Doporučení ERC 2015-2020 J. Málek

ERC 2015-2020 Laici pokládají každého lékaře a zdravotníka za plně kompetentního pro poskytování PP Výskyt zástavy (ERC 2015) 0,002–0,011/zubaře/rok Nejčastější: kolaps, krvácení, infarkt, křeče, hypoglykemie, asthma, dušení Většina zdravotníků je přesvědčena o schopnosti řešení situace, ale pociťuje málo znalostí o léčbě anafylaxe, infarktu, KPR

První pomoc ABCDE Airways – průchodnost DC Breathing – účinné dýchání Circulation – oběh, zástava krvácení Disability - poruchy CNS Environment – faktory prostředí

Definice KPR KPR je soubor jednoduchých a logicky na sebe navazujících postupů sloužících k neprodlenému obnovení průtoku okysličené krve mozkem u osoby postižené selháním jedné či více základních vitálních funkcí.

Řetěz přežití

Řetěz přežití

Řetěz přežití

Právní zodpovědnost TRESTNÍ ZÁKON č. 40/2009 Sb. Neposkytnutí pomoci: § 150 a 151

Právní zodpovědnost § 150 Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo jiného vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného 0 - 2 roky Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač je podle povahy svého zaměstnání povinen takovou pomoc poskytnout 0 - 3 roky

Právní zodpovědnost § 151 Řidič dopravního prostředku, který po dopravní nehodě, na níž měl účast, neposkytne osobě, která při nehodě utrpěla újmu na zdraví, potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného 0 - 5 let

Vyhláška MZ číslo 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče Pomůcky a léčivé přípravky pro poskytnutí první pomoci včetně kardiopulmonální resuscitace, tj. resuscitační rouška nebo samorozpínací vak včetně masky vzduchovody rukavice výbava pro stavění krvácení prostředky k zajištění žilního vstupu Pracoviště pracovníků nelékařských zdravotnických povolání nemusí být vybaveno léčivými přípravky pro poskytnutí první pomoci a prostředky k zajištění žilního vstupu

KPR zahajujeme Při poruše vitálních funkcí, pokud nejsou kontraindikace (ERC 2015) DÝCHÁNÍ VĚDOMÍ OBĚH Ověř vitální funkce při/po křečích Detection Reporting Response On Scene Care Care in Transit Transfer to Definitive Care

KPR nezahajujeme Pokusy o KPR by byly spojeny s bezprostředním rizikem ohrožení druhé osoby Pacient si prokazatelně resuscitaci nepřál nebo není v jeho nejlepším zájmu nebo je primárně marná (Přítomnost jistých známek smrti: posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost, dekapitace a podobně) (Selhání vitálních funkcí v terminálním stádiu neléčitelného onemocnění) (Zástava oběhu trvající při normotermii prokazatelně déle než 10 minut)

Dříve vyslovené přání ?

Ukončení KPR Obnova spontánního oběhu a ventilace Při vyčerpání zachránce do té míry, že nemůže v resuscitačním úsilí pokračovat Pokud pokračování KPR může ohrozit život zachránce nebo ostatních občanů (toxické prostředí a podobně) Nevede-li resuscitační úsilí k obnově vitálních funkcí při vyčerpání všech dostupných možností a nedefibrilovatelném rytmu po 20 minutách Při defibrilovatelném rytmu vždy pokračovat Ukončení KPR při neúspěchu je kompetencí lékaře

Postupy základní neodkladné resuscitace https://youtu.be/QTQG8unrCOI

https://www.youtube.com/watch?v=8Fcifqhw7ko 

Kriteria zástavy oběhu Postižený je v bezvědomí Postižený nemá normální dýchání Puls nehledáme Není to snadné Není to spolehlivé Dlouho to trvá

Rizika KPR Pro zachraňovaného Pro zachránce zlomenina žeber, zlomenina sterna Zanedbatelné riziko poškození při KPR + spontánním oběhu Pro zachránce Infekce: Výjimečně byla KPR zdrojem tuberkulózy, a SARS. O ptačí chřipce nejsou dosud informace. Kontaminace jedy - kyanidy, organofosfáty, manifestní infekce vysoce sdělnou závažnou chorobou kontraindikuje dýchání z plic do plic ústy. Psychologický moment Synkopa při hyperventilaci

Rizika KPR Pro zachraňovaného Pro zachránce zlomenina žeber, zlomenina sterna Zanedbatelné riziko poškození při KPR + spontánním oběhu Pro zachránce Infekce: Výjimečně byla KPR zdrojem tuberkulózy, a SARS. O ptačí chřipce nejsou dosud informace. Kontaminace jedy - kyanidy, organofosfáty, manifestní infekce vysoce sdělnou závažnou chorobou kontraindikuje dýchání z plic do plic ústy. Psychologický moment Synkopa při hyperventilaci

Aplikace Záchranka http://www.zachrankaapp.cz/ Přivolání pomoci Postupy PP Metronom Lokátor http://www.zachrankaapp.cz/vyuka

Umělé dýchání během KPR Truhlář A.: KPR 20.4.2019 Umělé dýchání během KPR Negativa umělého dýchání přerušování kompresí; obtížnost; hygienické zábrany; infekce; zhoršování oběhu; odrazuje od jakékoliv BLS Pozitiva umělého dýchání asfyktické zástavy (děti); NZO beze svědků; déletrvající KPR O2 Myocardial blood flows achieved with external chest compressions average even less, generally only 10% to 20% of normal. PRŮTOK KRVE MOZKEM 30 až 40% normy = předpoklad kvalitního přežití AoP CPP 2 vdechy : 30 stlačení

Stanovisko ERC 2015 Žádná z publikovaných studií nevyloučila … Truhlář A.: KPR 20.4.2019 Stanovisko ERC 2015 Žádná z publikovaných studií nevyloučila … eventualitu horšího výsledku při „hands-only CPR“ Resuscitace bez dýchání může být použita u dospělých při pomoci poskytované nevyškolenými zachránci při neochotě provádět umělé dýchání telefonicky asistované neodkladné resuscitaci Laická resuscitace nesmí být přerušena do … předání postiženého profesionálnímu týmu vyčerpání zachránců „probuzení“ postiženého (hýbe se, otevírá oči, dýchá) Myocardial blood flows achieved with external chest compressions average even less, generally only 10% to 20% of normal.

https://www.youtube.com/watch?v=pSyxIn3_EKs

Truhlář A.: KPR 20.4.2019 7. BLS 30:2

Umělá plicní ventilace během KPR Při nezajištěných DC přerušit komprese, vdech i výdech po 1 s, max. 5 s, objem 500 – 600 ml, viditelný pohyb hrudníku Při zajištěných DC (OTI, LM) se komprese hrudníku nepřerušují, frekvence 10/min, objem 400 – 500 ml viditelný pohyb hrudníku Jak hypo-, tak i hyperventilace zhoršují výsledek

Defibrilační strategie Truhlář A.: KPR 20.4.2019 Defibrilační strategie

Defibrilace. Guidelines 2015 Defibrilace je součástí KPR (i laiky při AED) Do přinesení přístroje provádět KPR Nepřerušovat ani během aplikace elektrod  maximální doba bez resuscitace 5 s Časový faktor úspěchu Do 2 – 3 minut 50- 70 % Bez KPR se snižuje o 10 – 15 %/min, u KPR o 3 – 4 %/min Výboj  ihned 2 min KPR  analýza rytmu Recentní meta-analýza randomizovaných klinických studií publikovaná v srpnovém čísle časopisu Resuscitation však nezjistila žádnou závislost mezi dlouhodobým přežitím a načasováním defibrilace s ohledem na dojezdový čas záchranné služby.

Defibrilace II. Poloha elektrod (90% lékařů nesprávně) Truhlář A.: KPR 20.4.2019 Defibrilace II. Poloha elektrod (90% lékařů nesprávně) Preferováno používání samolepících „pads“ Perkins GD et al. Br J Anaesth 2002 Low risk (43 hands-on shocks 100–360 J) Nepřerušovat ani během přikládání, ani během nabíjení přístroje, až před výbojem Lloyd MS et al. Hands-on defibrillation. Circulation 2008 Current leakage and voltage across the ALS provider was measured during biphasic waveform shocks (100 to 360 J) delivered through adhesive electrodes placed in the anteroposterior positions on the patient’s chest. None of the volunteers sensed any shock. The mean (S.D.) leakage current was 283A (140 A), range of 18.9—907 A, which is significantly lower than current safety standards for leakage current from medical equipment.

Defibrilace III. 1 vs. 3 výboje Doporučená energie výboje srdeční katetrizace po kardiochirurgické operaci úvodní léčba VF/VT vzniklé v přítomnosti svědků při monitoraci manuálním defibrilátorem (JIP, ZZS) Doporučená energie výboje bifázický výboj (120)150-200 J / -360J (?) J http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/rozsirena-neodkladna-resuscitace/ Recentní meta-analýza randomizovaných klinických studií publikovaná v srpnovém čísle časopisu Resuscitation však nezjistila žádnou závislost mezi dlouhodobým přežitím a načasováním defibrilace s ohledem na dojezdový čas záchranné služby.

Truhlář A.: KPR 20.4.2019 AED v nemocnici ILCOR AED sign (2008) AED celoplošné nahrazování manuálních defibrilátorů přístroji typu AED v nemocnici nezkracuje dobu do provedení výboje Smith RJ et al., 2011 a zhoršuje přežití Chan PS et al., 2010; Lukas RP et al., 2011 AED v nemocnici : tam, kde není dostupnost standardní defibrilace do 3 minut ERC Guidelines for Resuscitation 2015

AED – očekávaná 1 zástava/5 let Letiště Nádraží Sportovní stadiony Nákupní střediska Letadla …………..

AED – 2 typy Automatické Automatizované

Použití AED http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/rozsirena-neodkladna-resuscitace/ https://www.lf3.cuni.cz/3LF-780.html https://youtu.be/kazOQ6hYbPo Kontraindikace?

Rozšířená KPR

Zajištění DC a ventilace https://www.youtube.com/watch?v=9Wf8JQyhQ-M&feature=youtu.be Zajištění DC a ventilace https://youtu.be/9Wf8JQyhQ-M airway RR 10/min, FiO2 1,0 (10 l/min) po ROSC SpO2 94–98 % Hyperoxie škodí https://youtu.be/DGp7rHZILPc, maska https://www.youtube.com/watch?v=DGp7rHZILPc&feature=youtu.be https://youtu.be/6_51NWH6qZg, https://youtu.be/D7__sPvLcrg https://www.youtube.com/watch?v=6_51NWH6qZg&feature=youtu.be LM

Farmakoterapie Amiodaron Tracheální podání farmak nedoporučeno Adrenalin dávka 1 mg IV/IO po 3. výboji (VF/VT) nebo ihned po zajištění vstupu (ASY/PEA), opakovat á 3-5 min Amiodaron dávka 300 mg IV/IO po 3. výboji (VF/VT), dále 1x 150 mg po 5. neúspěšném výboji Tracheální podání farmak nedoporučeno https://www.lf3.cuni.cz/3LF-780.html https://youtu.be/7S2y-5osK70 i.v. https://youtu.be/WvhSI-dKIjQ i.o. Amiodaron zlepšuje krátkodobé přežití, lze opakovat 150 mg + pokračovat do dávky 900 mg/24 hod. (nekombinovat s lidokainem); otvírače ATP-senzitivních K+ kanálů v mitochondriích, agonisté opioidů, růstové faktory

Zástava oběhu v nemocnici Preventivní opatření před vznikem NZO vypracování a znalost algoritmů pro zavolání lékaře, příp. aktivaci resuscitačního týmu Opakovaný trénink personálu v postupech Trigger pro volání Obecná dostupnost pomůcek a znalost v jejich použití časná detekce zhoršení zdravotního stavu u pacientů v nemocnicích (track and trigger systems) natočení EKG, trvalá monitorace, kyslík, i.v. přístup, laboratoř aktivace resuscitačního týmu

Truhlář A.: KPR 20.4.2019 Identifikace rizika = překlad na JIP, aktivace ZZS či resuscitačního týmu Bolest na hrudi Známky hypoxie -neklid, tachypnoe, schvácenost Hypotenze Arytmie Poruchy vědomí … bolest na hrudi, synkopy, palpitace

Odstranitelné příčiny zástavy 4 „H“ hypoxie hypovolemie hypo/hyperkalemie (metabolické poruchy) hypotermie 4 „T“ Tamponáda srdeční Tenzní PNO Trombembolie (koronární, nebo plicní) Toxiny (sepse)

Resuscitace v nemocnici Zkolabovaný/kolabující pacient Zavolej o pomoc, zkontroluj vitální funkce NE Známky života? ANO Volej resuscitační tým Zjisti příčinu Kyslík, monitorace, i.v. KPR 30:2 Kyslík Pomůcky na UPV Volej resusc. tým, je-li třeba Přilep elektrody Defibriluj, je-li třeba Předej k další léčbě Rozšířená resuscitace (ACLS)

Postup KPR v nemocnici 1 Jedna osoba zahájí resuscitaci, zatímco druhá shání pomoc a resusc. pomůcky. Je-li pouze jedna zodpovědná osoba, musí na chvíli opustit pacienta Provádějte 30 kompresí (5 – 6 cm, 100 – 120/min) na 2 dechy Minimalizujte přestávky v kompresích Provádějte komprese s maximální účinností Snažte se v kompresích často střídat Udržujte průchodné DC s vybavením, které znáte. Intubujte pouze tehdy, pokud to dobře umíte

Postup KPR v nemocnici 2 Inspirace i expirace má trvat cca 1 s, nepoužívejte velké objemy Podejte kyslík co nejdříve, 10 l/min Po zajištění DC pomůckami, které to umožňují, dýchejte nezávisle na nepřerušovaných kompresích frekvencí 10/min Po přinesení defibrilátoru analyzujte rytmus, v případě potřeby defibrilujte Pokračujte v KPR 2 min. před dalším zhodnocením rytmu

Postup KPR v nemocnici 3 Připravte základní léky: adrenalin 1 amp/10 ml F1/1, amiodaron 300 mg a dalších 20 ml, nebo infuzi na spláchnutí Podávejte adrenalin každých 3 - 5 minut do ROSC (ihned při asystolii, po 3. neúspěšném výboji při VF Připravte si, kdo podá informace vedoucímu resuscitačního týmu Základem jsou kvalitní komprese hrudníku s minimem přerušení

Nezbytné znalosti pro provádění KPR Znalost postupů KPR Zvládání dýchání obličejovou maskou a ručním dýchacím přístrojem Ovládání defibrilátoru Kanylace periferní žíly http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/rozsirena-neodkladna-resuscitace/ https://youtu.be/ZSVLLWjqqcI

Resuscitace dětí Možnost použití univerzálního algoritmu Srdeční masáž Truhlář A.: KPR 20.4.2019 Resuscitace dětí Možnost použití univerzálního algoritmu 5 úvodních umělých dechů Poměr 15:2 Srdeční masáž různé techniky (podle počtu zachránců) hloubka 1/3 předozadního průměru hrudníku Tracheální rourka s těsnící manžetou Defibrilace 4 J/kg, KV – 1 J/kg AED již od 1 roku (ale lze zvážit i u kojenců) Standardní nad 8 let Dětské 1 – 8 let

Resuscitace dětí - postup Ověř bezvědomí a zástavu oběhu jako u dospělých Pokračuj 5 umělými dechy Nejeví-li dítě známky života, resuscituj 15 :2 po 1 minutu Frekvence kompresí 100 – 120/min, hloubka 1/3 předozadního průměru hrudníku Přivolej odbornou pomoc, nech přinést AED a postupuj dle pokynů

ALS u dětí Kyslík jako u dospělých, CAVE hyperventilace Adrenalin 0,01 mg/kg (maximum 1 mg pro dosi) Amiodaron 5 mg/kg, lze opakovat po 5. výboji stejnou dávku

Take home message

Take home message Resuscitace je jako sex.

Take home message Resuscitace je jako sex. Lepší špatná, než žádná. Rocco Rossi Former chief executive officer of the Heart and Stroke Foundation of Ontario 1962, Former chief executive officer of the Heart and Stroke Foundation of Ontario, awarded the Queen's Jubilee Medal for his extensive community contributions and philanthropic work, https://en.wikipedia.org/wiki/Rocco_Rossi

Truhlář A.: KPR 20.4.2019 Závěr Keep things as simple as possible and limit changes as much as possible Zjednodušení postupů Kvalitní srdeční masáž (BLS i ALS) Časná defibrilace (AED optimálně do 3 min) Post-cardiac arrest syndrome (hypotermie) Další informace: http://www.erc.edu , www.resuscitace.cz http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/index.html

Krvácení

Anafylaktická reakce ABCD Zavolej si pomoc Adrenalin Kyslík 10 l/min Dospělí + děti nad 12 let 0,5 mg i.m. Děti 6 – 12 let 0,3 mg Děti < 6 let 0,15 mg Adrenalin i.v. jen u školených osob Kyslík 10 l/min I.v. + infuze krystaloidů 0,5 – 1 l (děti 20 ml/kg) Antihistaminika, hydrokortison

http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/prvni-pomoc/pp-31-aplikace-epipen.html https://youtu.be/LpW4RncL5vg?list=PLsjKbubLeCtKEQlMfa89G7lHkq8F0fO-9

Akutní koronární syndrom https://www.youtube.com/watch?v=H_VsHmoRQKk

Akutní infarkt myokardu palčivá, svíravá, tlaková nebo drtivá bolest za hrudní kostí, možná propagace do čelisti, LHK, nezávisí na dýchání a poloze poruchy oběhu, poruchy dýchání, vegetativní příznaky při vzniku fibrilace komor bezvědomí často vzniká v klidu, trvá více než 20 minut nereaguje na podání NTG

První pomoc při infarktu myokardu poloha vpolosedě nebo vleže aktivace ZZS nechat rozkousat půl tbl. ACP, event. NTG s.l. nedávat nic jíst, nic pít monitorace vitálních funkcí při fibrilaci komor KPR nebo použití externího automatického defibrilátoru

Akutní koronární syndrom EKG NTG 0,4 mg s.l. n. 40 mcg/min, je-li STK > 90 mmHg Morfin 3 – 5 mg i.v. při silné bolesti Ne NSAID Ne kyslík, není-li hypoxie ASA 75 – 325 mg Clopidogrel 300 mg Heparin 70 – 100 m.j./kg Další na KJ

Aspirace cizího tělesa Příznaky Sledovaná příhoda Náhlý začátek Anamnéza Kompletní překážka Nekompletní překážka Nelze mluvit, ani kašlat Vydávání zvuků Cyanóza Kašel Nedochází k výměně vzduchu Možnost nádechu před kašlem Porucha vědomí Není porucha vědomí

Cizí těleso v DC https://youtu.be/8EuYVvBYWC8

aspirace definice: vdechnutí cizího tělesa a zaklínění v laryngu nejčastěji potrava malé děti – hračky bezvědomí zvratky, krev

aspirace definice akutní život ohrožující stav vdechnutí cizího tělesa a zaklínění v laryngu akutní život ohrožující stav dospělý – potrava (opilost) děti – hračky, oříšky, .. bezvědomí zvratky, krev nejužší místo velkých dýchacích cest dospělý – hlasová štěrbina laryngu děti – subglotický prostor laryngospasmus

částečná obstrukce příznaky PP kašel dušnost kokrhavé zvuky při nádechu PP povzbuzovat ke kašli (pokud může kašlat)

úplná obstrukce příznaky ihned volat ZZS PP nemožnost nádech nemožnost kašlat cyanoza postupně bezvědomí (desítky s) ihned volat ZZS PP úder mezi lopatky (5x) Heimlichův manevr (4-5x) KI: obézní, malé děti, těhotné ženy i při úspěchu kontrola lékařem – riziko poranění břišních orgánů hrudní komprese (při vědomí – zezadu) NR bezvědomí

Astmatický záchvat Prostá exacerbace – zhoršený výdech Akutní záchvat – tachykardie, tachypnoe, neschopnost říci celou větu najednou Život ohrožující záchvat – bradykardie, arytmie, cyanóza, zmatenost, vyčerpání, pocení, snížený svalový tonus Preterminální stav – bezvědomí, nutnost umělé ventilace, často obtížná http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/prvni-pomoc/pp-27-astmaticky-zachvat.html https://www.youtube.com/watch?v=S44SVL3vf10&list=PLsjKbubLeCtKEQlMfa89G7lHkq8F0fO-9&index=27

Astmatický záchvat - terapie Pomoc při aplikaci z inhalátoru Kyslík Salbutamol (Ventolin) Adrenalin 0,5 mg i.m. Hydrokortizon 200 mg i.v. Terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg MgSO4 2 g pomalu i.v. http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/prvni-pomoc/pp-32-inhalace-spacer.html https://www.youtube.com/watch?v=3cOgED2G_cw&index=32&list=PLsjKbubLeCtKEQlMfa89G7lHkq8F0fO-9

Hypoglykemie Příznaky poruchy chování bledost pocení První pomoc aktivace ZZS při vědomí sladký nápoj nebo cukr při bezvědomí péče o vitální funkce

První pomoc u poranění Primární vyšetření - vitální funkce Zástava velkého zevního krvácení Zavolej záchrannou službu Detailní vyšetření a ošetření Prevence sekundárního traumatu Sledování do příjezdu ZZS

KPR Mr. Beana http://www.youtube.com/watch?v=gNjz8JoYjlU