Doc. MUDr. Vladimír Mixa, Ph.D. KARIM FN Motol, Praha „Prášilské zastaveníčko“ KPR, Trauma dětí

Doc. MUDr. Vladimír Mixa, Ph.D. KARIM FN Motol, Praha „Prášilské zastaveníčko“ KPR, Trauma dětí

Tak umíme nebo neumíme zajistit kriticky nemocné dítě? Nejsem si jistý…… nemáme se to kde naučit (zásahy ZS vyšší závažnosti u dětí 0,3%, dosp. 6,2%) simulace pomůže jen do jisté míry biflování guidelines ještě méně guidelines se skládají z jednotlivých kroků. Ty je třeba bezpodmínečně ovládat. zkusíme alespoň některé z nich pojmenovat

traumata křeče a poruchy vědomí dušnost a sufokace tonutí alergie a anafylaxe Co mají tyto stavy společného: nepochybně vysoká odborná a technická náročnost obava ošetřujícího týmu PNP vždy výrazná společenská nadstavba Nejčastější závažně stavy v urgentní péči o dítě

Podle výsledku zhodnocení závažnosti stavu provedeme zajištění žilního stupu obnovu a podporu vitálních funkcí (ETI a nepřímou srdeční masáž) podání příslušných analgetik podání další kauzální nebo symptomatické medikace To vše v pořadí, které vyžaduje stav pacienta

Zajištění žilního vstupu periferní žilní vstup centrální žilní vstup intraoseální vstup Vyžaduje zručnost, zkušenost, teoretickou přípravu, vynikající materiál ale hlavně spolupracující nebo alespoň klidné dítě

Farmakologická stabilizace dítěte před pokusy o zajištění žilního vstupu (pokud je nutná)  aplikace nasálně (volně či aplikátorem, část látky sliznicí do oběhu, část cestou n. olfactorius přímo do CNS) ketamin 0,2-1,5 mg/kg (50mg/ml) – účinek do 5 min midazolam 0,1-0,3 mg/kg (5mg/ml) sufentanil 0,5-1 ug/kg, vyšší dávka spolehlivě tlumí dýchání nazálně lze i flumazenil, naloxon, remifentanil  aplikace bukálně, dávky dtto, fentanylové lízátko  oxid dusný (N2O, Entonox, rajský plyn) anxiolýza, analgezie, nikoliv anestézie

I.v. sedace a anxiolýza - benzodiazepiny anxiolytika, sedativa, antikonvulsiva, ale také hypnotika a myorelaxancia u malých dětí prodloužený účinek a kumulace dávek midazolam – řada aplikačních forem, účinek 2-4 hodiny, retrográdní amnézie, bez analgetického účinku diazepam - delší účinek, antikonvulsivum neužívat při závažné resp. insuficienci bez možnosti UPV, myastenii gravis, intoxikaci alkoholem, opiáty a hypnotiky

I.v. a p.o. sedace a anxiolýza chlorpromazin - i.v. psychofarmakum, neuroleptikum bez hypnotického a analgetického účinku – psychiatrické indikace bisulepin (Dithiaden) – i.v. antihistaminikum s výrazným sedativním účinkem prometazin (Prothazin) – p.o. antihistaminikum se sedativním účinkem dosulepin (Prothiaden) – p.o. antidepresivum chloralhydrát – sedativum a hypnotikum k p.r. podání. Obsolentní, ale účinné. propofol – i.v. anestetikum, jednorázová sedace pro zkušené nebo kontinuálně

I.v. sedace a anxiolýza – dexmedetomidin moderní centrální alfa2-agonista, rychlý nástup účinku centrální sympatikolytikum navozuje vegetativní stabilitu netlumí dýchání, snižuje krevní tlak a tepovou frekvenci sedativum, anxiolytikum, amnestický účinek, potencuje účinek analgetik

Dávkování neopiátových analgetik a některých léků určených k sedaci dětí paracetamol 7,5-15 mg/kg i.v.; mg/kg p.r.; max. 60 mg/kg metamizol 15 mg/kg max. 4x denně ketamin 1 mg/kg i.v.; 2-3 mg/kg i.m. ibuprofen 20 mg/kg ve 3-4 dávkách p.o., p.r. diazepam 0,1-0,3 mg/kg i.v., i.m.; 0,2-0,5 mg/kg p.r. midazolam 0,05-0,2 mg/kg i.v.; 0,2-0,5 mg/kg p.o. do 10 mg; 0,05-0,1 mg/kg/h chloralhydrat mg/kg p.o., p.r. bisulepin 0,5-1,5 mg i.v., i.m. (Dithiaden) chlorpromazin 0,5-1 mg/kg i.v. (Plegomazin) flumazenil 0,01-0,05 mg/kg dexmedetomidin 0,5-1 µg/kg i.v.; 1,5-2 µg/kg i.m. dosulepin 0,5 - 1 tbl p.o. (Prothiaden) promethazin 0,5 – 1 tbl p.o. (Prothazin) propofol 1 mg/kg i.v.; kont. sedace 1-4 mg/kg/h; anest mg/kg/h

Analgezie traumata a bolestivé stavy – zásadní část výjezdů včasná a dostatečná analgezie zklidní nebo také zabrání rozvoji traumatického šoku … podle situace opiáty silné, slabé, disociativní anestetika, nesteroidní antiflogistika, neopiátová analgetika, lokální anestetika – které analgetikum vybrat? …. podle situace

Opioidy I Snadný prostup H-E barierou, vyšší citlivost opiátových receptorů dítěte Analgetický, hypnosedativní, anxiolytický účinek Podávání limituje obava z nežádoucích účinků Skutečně! Útlum dýchání, zpomalení peristaltiky, pruritus, syndrom z odnětí Analgezii dětí v přednemocniční péči bez nich obvykle nelze provádět Těžší úrazy vyžadují dávku, která vynutí ETI a UPV V IM lze velmi těžko stanovit maximální dávku!

Opioidy II morfin – i.v, i.m., s.c., delší nástup účinku, účinná kont. dávka „půl váhy v mg/24h“, anxiolytický účinek sufentanil – obvykle i.v. bolus, analgezie s hypnosedativním účinkem i pro nejtěžší stavy, míra útlumu dýchání zaleží krom dávky i na tonu sympatiku nalbufin – „slabší opiát“, méně tlumí dýchání, mí antagonista, kappa agonista. Vhodný pro středně těžkou bolest fraktur, tržných ran apod. Nelze potencovat s ostatními opiáty! naloxon – mí antagonista, antidotum opiátů. Pozor na náhlý syndrom z odnětí výjimečně fentanyl, alfentanil, remifentanil, piritramid. Co je karfentanil?

Karfentanil - 10mg/6 tun, v roce 2016 oficiální produkce v USA celých 16 g. Jako Wildnil k imobilizaci velkých zvířat. Ale také jako superdroga nebo ZHN.

Dávkování opiátů v přednemocniční péči o děti, Zvýrazněna dávka, která spolehlivě netlumí dýchání

Neopiátová analgetika léčba slabší a střední bolesti, v PNP i.v. nebo p.r. forma paracetamol – analgetikum, antipyretikum, po předávkování toxický metamizol – analgetikum, spasmolytikum, od 3 měsíců, histaminogenní! tramadol - středně účinné analgetikum, není euforizující ani návykový, netlumí dýchání, častá nevolnost a zvracení ibuprofen – doplněk léčby, čípky, sirup …. dvě tablety kapse máme všichni

Ketamin !! Disociativní anestetikum, příbuzný LSD, v řadě zemí vázán zákonem, široce zneužívaná droga, psychomimetický účinek Zdaleka nejpoužívanější i.v. anestetikum – vynikající analgetikum Netlumí oběh, udržuje obranné reflexy dýchacích cest, po i.v. podání může způsobit apnoickou pauzu Aplikace nasálně, i.v., i.m. Indikace: úvod do anestézie před ETI dítěte zejména oběhově nestabilního, popáleniny, opařeniny, povrchová zranění, analgosedace Rychle odeznívá, nutno opakovat po min. Dávkování: anestézie 3-5 mg/kg/i.v.; až 8 mg/kg i.m. analgezie 1-2 mg/kg i.v.; 2-3 mg/kg i.m. alternativní analgosedace 0,2 – 1,5 mg/kg nasálně

Endotracheální intubace a umělá plicní ventilace Indikace ETI v urgentní péči ETI při zástavě oběhu, nejčastěji hypoxické, a při KPR pro řadu příčin ETI při hlubokém bezvědomí (intoxikace, kraniotrauma) a při těžké respirační insuficienci ETI pro zhoršení průchodnosti dýchacích cest (epiglotitis, laryngitis, edém HCD při anafylaxi, trauma obličeje) ETI při nutnosti UPV při traumatu, zejména pro analgézii opiáty

Endotracheální intubace a umělá plicní ventilace Farmakologická příprava pacienta k endotracheální intubaci Zástava oběhu a KPR: obvykle není farmakol. příprava nutná Hluboké bezvědomí s minimální reakcí: SCHJ a dále nedepolarizující relaxancia a UPV Bezvědomí s reakcí na bolest: propofol nebo ketamin, u větších thiopental, SCHJ a dále nedepolarizující relaxancia a UPV Traumatický či jiný oběhový šok: ketamin, midazolam, SCHJ a dále nedepolarizující relaxancia a UPV Laryngitis, epiglotitis a další sufokující edémy v dutině ústní, alergické nebo odontogenní: ketamin ev. propofol, midazolam, případně lokální anestézie. Zde nerelaxovat – nezaintubujete, neprodechnete!!!

Endotracheální intubace a umělá plicní ventilace K endotracheální intubaci pokud možno relaxovat ! Zaintubované dítě vždy řízeně ventilovat a k tomu sedovat a relaxovat !!!

Svalová relaxace Nedepolarizující svalová relaxace ihned po ETI! Lze aplikovat cisatrakurium 0,2 mg/kg atrakurium 0,5 mg/kg rokuronium 0,6 mg/kg pipekuronium 0,1 mg/kg Nástup účinku cca 2 min., doba trvání relaxace cca min. dle druhu, dávku nutné doplňovat zejména před překladem a manipulací s dítětem, před přepojením na jiný ventilátor Při ventilaci transportním ventilátorem nelze uplatnit spontánní dýchání! Hrozí pak bronchospasmus, laryngospasmus, dislokace rourky až extubace, zvracení, hypoxie, hyperkapnie….. Pozor na správně zvolenou velikost tracheální rourky!

Jen pro připomenutí….. Velikost TR ve vztahu k věku (číslo TR je vnitřní průměr v mm) 3,0 nedonošený novorozenec pod 1,5-2 kg 3,5 donošený novorozenec 4,0 1 měsíc života 4,5-5,0 1-2 rok života 5,0-5,5 3-5 rok života 5,5-6,5 6-8 rok života 6,5-7, rok života

Sedace ke svalové relaxaci a umělé plicní ventilaci Analgosedace u poraněných: sufentanil 1-2 ug/kg/h; midazolam 0,1 mg/kg/h sufentanil 0,2 ug/kg; midazolam 0,3-0,5 mg/kg Sedace u ostatních ventilovaných: midazolam 0,2-0,3 mg/kg/h; sufentanil 0,5ug/kg/h midazolam 0,5 mg/kg; sufentanil 0,1 ug/kg propofol 4-5 mg/kg/h; sufentanil 0,1 ug/kg nebo midazolam 0,2-0,3 mg/kg

Děkuji Vám za pozornost Děkuji Vám za pozornost