Ako športovať s ochoreniami srdca a cievneho systému? Ján Postulka NÚSCH Bratislava

Je výkonnostný šport zdravý? Štúdia v regióne Veneto (ITA) 1979 – 2004 viac ako 42.000 výkonnostných športovcov porovnanie incidencie náhlej smrti a špecificky náhlej kardiálnej smrti u športovcov oproti nešportujúcej populácii zhodnej vekovej kategórie výsledky publikované v r.2006 (JAMA 2006;296(13):1648-1650)

Je výkonnostný šport zdravý? náhla smrť 2,5x častejšia u športovcov pomer NKS muži / ženy 10:1 po začatí cieleného screeningu vyradených 879 športovcov (2%) (JAMA 2006;296(13):1648-1650)

Dôvody zákazu aktívneho športu abnormality rytmu a vedenia 38,3% artériová hypertenzia 27% chlopňové chyby 21,4% hypertrofická kardiomyopatia 3,6% vrodené chyby srdca dilatačná kardiomyopatia myokarditída a perikarditída (JAMA 2006;296(13):1648-1650)

Klasifikácia športov podľa charakteru a intenzity záťaže Podľa charakteru záťaže statická záťaž dynamická záťaž Podľa intenzity záťaže ľahká stredne ťažká ťažká

Klasifikácia športov podľa charakteru a intenzity záťaže

Všeobecné limitujúce faktory arytmie - každá jazva po chirurgickom zákroku na predsieňach a komorách predstavuje riziko arytmie funkcia komôr tlak v pľúcnom riečisku ochorenia chlopňového aparátu vysoký krvný tlak funkčná trieda - iba pacienti vo funkčnej triede NYHA I môžu vykonávať výkonnostný šport bez obmedzení

Vyšetrenie športovca s kardiovaskulárnym ochorením Štandardné vyšetrenia anamnéza + fyzikálne vyšetrenie 12-zvodové EKG echokardiografia záťažové ekg vyšetrenie Doplňujúce vyšetrenia RTG hrudníka EKG Holter / TK Holter magnetická rezonancia, katetrizačné vyšetrenie

Artériová hypertenzia TKs > 140mmHg a/alebo TKd > 90mmHg meranie po 5 min. kľudného sedenia, opakovane, adekvátna manžeta, ... „hypertenzia bieleho plášťa“ 24-hodinový TK monitoring (TK Holter): 125/80mmHg priemer 135/85mmHg denná fáza

Ciele vyšetrenia hypertonika vylúčenie sekundárnej hypertenzie stanovenie miery a štádia ochorenia posúdenie nutnosti súčasnej medikamentóznej liečby vylúčenie osôb s kontraindikáciami pre fyzické zaťažovanie zohľadnenie jedincov s komplikujúcim ochorením kofeín / nikotín / drogy (kokaín, amfetamíny) anaboliká, EPO

Záťažové testy u hypertonika pri submaximálnom zaťažení do 200/100mmHg pre vek 20–50 rokov do 210/105mmHg 50–60 rokov do 215/105mmHg nad 60 rokov TK v 5. minúte zotavenia do 140/90mmHg pre 20–50 ročných do 150/90mmHg pre starších ako 60 rokov. pri maximálnom zaťažení limitná hodnota STK 210-230mmHg u mužov a 190mmHg u žien

Stratifikácia rizika hypertonika Klinický TK: St. 1: SBP 140-159 St.2: SBP 160-179 St.3 SBP≥180 DBP 90- 99 DBP 100-109 DBP≥110 0 RF malé stredné vysoké 1-2 RF stredné stredné veľmi vysoké 2-3 RF vysoké vysoké veľmi vysoké alebo DM alebo TOD (hypertrofia ĽK, ľahké poškodenie obličiek alebo cievnej steny) Akékoľvek pridružené klinické faktory: veľmi vysoké pridané riziko (ICHS..., NCMP, významné poškodenie obličiek alebo cievnej steny)

Doporučenia pre účasť vo výkonostnom športe u hypertonikov Kritéria pre vhodnosť Odporúčanie Ďaľšie vyšetrenie Nízke p.r. dobre kontrolovaný TK všetky športy ročne Stredné p.r. dobre kontrolovaný TK všetky športy s výnimkou ročne a rizikové faktory vysoko statických, vysoko dynamických športov / III C/ Vysoké p.r. dobre kontrolovaný TK všetky športy s výnimkou ročne a rizikové faktory vysoko statických športov / III A-C/ Veľmi vysoké dobre kontrolovaný TK len nízko-stredne dynamické, 6 mes. p.r. a rizikové faktory, žiadne nízko statické športy / I A-B/ asociované klinické stavy

Nevhodné športy s prevažujúcou silovou izometrickou zložkou (vzpieranie, zápasenie) intenzívne rýchlostné výkony (šprint, rýchlokorčuľovanie) výkony spojené so zvyšovaním vnutrohrudnikoveho tlaku (kulturistika, veslovanie) športy spojené s veľkým psychickým stresom

Liečba hypertonika-športovca Vyhýbame sa betablokátorom a diuretikám - znižujú výkonnosť - vyvolávajú nestabilitu elektrolytov a tekutín - v niektorých športoch sú diuretiká považované za doping Liekom voľby sú antagonisti kalcia a ACE inhibítory Pri sekundárnej hypertenzii má byť odstránená príčina Pacienti s koarktáciou aorty a s polycystickými obličkami sa majú vyhýbať kontaktným športom

Artériová hypertenzia Dynamický aeróbny vytrvalostný tréning znižuje systolický a diastolický TK o 3,3/3,5 mmHg Zníženie je významnejšie u hypertonikov ako u normotonikov (6,9/4,9mmHg vs 1,9/1,6mmHg) Doporučenie: denne vykonávať 30-45 minút cvičenie strednej intenzity zákaz ťažkého izometrického cvičenia  nadváhu,  Na, adekv. príjem K,  alkohol,  tuky, tekutiny

Intenzita cvičenia Cvičenie na úrovni 50–85% VO2max 20–60 minút 3–5x týždenne Vytrvalostný tréning v rozmedzí 40–70% VO2max môže byť efektívnejší pre znižovanie TK než tréning s vysokou intenzitou Nižšia intenzita tréningu vyžaduje jeho dlhšie trvanie. Tréning na úrovni 60–70% VO2max, v trvaní 45 minút 3x týždenne počas jedného mesiaca má porovnateľný hypotenzný účinok ako tréning na úrovni 47% VO2max v trvaní 60 minút 3x týždenne počas 2,5 mesiaca Aby sa dosiahol kondičný efekt športovania, intenzita sa musí pohybovať na úrovni 60–70% maximálnej individuálnej srdcovej frekvencie v trvaní 45 minút 3–4x týždenne.

Art.hypertenzia – súhrn: Pacienti s artériovou hypertenziou nie sú a priori vylúčení z vrcholového športu Každý takýto pacient však vyžaduje dôkladnú stratifikáciu rizikovosti a posúdenie vhodnosti konkrétneho športu Pravidelné kontroly a 6-12 mesiacov sú nevyhnutnosťou

ICHS vek > 35 rokov vyššie riziko koronárnych príhod pri fyzickej záťaži (ADR, dehydratácia, minerály,  zrážanlivosti, ...) doping, drogy, nikotín pridružené ochorenia ateroskleróza / anomálie „tichá ischémia“ – zhodné riziko ako AP

Stratifikácia rizika (IM, NKS) ICHS Stratifikácia rizika (IM, NKS) anamnéza, klinické vyšetrenie, ekg echokardiografia, záťažové ekg, Holter ekg koronarografia u súťažného športu

ICHS Stabilná AP: vysoké riziko Po CABG / PTCA: negat.ZET + individuálne zhodnotenie rizika Po IM: kompletná stratifikácia vrátane SKG, vysoko rizikoví bez ohľadu na prítomnosť symptómov bez ICHS, ale rizikový profil: stratifikovať, pri negatívnej bez vysoko statických športov

Sínusová bradykardia U trénovaných športovcov i frekv.< 40/min a pauzy ≥ 3 s asymptom. s A-V blokom I a II-typ 1: všetky športy asymptom. s A-V blokom II-typ 2: bez vysoko stat. a/alebo vysoko dynam.športov

Supraventrikulárne extrasystoly Bez obmedzení u asymptomatických pacientov bez prítomnosti srdcovej chyby Vyšetriť funkciu štítnej žľazy

Komorové extrasystoly pri absencii symptómov, rizikových faktorov (rodinná anamnéza NKS, organické ochorenie srdca, ekg kritériá) povolené všetky športy klin.vyšetrenie, echokg, Holter ekg, ZET

Paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia Zvážiť RFKA 3 mesiace po rádiofrekvenčnej ablácii bez obmedzení Ak nebola ablácia a SV tachykardia je sporadická – všetky športy s výnimkou zvýšeného rizika synkopy

Fibrilácia predsiení 3 mesiace po paroxyzme FA - bez obmedzení Permanentná FA bez známok organického kardiálneho ochorenia –individuálne posúdenie

Chlopňové chyby nutné individuálne posúdenie echokg. ergometria

Prolaps mitrálnej chlopne Zákaz aktívneho športu ak je: náhla smrť u príbuzných komplexná supraventrikulárna alebo komorová arytmia dlhý Q-T interval významná mitrálna regurgitácia Bez obmedzení ak sa nevyskytuje nič z uvedeného

Pacienti po náhrade chlopne Bioprotézou: Normálna funkcia chlopne, normálna funkcia komory -obmedzenia /ľahká až stredne závažná statická i dynamická záťaž/ Mechanickou protézou: -obmedzenia tie isté, navyše vylúčenie kontaktných športov /antikoagulancia/

Hypertrofická kardiomyopatia Pacienti s nízkym rizikom žiadna náhla smrť u príbuzných asymptomatickí s ľahkou hypertrofiou normálna odpoveď TK na záťaž bez komorových arytmií Ľahká statická a dynamická záťaž Ostatní: zákaz všetkých športových aktivít Len prítomnosť genetických markerov HKMP: žiadny súťažný šport

Dilatačná kardiomyopatia Arytmogénna KMP pravej komory žiadne súťažné športy

Zápal osrdcovníka alebo srdcového svalu v aktívnej fáze: žiadne súťažné športy po kompletnom (!) odoznení (klinické vyšetrenie, ekg, echokg., event.Holter ekg): všetky športy, včasná kontrola

Varixy DK kompresívna liečba individuálne posúdenie stavu (klinické vyšetrenie, USG) statická záťaž nevhodná

Úloha lekára pri preventívnej prehliadke športovca? je lekár definitívnym sudcom pri posudzovaní možnosti vykonávať výkonnostný šport? má byť iba poradcom a dať podpísať športovcovi informovaný súhlas po podrobnom vysvetlení všetkých rizík?

Ďakujem za pozornosť