení propustnosti cév, bronchospasmy LTB4 – chemotaxe granulocytů PAF - platelet-activating factor chemotaxe cytokiny TNFα – aktivace fagocytů TGFβ – fibrotizace stěny bronchů IL-5 – stimulace tvorby eozinofilů IL-6 – stimulace tvorby Ig, vč. IgE

Eozinofily aktivační faktory účinky IL-3, IL-5, IgE, IgA, PAF, ECF-A, TNF α, apod. účinky poškození epitelu bronchokonstrikce zvýšení sekrece hlenových žláz vazodilatace zvýšení permeability cév

Anafylaxe - projevy závisí na: dle místa vstupu alergenu stupni senzibilizace pacienta místě vstupu alergenu typu alergenu dle místa vstupu alergenu kůže – pruritus, erytém, exantém, urtrika dýchací cesty – rýma, chrapot, kašel, dušnost, astma GIT – nauzea, bolesti břicha, zvracení, průjem urogenitální systém – spazmy dělohy, renální kolika oběh –tachykardie, hypotenze

Anafylaktický šok celkové projevy anafylaxe – vystupňování a zesílení projevů místních -> rozvoj anafylaktického šoku anafylaktický šok periferní vazodilatace, generalizovaný edém (vč. edému horních cest dýchacích) zvýšená permeabilita cév ↓systémová cevní rezistece ↓ minutový srdeční výdej, ↓arteriální tlak

Diagnostika anafylaxe akutní začátek onemocnění (minuty až hodiny) s postižením kůže a/nebo sliznic a alespoň jedno z násl.: postižení respiračního systému (bronchospasmus, stridor, hypoxémie) pokles TK nebo příznaky orgánové dysfunkce (hypotonie, synkopa, inkontinence) dvě nebo více z následujících postižení po expozici alergenu relevantního pro daného pacienta (minuty až hodiny) postižení kůže a sliznic postižení respiračního systému snížení TK a s ním spojené příznaky přetrvávající gastrointestinální projevy pokles TK po expozici známému alergenu kojenci a děti – nízký systolický TK dle věku nebo pokles systolického TK o více než 30% oproti výchozí hodnotě dospělí – systolický TK nižší než 90mmHg nebo pokles systolického TK o více než 30% oproti výchozí hodnotě

Diagnostika a dif. dg jednoduchá je-li známa příčina a anamnestický údaj o přecitlivělosti v akutní fázi jen podle syndromů, dodatečně dle hladiny IgE protilátek (u prvního projevu 6 týdnů po anafylaxi) diferenciální diagnóza Hoigné sy, synkopa, hypoglykémie, endotoxinový šok, epileptický záchvat, apod.

Anafylaxe a anafylaktický šok - léčba základní opatření odstranění alergenu (je-li znám) udržení vitálních funkcí farmakoterapie (adrenalin, AH, kortikosteroidy) zajištění vstupu, volumterapie (u dospělých 1000-2000ml krystaloidů, u dětí 30ml.kg-1; v rychlé infuzi) oxygenoterapie zajištění dýchacích cest -> intubace

Adrenalin lék první volby podat i když se symptomy nejeví jako život ohrožující dávkování dospělý – 200-1000 μg s.c nebo i.m., dále po 10-15 min dítě - 10μ.kg-1 s.c. nebo i.m, max. 500μg i.v. aplikace – jen u pacienta s monitorací kardiovaskulárních funkcí, 500-1000 μg automatická pera s adrenalinem

Antihistaminika – anti-H1 u protrahovaných stavů intravenózně – dithiaden dospělý – 1mg i.v., max 8mg za 24 hodin dítě do 6 let – 0,5mg i.v., max 3mg za 24 hodin u starších dětí max 6 mg za 24 hodin perorálně – AH 2. nebo 3. generace nemají sedativní účinek cetirizin, levocetirizin, loratadine, desloratadine neexistuje i.v. preparát

Kortikosteroidy podat co nejdříve – účiněk nastupuje později základní dávka hydrocortison – 200mg i.v. dexona – 8mg i.v. solumedrol, metypred – 40mg i.v. při rozvoji šoku – výrazně vyšší dávky hydrocortison – iniciálně 500mg i.v., až do 50-100mg.kg-1 denně dexona – až 300mg za 24 hodin solumedrol – až 2000mg za 24 hodin PS – byla popsána anafylaxe na kortikosteroidy

Další terapie při bronchospazmu inhalace zvlhčeného kyslíku krátkodobé β-2-mimetikum – ventolin, berotec deriváty xantinů i.v. – syntophyllin i.v. – 5mg.kg-1, max. 20-25mg.kg-1 za 24 hodin inhalace zvlhčeného kyslíku při selhání vitálních funkcí – KPR po odeznění příznaků – sledovat dále minimálně 24-48 hodin

Prognóza a prevence prognóza prevence riziko úmrtí je tím větší čím rychleji vznikne reakce po podání alergenu riziko zhoršuje opakovaná expozice alergenu limitace rychlostí a kvalitou poskytnuté péče prevence zjištění etiologické agens (anamnéza, průkaz IgE) eliminace alergenu, preventivní podávání antihistaminik, u potravinových alergií event. kromony (Nalcrom) u osob s anafylaktický šokem v anamnéze omezit rizikové diagnostické a léčebné výkony i.v. aplikace kontrastních látek, aplikace lokálních anestetik, penicilínů, krevních derivátů, apod.

Děkuji za pozornost 1. The diagnosis and management of anaphylaxis; Supplement to the Journal of Allergy and Clinical Immunology, Vol.101, No.6, Part 2, June 1998, s.465-528 2. Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions; In: Allergy. Principles and Practice, Mosby-Elseviér, 1999, s.1079-1092 3. Sampson HA, Munoz‑Furlong A, Campbell RL, et al.; Second symposium on the definition and management of anaphylaxis; summary report: Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium; J Allergy Clin Immunol Feb 2006;s.391–397