Štefan Trenkler 1. KAIM LFUPJŠ a FNLP Košice Anafylaktický šok Štefan Trenkler 1. KAIM LFUPJŠ a FNLP Košice

SZO: Nežiaduci účinok lieku Akákoľvek škodlivá alebo nežiaduca reakciu na látku, ktorá je podaná v štandardnej dávke a správnym spôsobom za účelom prevencie, diagnózy, liečby, alebo ovplyvnenia fyziologického stavu.

Každý pacient (predvídateľná) Predávkovanie (toxická reakcia) Vedľajší nevyhnutný farmakologický účinok Lieková interakcia

U vnímavých jedincov (nepredvídateľná) Intolerancia lieku (zvýšená citlivosť na normálnu dávku) Lieková idiosynkrázia (geneticky podmienená) Alergická reakcia (zmenená imunitná odpoveď)

Alergická reakcia Prehnaná odpoveď imunitného systému na alergén (precitlivenosť, hypersenzitivita) Každá parenterálne podaná látka môže spôsobiť úmrtie !! Už pri prvej expozícii! Charakteristika alergickej reakcie: - nepredvídateľnosť - závažnosť - diagnostické problémy Skrížená reakcia

Definície Anafylaktická reakcia: imunologický charakter aktivačná fáza, senzibilizačná fáza Anafylaktoidná reakcia: priame uvoľnenie mediátorov odpovede Klinicky rovnaký priebeh

Patofyziológia alergickej reakcie Bunky: mastocyty (tkanivo), bazofily (krv) Aktivácia troma spôsobmi: a) premostenie Fc receptorov IgE alebo IgG protilátkami b) anafylatoxínmi pri aktivácii komplementu c) priama aktivácia alergénom

Mediátory anafylaxie Preformované mediátory: histamín, serotonín, chymáza, tryptáza, neutrofilový chemotaktický faktor – NCF, eozinofilový chemotaktický faktor anafylaxie - ECF-A, eozinofilový kationický proteín – ECP Novo syntetizované mediátory: leukotriény, prostaglandíny, prostacyklíny, platničky aktivujúci faktor - PAF, bradykinín, C3a/C5a, kyslíkové radikály

Účinky mediátorov Bronchokonstrikcia Vazodilatácia Zvýšená priepustnosť kapilár Zvýšená sekrécia zo slizníc Agregácia a aktivácia trombocytov; DIC

Najčastejšie alergény Lieky (antibiotiká, NSAID) (I.V.) Jedy hmyzu Pele Potraviny Latex Kontrastné látky Transfúzie Idiopatická anafylaxia

Príznaky Nástup príznakov aj v priebehu sekúnd, rýchla progresia do zastavenia obehu; aj oneskorený priebeh Aj pri prvej (známej) expozícii! - Úzkosť, nepokoj - Spomalené plnenie kapilár - Nitkovitý pulz, extrémna tachykardia - Koža: začervenanie, urtikária (pupence), pálenie, svrbenie - Angioedém (pery, dlane) - Problémy s dýchaním, zväčšený jazyk

Hypovolémia + vazodilatácia, Hypotenzia + znížený venózny návrat krvi; Štádium Príznaky Lokálne ohraničená kožná reakcia I Ľahké celkové príznaky - generalizovaná kožná reakcia (flush, urtikária, pruritus) - slizničná reakcia (napr. nos, spojovky) - celkové reakcie (napr. nepokoj, bolesti hlavy) II Výrazná celková reakcia - porucha krvného obehu (zmeny krvného tlaku/ pulzu) - dyspnoe (ľahké dyspnoe, začínajúci broncho- spazmus) - nauzea, zvracanie, odchod moču, stolice III Závažná celková reakcia - Šok - bronchospazmus so závažným dyspnoe, cyanóza - porucha vedomia IV Zlyhanie vitálnych orgánov - zastavenie dýchania/obehu Hypovolémia + vazodilatácia, Hypotenzia + znížený venózny návrat krvi; Nebezpečná kombinácia!

Diferenciálna diagnóza Vazovagálne príhody Akútne pľúcne príhody akútny astmatický záchvat akútny edém pľúc pľúcna embólia Spontánny pneumothorax aspirácia cudzieho telesa epiglotitis Akútna kardiálna príhoda Supraventrikulárna tachykardia akútny infarkt myokardu/akútna ischémia myokardu Predávkovanie liekov Nepriaznivé účinky liekov Hereditárny angioedém

Liečba alergickej príhody Nemáme k dispozícii potrebné štúdie. Žiadny odporúčaný liečebný postup nebol validovaný. Variabilná odpoveď na liečbu !

Základná prvá pomoc 1. Zastavenie aplikácie podozrivého antigénu 2. Privolanie pomoci 3. Vodorovná poloha (s výnimkou edému pľúc) 4. Základná KPR 2005 5. Ticho, teplo, tekutiny, transport

Rozšírená prvá pomoc (ambulancia, RZP, nemocnica) 6. Aplikácia 100% kyslíka 7. Zabezpečenie dýchacích ciest 8. Prístup do širokej žily 9. Podanie infúznych roztokov a adrenalínu + H1 blokátora; kortikoid, bronchodilatans 10. Rozšírená KPR 2005

Adrenalín Najväčšie skúsenosti, zhoda v názore na jeho účinnosť. Rieši obeh, bronchospazmus, angioedém. Podať 0,3 - 0,5 ml 1:1000 i.m. alebo s.c. a 15 min. Intravenózne 1 ml v riedení 1:10 000 (1 ml 1:1000 do 9 ml FR) za sledovania tlaku a pulzu. Infúzia 1:100 000 (1 ml adrenalín 1:1000 do 99 ml fyziologického roztoku) podľa účinku. Endobronchiálne 1 ml 1 : 1000 v 10 ml striekačke. Opatrnosť pri ICHS, tachyarytmii, hypertenzii Interakcie: beta-blokátory; TCA, MAOi

Liečba anafylaxie Noradrenalín: Nedostatočná reakcia organizmu na podanie adrenalínu. Bolus 0,05 - 0,1 mg každú minútu, event. v kontinuálnej infúzii. Ak pacient užíva betablokátory a ACE inhibítory - vyššie dávky. U pacientov s TCA alebo MAO inhibítormi dávku redukovať. Glukagón. Efedrín – u tehotnej (+poloha uteru)

Liečba anafylaxie Antagonisti histamínu: H1: Fenistil, Dithiaden, Benadryl (diphenhydramin), Zyrtec, Bromadryl, Alfadryl, Theadryl, Medrin, Tavegyl H2: cimetidín, ranitidín. Glukokortikoidy: Prevencia neskorej fázy alebo bifázickej reakcie (hydrokortizón >200 mg, methylprednizolón 80 mg). Theophyllin: Bronchospastická reakcii, ktorá nereaguje na adrenalín a kortikosteroidy. Salbutamol – inhalačne, i.v.

Liečba anafylaxie Objemová liečba: Do 30 minút 2 - 3 litre kryštaloidy/koloidy. Kardiovaskulárny kolaps: u 90 % pacientov so závažnou reakciou zlepšenie po 3 - 5 ml adrenalínu i.v. 1:10 000 a 1 - 2 l roztokov. Problémy: ochorenie srdca, beta-blokátory.

Prevencia Nepoužívať látky, ktoré najčastejšie vyvolávajú alergické reakcie ! U rizikových pacientov: - starostlivo odobrať anamnézu - zohľadniť imunologické a alergologické výsledky Žiadny profylaktický režim nezaručuje, že sa reakcia neobjaví. Dochádza iba k zmierneniu anafylaktoidných reakcií – nešpecifického uvoľnenia histamínu. Význam u anafylaktickej reakcie nie je jasný! Pozor na pocit falošnej bezpečnosti !

Čo ďalej s pacientom? Stanoviť správnu diagnózu Alergologické vyšetrenie o 6 týždňov Desenzibilizácia Stanoviť, čo môže pacient bezpečne dostať v budúcnosti Zapísať do dokumentácie Pohotovosný adrenalín (Epipen) Označiť pacienta