OCHRANA A PODPORA ZDRAVÍ 3. PŘEDNÁŠKA 8. 3. 2017

POJEM EPIDEMIOLOGIE ZDRAVÍ A NEMOC PŘÍČINNOST V EPIDEMIOLOGII TYPY EPIDEMIOLOGICKÝCH STUDIÍ

1. pojem EPIDEMIOLOGIE

VÝVOJ OBSAHU EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIE z „EPI – DEMOS“ hromadná onemocnění příčiny vzniku a zákonitosti šíření nástup chronických a vývojových nemocí redefinice epidemiologie, široké pojetí epidemie

VÝCHODISKA EPIDEMIOLOGIE Zdraví lidí lze popsat, měřit a hodnotit jeho rozložení Zdraví lidí není ovlivňováno jen náhodnými jevy a procesy. Se zdravím jsou spojeny příčinné faktory a mnoho dalších okolností (determinanty zdraví), které lze identifikovat a studovat jejich rozložení v čase, místě i v jednotlivých populačních podskupinách. Získanými poznatky, volbou a realizací vhodných opatření lze přispět jak k řešení zdravotních problémů, tak i k ochraně, upevňování a rozvoji zdraví lidí.

VÝVOJ OBSAHU EPIDEMIOLOGIE novější definice epidemiologie v anglosaské oblasti Epidemiologie studuje rozložení a determinanty stavů a událostí majících vztah ke zdraví v určených populačních skupinách a využívá výsledků tohoto studia ke zvládání zdravotních problémů. Epidemiology is the study of the distribution and determinants of health-related states or events in specified populations, and the application of this study to the control of health problems.

VÝVOJ OBSAHU EPIDEMIOLOGIE novější definice epidemiologie v anglosaské oblasti Epidemiologie studuje rozložení a determinanty stavů a událostí majících vztah ke zdraví v určených populačních skupinách a využívá výsledků tohoto studia ke zvládání zdravotních problémů. Studium zahrnuje pozorování, průběžné sledování, zkoumání příčinnosti nemocí analytickými epidemiologickými studiemi a experimenty.

VÝVOJ OBSAHU EPIDEMIOLOGIE novější definice epidemiologie v anglosaské oblasti Epidemiologie studuje rozložení a determinanty stavů a událostí majících vztah ke zdraví v určených populačních skupinách a využívá výsledků tohoto studia ke zvládání zdravotních problémů. Rozložení se vztahuje k výskytu jevů v čase, prostoru (území) a v podskupinách osob tříděných podle nejrůznějších znaků.

VÝVOJ OBSAHU EPIDEMIOLOGIE novější definice epidemiologie v anglosaské oblasti Epidemiologie studuje rozložení a determinanty stavů a událostí majících vztah ke zdraví v určených populačních skupinách a využívá výsledků tohoto studia ke zvládání zdravotních problémů. Stavy a události mající vztah ke zdraví jsou všechny úrovně zdraví a druhy nemocí jejich příčiny a formy chování, jako je například kouření, postoje k preventivním opatřením zdravotnické služby.

VÝVOJ OBSAHU EPIDEMIOLOGIE novější definice epidemiologie v anglosaské oblasti Epidemiologie studuje rozložení a determinanty stavů a událostí majících vztah ke zdraví v určených populačních skupinách a využívá výsledků tohoto studia ke zvládání zdravotních problémů. Determinanty jsou všechny fyzikální, chemické, biologické, sociální, ekonomické, kulturní a behaviorální jevy a procesy, které ovlivňují zdraví.

VÝVOJ OBSAHU EPIDEMIOLOGIE novější definice epidemiologie v anglosaské oblasti Epidemiologie studuje rozložení a determinanty stavů a událostí majících vztah ke zdraví v určených populačních skupinách a využívá výsledků tohoto studia ke zvládání zdravotních problémů.

VÝVOJ OBSAHU EPIDEMIOLOGIE novější definice epidemiologie v anglosaské oblasti Epidemiologie studuje rozložení a determinanty stavů a událostí majících vztah ke zdraví v určených populačních skupinách a využívá výsledků tohoto studia ke zvládání zdravotních problémů. Zvládáním se rozumí všechny aktivity, které souvisejí s ochranou, upevňováním a rozvojem zdraví, s prevencí, diagnostikou, terapií, rehabilitací a sociální reintegrací.

EPIDEMIOLOGIE snaha hlouběji proniknout ke kořenům zdraví a nemoci sociálně – ekologický přístup ne jedinec, ale skupina nejen nemocní, ale i zdraví lidé výzkum obyvatelstva v přirozeném prostředí komplex metod a technik výzkumu mezioborový výzkum

2. Zdraví a nemoc

ZDRAVÍ Co zdraví vlastně znamená, jak jej chápat, měřit a hodnotit? Pojetí zdraví představuje východisko pro aktivity všech komponent systému péče o zdraví Co zdraví vlastně znamená, jak jej chápat, měřit a hodnotit? Co a jak se pro zdraví dá udělat?

ZDRAVÍ Zdraví je stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nejen nepřítomnost nemoci nebo vady. Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity (část ústavy SZO, přijato v roce 1946 na konferenci v New Yorku).

Základní komponenty zdraví Duševní zdraví (někdy se uvádí i termín „psychologické zdraví“) adekvátní průběh duševních procesů schopnost správně odrážet sociální realitu emocionální zdraví, kognitivní schopnosti

Základní komponenty zdraví Tělesné zdraví nepřítomnost nemoci nebo vady udržení fyziologických funkcí orgánů biologická integrita jedince jako celku nenarušenost tělesných funkcí

Základní komponenty zdraví Sociální zdraví schopnost navazovat sociální kontakty, vytvářet a rozvíjet uspokojivé mezilidské vztahy a zvládat sociální role sociální pozice

ZDRAVÍ Zdraví je stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nejen nepřítomnost nemoci nebo vady. Multidimenzionalita Negativní zdraví (nemoci a vady) i pozitivní zdraví (well-being). Orientace na optimální stav

ZDRAVÍ JAKO KONTINUUM POZITIVNÍ ZDRAVÍ NEGATIVNÍ ZDRAVÍ ZDRAVÍ (optimum) SMRT

NEMOC A POHODA POHODA VYSOKÁ 1 2 SMRT ZDRAVÍ 3 4 NÍZKÁ

NEMOC A POHODA POHODA VYSOKÁ 1 2 SMRT ZDRAVÍ 3 4 Osoba není nemocná a je v pohodě. Je to žádoucí stav. NÍZKÁ

NEMOC A POHODA POHODA VYSOKÁ 1 2 ZDRAVÍ SMRT 3 4 Osoba je v pohodě a je nemocná. Buď o své nemoci neví anebo je smířená se svým osudem a vyrovnaná se světem. NÍZKÁ

NEMOC A POHODA Osoba není nemocná, ale není v pohodě. Např. trpí tím, že není respektována ve společnosti anebo není tělesně fit. Nedovede se těšit ze svého zdraví. POHODA VYSOKÁ 1 2 SMRT ZDRAVÍ 3 4 NÍZKÁ

NEMOC A POHODA Osoba je velmi nemocná a není jí dobře. Může jít např. o terminální stádium zhoubného nádoru, je to stav krajně nežádoucí. POHODA VYSOKÁ 1 2 SMRT ZDRAVÍ 3 4 NÍZKÁ

OBTÍŽE S DEFINICÍ ZDRAVÍ Vzhledem ke značné komplexnosti pojmu zdraví a obtížím s jeho definováním bývají pro vědecké účely často vytvářeny operační definice zdraví modely zdraví

NEMOC Podobně jako u zdraví neexistuje jednoduchá definice. Má složku psychologickou, tělesnou i sociální. Lze ji pojímat z mnoha aspektů: nemoc jako objektivní porucha zdraví, nemoc jako vnímaná porucha zdraví, nemoc jako předmět zdravotnických služeb.

NEMOC A 8 nemoc jako objektivní porucha zdraví 6 2 3 C B 1 nemoc jako nemoc jako předmět vnímaná zdravotnických 4 porucha zdraví služeb 5 7 Nemoc jako objektivní porucha zdraví (A), subjektivně vnímaná (B) i jako předmět činnosti zdravotnictví (C)

FENOMÉN LEDOVCE osoby ošetřované ve zdravotnických viditelná osoby nemoc nevnímající nebo ji ignorující formy nemocí latentní a subklinické skrytá část ledovce zařízeních nemoci manifestní, ale odborně neléčené nemoc lze odhalit preventivní osoby se sníženou kvalitou zdraví trvalé následky nemocí, vady, dysfunkce a handicapy osoby zdravé, ohrožené zvýšeným rizikem potenciálně nemocní prohlídkou část ledovce

NEMOC JAKO DĚJ MAJÍCÍ ZAČÁTEK, PRŮBĚH A KONEC ZAČÁTEK SUBJEKTIVNÍCH POTÍŽÍ ZAČÁTEK NEMOCI KONEC NEMOCI (ÚMRTÍ) KLINICKÁ DIAGNÓZA PRŮBĚH ČASU ÚČINNÁ TERAPIE PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ ČASNÁ DIAGNÓZA UZDRAVENÍ ODLOŽENÍ ÚMRTÍ

PŘIROZENÁ HISTORIE NEMOCI

PŘÍKLADY EPIDEMIOLOGICKÉHO MYŠLENÍ V HISTORII LÉKAŘSTVÍ Přirozený empirický postup Hippokrates: „O vzduchu, vodách a místech“ Scholastika Pozorování a zkušenost

1854 přispěl k zastavení cholery v Londýně. JOHN SNOW (1813 – 58) London Medical Graduate 1844 1850 byl přijat do „Royal College of Physicians“ Jako první vyslovil hypotézu, že choleru způsobuje požití špatné vody (1849). Patřil k předním odborníkům na anestézii, královně Viktorii podával chloroformovou anestézii při porodu v letech 1853 a 1857. 1854 přispěl k zastavení cholery v Londýně. https://www.youtube.com/watch?v=M7CeZXJ4DgM

Indentifikoval rizikový faktor (determinantu) nemoci. JOHN SNOW (1813 – 58) Popsal výskyt nemoci Indentifikoval rizikový faktor (determinantu) nemoci. Zasadil se o přijetí opatření, které vedlo k odstranění této determinanty https://www.youtube.com/watch?v=M7CeZXJ4DgM

Cholera a pumpa na Broad Street , Londýn, 1854

  Source: The Broad Street Pump, Safe & Sound, Penguin, 1971 in English MP. Victorian Values -- The Life and Times of Dr. Edwin Lankester, 1990. 

COUNCILLOR DAVID WEEKS THIS WATER PUMP WAS UNVEILED BY COUNCILLOR DAVID WEEKS LEADER OF WESTMINSTER CITY COUNCIL ON 20 JULY 1992 IT MARKS A PIONEERING EXAMPLE OF MEDICAL RESEARCH IN THE SERVICE OF PUBLIC HEALTH City of Westminster THE ORIGINAL PUMP IS BELIEVED TO HAVE BEEN SITUATED OUTSIDE THE NEARBY “SIR JOHN SNOW“ PUBLIC HOUSE

Ignác Fülöp Semmelweis (1818 - 1865)

I. porodnická klinika, Všeobecná nemocnice, Vídeň

Úmrtnost rodiček na I. porodnické klinice 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 % mateřská úmrtnost zemřel prof. Kolletschka 13. III. návrat Semmelweise 20. III. Semmelweis dospěl k vysvětlení, přestal chodit do piteven a nařídil mytí rukou infekce jiného původu zavedena všestranná profylaxe snížení počtu studentů a odchod Semmelweise z porodnice 20. X. 1846 1847 1848 Úmrtnost rodiček na I. porodnické klinice Všeobecné nemocnice, Vídeň 1846 - 1848 Pramen: Žáček, A.: Metody studia zdraví a nemocí v populaci, Praha, Avicenum 1984

3. Příčinnost v epidemiologii

ETIOLOGIE Etiologie soubor poznatků o příčinách (podmínkách) nemocí. Patogeneze je racionálním výkladem fyziologického (patofyziologického) procesu, který vede od zdraví k nemoci. Etiopatogeneze je výrazem úzké návaznosti obou zmíněných pojmů. Zabývá se příčinami nemoci, jejím vznikem a dalšími okolnostmi, které rozvoj nemoci provázejí.

HLAVNÍ ZÁSADY Studium příčinnosti poruch zdraví je východiskem a základem epidemiologie. Jen vzácně existuje jen jedna příčina a jen jeden následek (porucha zdraví). Kauzální faktory mohou být uspořádány od těch nejbližších až po ty vzdálenější (socioekonomické faktory). Kritéria pro rozhodování o příčině jsou: časová návaznost, vysvětlitelnost (plauzibilita), opakovatelnost (konzistentnost), síla asociace, vztah dávky a účinku, reversibilita (snížení rizika), koherence (souvislost), uspořádání výzkumné studie.

VZTAH PŘÍČINY A NÁSLEDKU (NEMOCI) příčina následek (nemoc) A B

VZTAH PŘÍČINY A NÁSLEDKU (NEMOCI) příčina následek (nemoc) A B B1 A1 A B2 A2 B B3 A3 jedna příčina – více následků mnoho příčin – jeden následek

VZTAH PŘÍČINY A NÁSLEDKU (NEMOCI) kauzální síť

VZTAH PŘÍČINY A NÁSLEDKU (NEMOCI) kauzální síť

VZTAH PŘÍČINY A NÁSLEDKU (NEMOCI) kauzální síť Možnost přerušení etiologického procesu

ETIOLOGICKÉ MODELY OSOBA – MÍSTO – ČAS OSOBA - ETIOLOGICKÝ ČINITEL - PROSTŘEDÍ OSOBA – ZNAK – NEMOC

1. OSOBA – MÍSTO – ČAS Usuzování na příčinu na základě studia četnosti výskytu a rozložení nemoci dle charakteristik osob, místa a času viz John SNOW

OSOBA - ETIOLOGICKÝ ČINITEL - PROSTŘEDÍ Etiologická triáda

OSOBA - ETIOLOGICKÝ ČINITEL - PROSTŘEDÍ Specifický původce nemoci může být: a) fyzikální (teplota, vlhkost, atmosférický tlak, mechanická síla, záření, hluk apod.), b) chemický (jedy, nutriční elementy aj.), c) biologický (bakterie, viry, houby, červi, členovci, prvoci, rikettsie apod.), d) sociální (např. sociálně podmíněný stres).

OSOBA-ZNAK-NEMOC nemoc + - celkem znak přítomen a b a + b nepřítomen c d c + d Celkem a + c b + d a+b+c+d

4. TYPY EPIDEMIOLOGICKÝCH STUDIÍ (1. část)

Základní typy epidemiologických studií Typ studie Časové hledisko Jednotka STUDIE ZALOŽENÉ NA POZOROVÁNÍ   I. Deskriptivní studie a) Ekologické (korelační) Průřezové Populace b) Průřezové (prevalenční) Jedinec II. Analytické studie c) Kohortové Prospektivní, retro-prospektivní d) Případ–kontrola (case – control) Retrospektivní STUDIE ZALOŽENÉ NA EXPERIMENTU III. Kontrolovaný pokus Prospektivní Jedinec (pacient) IV. Populační intervenční studie

Tvoření studovaného souboru Jednotka – populace, jedinec Zákl. soubor (cílová populace) – soubor všech jednotek, o kterých se chceme v šetření (studii) něco dozvědět – vymezení časové (doba šetření), místní (stát, kraj, okres, město, škola, nemocnice, továrna) a věcné (pohlaví, věk, vzdělání, profese, bydliště) platnost výsledku nelze zobecňovat za hranice ZS Vyčerpávající X výběrové šetření

deskriptivní studie

I. deskriptivní studie Četnost a rozložení nemocí v populaci, a to podle charakteristik osob (KDO), místa (KDE), času (KDY) je nemocný. Výsledky lze využít pro organizaci, řízení a plánování zdravotnických služeb. Zdroj hypotéz, ukazují na možné příčinné vztahy. Jsou součástí analytických či experimentál. studií.

Ekologické (korelační) studie

I.a) Ekologické studie Jednotkou studia jsou populační celky (školy, města, okresy …). Zjišťují, zda existuje korelace (asociace, vztah) mezi rizikovým faktorem a následkem (nemocí, úmrtím) na úrovni populačních celků. Těžiště spočívá ve srovnávání zdravotní situace, a to: a) různých populací v určitém časovém okamžiku b) jedné populace v různých časových obdobích

I.a) Ekologické studie Většinou se používají, když: nejsou k dispozici údaje na úrovni jedinců (vliv znečištění ovzduší na výskyt nemocí), se zajímáme o agregované efekty (vliv zvýšení spotřební daně na tabákové výrobky na snížení spotřeby tabákových výrobků v různých zemích), chceme poukázat na možnou souvislost mezi výskytem rizikového faktoru a výskytem nemoci (např. konzumace vepřového masa na hlavu a výskyt rakoviny tlustého střeva v ČR v průběhu posledních 50 let).

I.a) Ekologické studie VÝHODY: Jsou relativně rychlé, levné a snadno proveditelné (sekundární analýza dat). Jsou zdrojem hypotéz o etiologii nemocí.

I.a) Ekologické studie NEVÝHODY: Nelze je použít pro prokazování příčinné závislosti. Poukazují pouze na možný vztah mezi výskytem rizikového faktoru a nemoci – jsou zdrojem hypotéz, které je nutno prověřit v jiných typech studií. Asociace na populační úrovni nemusí znamenat (a často také neznamená) asociaci na úrovni jedince, jde o tzv. ekologické zkreslení (ecological fallacy).

ECOLOGICAL FALLACY OKRES A OKRES B OKRES C

ECOLOGICAL FALLACY OKRES A OKRES B OKRES C zdraví nemocní

ECOLOGICAL FALLACY OKRES A OKRES B OKRES C nositelé klobouku

počet klobouků 3 OKRES C 2 OKRES B 1 OKRES A počet nemocných 1 2 3

ECOLOGICAL FALLACY OKRES A OKRES B OKRES C nositelé klobouku

I.a) Ekologické studie NEVÝHODY: Nelze je použít pro prokazování příčinné závislosti. Poukazují pouze na možný vztah mezi výskytem rizikového faktoru a nemoci – jsou zdrojem hypotéz, které je nutno prověřit v jiných typech studií. Asociace na populační úrovni nemusí znamenat (a často také neznamená) asociaci na úrovni jedince (ekologické zkreslení). Přejímá nedostatky rutinních statistik. Využívají informace získávané k jiným účelům, tzn. není možno získat doplňující informace.

I.a) Ekologické studie Nejčastěji studie, které dávají do vztahu údaje o znečištění prostředí v geografických oblastech se zdravotním stavem. Z nich se potom vyvozují hypotézy o možném škodlivém vlivu znečištění na zdraví.

Průřezové (prevalenční) studie

I. b) Průřezové studie Soubor sledovaných osob vytváříme náhodným výběrem jedinců ze studované populace. Údaje o přítomnosti nemocí a rizikových faktorů u jedinců jsou zjišťovány jednorázově v přesně určeném okamžiku / intervalu. Poskytují informace o prevalenci nemocí a o prevalenci rizikových faktorů ve studované populaci.

I. b) Průřezové (prevalenční) studie Deskriptivní průřezové studie: Popisují četnost a rozložení rizikových faktorů a nemocí v populaci a jejích podskupinách (def. pohlavím, věkem, regionem, vzděláním aj.) Sledují také současný výskyt nemocí a vybraných rizikových faktorů. Srovnání výskytu nemoci ve skupině s RF a bez RF Jednorázové šetření - chybí časové hledisko, nelze přesně určit, co je příčina a co následek. Zdroj hypotéz o možných příčinných vztazích, které je nutno ověřit jinými typy studií.

ECOLOGICAL FALLACY OKRES A OKRES B OKRES C nositelé klobouku

b. PRŮŘEZOVÁ STUDIE nemoc + - celkem Klobouk ano 1 5 6 ne 4 9 15 Pokud by byl počet osob desetkrát větší (v každém okrese by žilo 50 osob), bylo by možné označit vztah nošení klobouku jako statisticky významně ochranný faktor.

Evropské výběrové šetření o zdraví v ČR - první šetření dle metodiky WHO - 3-letá periodicita (1996, 1999, 2002) 2005 - šetření vynecháno, změna metodiky 2008 - šetření EHIS dle metodiky EU 2014 - šetření EHIS: Evropské výběrové šetření o zdraví (EHIS) je důležitou součástí zdravotnické statistiky v mezinárodním měřítku. Šetření EHIS proběhlo v rozmezí let 2013–2015 ve všech zemích EU28.

I. b) Průřezové (prevalenční) studie Analytické průřezové studie: V případech, kdy expozice zcela určitě předchází výskytu onemocnění (krevní skupina, barva očí, genetické znaky), mohou být zjištěné asociace mezi expozicí a nemocí interpretovány z pohledu možné příčinné souvislosti.

I. b) Průřezové (prevalenční) studie