Prevence a léčba VAP – od dojmů k důkazům ? Pavel Dostál Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

Dojmy nebo důkazy ? tzv. GRADE systém Kvalita důkazů Úroveň doporučení A - RCT B – downgraded RCT or upraded observational studies C – observational studies D – case series, exp. opinion Úroveň doporučení I – silné doporučení II – slabé doporučení

Prevence VAP

topické použití chlohexidinu snižuje výskyt VAP použití SSD oddaluje vznik VAP multimodální programy mají významný vliv na výskyt VAP (pokles výskytu o 31-57%)

Doporučení vs stanovisko výrobců Doporučeno použití výměníků tepla a vlhkosti Doporučeno provádět výměnu výměníků 1x týdně x Doporučeno provádění výměníků tepla a vlhkosti za 5-7 dní nebo dle klinické potřeby VS doporučení výrobců

pacienti s očekávanou UPV nad 24h randomizováni v čase intubace intermitentní odsávání subglotického prostoru á 1h stříkačkou o objemu 10 ml

Diagnostika a terapie VAP

Problémové oblasti rychlé stanovení diagnózy pneumonie (kolonizace vs infekce) první epizoda relaps/superinfekce rychlá identifikace původce iniciální antibiotická terapie (lokální epidemiologická situace) délka antibiotické terapie

Diagnostika VAP Klinická strategie diagnostiky Hodnocení klinických ukazatelů + kvalitativní kultivace Mikrobiologická strategie diagnostiky Hodnocení klinických ukazatelů + kvantitativní vyšetření (kultivace) Invazivní (bronchoskopické metody) Neinvazivní (nebronchoskopické metody)

Klinické vyšetření – výpovědní hodnota Senzitivita cca 70% a specificita cca 75% 30% pneumonií je nediagnostikovaných 25% (50?) nemocných je léčeno zbytečně Chastre J, Fagon J-Y. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165, 867–903.

Bakteriologické potvrzení klinicky suspektní VAP Chastre, J,, Fagon, J.-Y., AJRCCM, 165, 867-903, 2002

Přednosti klinické strategie Dostupnost Nenáročnost Po 48-72h možnost přehodnocení léčebné strategie na základě výsledků kvalitativního kultivačního výsledku

Nevýhody klinické strategie Cca ¼ (až ½) přímých nákladů na antibiotika je vydána neúčelné Falešně pozitivní diagnóza – riziko pozdního zjištění příčiny sepse Riziko komplikací terapie ATB a superinfekce MDR Nepřímé náklady

740 nemocných, 28 pracovišť BAL + kvantitativní kultivace vs EA + kvalitativní kultivace Bez rozdílu ve smrtnosti, délce UPV, ATB terapie EA s kvalitativní kultivací dostačující Monoterapie dostačující

Cave: všichni nemocní po zařazení do studie léčeni buď meropenem nebo meropenemem + ciprofloxacinem vyloučeni nemocní s předchozím záchytem Pseudomonas ae a MRSA nízké titry mikroorganismů v BAL nemusely vést k ukončení ATB terapie sporná vhodnost volby ciprifloxacinu a použitého dávkování pro léčbu VAP

doporučeno začít s EA a kvalitativní kultivací Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: diagnosis and treatment. Muscedere J, Dodek P, Keenan S, Fowler R, Cook D, Heyland D; VAP Guidelines Committee and the Canadian Critical Care Trials Group Collaborators doporučeno začít s EA a kvalitativní kultivací empirická terapie jedním ATB na každého potenciálního původce pro volbu zvážit pacientské faktory a lokální epidemiologickou situaci doba léčby cca 8 dní u nemocných se správnou iniciální terapií, doporučeno použít strategii pro ukončení terapie nedoporučují inhalační nebo intratracheální podávání tobramycinu v terapii VAP J Crit Care. 2008 Mar;23(1):138-47

Rozhodovací algoritmus algoritmus postupu u suspektní VAP

Algoritmus volby ATB Algoritmus volby (obecné schéma)

Délka ATB terapie doporučená doba 7-8 dní při včasné správné terapii a příznivé odpovědi klinické ukazatele dynamika CRP dynamika PCT cave: nefermentující G- tyče nejasná v případě relapsů nebo nesprávné iniciální terapii

Děkuji za pozornost.