Bohatá Š., Válek V. Radiologická klinika FN Brno a LF MU Brno Akutní pankreatitida Bohatá Š., Válek V. Radiologická klinika FN Brno a LF MU Brno

Akutní pankreatitida Náhlý začátek V klidové fázi úplné zhojení ( negativní CT, ERCP… ) Klin. definice Bolest břicha budící podezření na AP Sérová amyláza / lipáza 3x vyšší, než norma Charakteristické nálezy zobraz. metod

Akutní pankreatitida Etiologie cholecystolitiáza (50%) alkohol (30%) hyperlipidémie (5%) trauma (3%) idiopatická (12%)

Průběh 1/ časná fáze 2/ druhá fáze 1. týden, závažnost a prognóza dána orgánovým selháním díky systémové zánětlivé odpovědi organismu (zodpovídá až za 50% úmrtí na těžkou AP), nemusí být nutně v korelaci s rozsahem nekrózy. Lokální či systém. infekce ještě většinou nepřítomna. dynamický vývoj- iniciální zánětlivá reakce, variabilní stupeň pankreatické a peripankreatické ischémie či edému – buď kompletní rezoluce - nebo ireverzibilní nekróza, likvefakce, tekutinové peripankreatické kolekce 2/ druhá fáze buď restituce, nebo stabilizace nebo progrese (nekrotizující pankreatitida – týdny až měsíce) mortalita značně závisí na tom, zda dojde či nedojde k infekci

Po 48h

Po týdnu Po 6 týdnech

Prognostická kritéria Stanovení „závažnosti“ akutní pankreatitidy je obtížné. Cíl: Rozdělit nemocné s akutní pankreatitidou do skupin podle šance na zhojení bez nutné intervence. Porovnání výsledku léčby mezi pracovišti.

Závažnost – skórovací systémy Atlanta 1992 – stanovena nomenklatura kontinuální zasedání pracovní skupiny (= Acute Pancreatitis Classification Working Group), naposledy : 1/2012 „Bodovací systémy“ = stanovení „skóre“ laboratorní a klinické parametry: Marshall, SOFA (6 orgánových systémů), APACHE II, Ranson (48 h po vzniku příznaků) CT - je standardizované, dostupné všude

Ransonova klasifikace 11 hodnot 5 vstupních 6 za 48 hod méně než 3 – nulová mortalita 3 a více pozitivních faktorů – těžká pankreatitis více než 6 - mortalita 50% a více Ranson J.H., Rifkind K.M., Roses D.F. et al.: Objective early identification of severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1974, (61), 443 - 51. Ale sám Ranson – nejhorší je prognosticky obezita..

CT klasifikace (Balthazar 1990) A – normální slinivka B – fokální (20%), difuzní zvětšení slinivky, nepravidelné kontury, nehomogenní denzity C – jako B + zánětlivé prosáknutí peripankreatického tuku D – malé, omezené kolekce tekutiny nebo flegmóny E – dvě či více kolekcí tekutiny, plyn v pankreatu nebo v retroperitoneu Vyšetření je nutno provádět postkontrastně!!! Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;174(2):331e6

CT klasifikace (Balthazar 1990) nekróza 0 – celá žláza se sytí 1 – nesytí se až 30% žlázy 2 – nesytí se 30% - 50% žlázy 3 – nesytí se více jak 50% žlázy Nutno podat k.l.i.v. – nekróza = nesytící se tkáň slinivky. Jestli že je více než 50% slinivky nekrotické, pak se může mortalita blížit až 50%. Prognosticky je horší, pokud je nekróza infikovaná. U 30% nemocných s těžkou pankreatitidou je nekróza definovaná již 96 hodin po začátku.

CT severity index (CTSI) Kombinace Balthazarovy klasifikace A-E a nekrózy Korelace – s postižením slinivky a morbidita/mortalita Body 0/A, 1/B, 2/C, 3/D, 4/E nekróza 0/2, 2/1, 4/2, 6/3 CTSI 0 – 10 bodů CTSI 0-1 = 0%mb/0%mt CTSI 2-6 = 4%mb/0%mt CTSI 7-10 = 92%mb/17%mt (mb = morbidita, mr = mortalita)

CT prognostická kritéria – shrnutí Prognostický faktor Charakteristika Body Zánět slinivky Normální slinivka Místní nebo difúzní zvětšení slinivky 1 Změny žlázy podmíněné zánětem s prosáknutím tuku v okolí 2 Jedna kolekce tekutiny nebo flegmóny v okolí slinivky 3 Dvě a více kolekcí v okolí, plyn v okolí pankreatu 4 Nekróza pankreatu Bez nekrózy Nekróza 30 % žlázy a méně Nekróza 30 – 50 % žlázy Nekróza nad 50 % žlázy 6 Rozdělení zánětu Lehká pankreatitida 0 – 2 Středně těžká pankreatitida 3 – 6 Těžká pankreatitida 7 – 10

CTSI koreluje s prognózou! Proč CECT?? CT je nejdůležitější metoda pro určení morfologických změn u nemocných s akutní pankreatitidou. CTSI koreluje s prognózou! Časné vyšetření do 48 hodin po příznacích nemá smysl. Mělo by se provádět 48-72h po začátku příznaků, pak je přesnější. Dynamické CECT má 80 – 90 % přesnost pro detekci nekrózy. Balthazar Radiology 1994; 193:297-306 Balthazar Radiology 2002; 223:603-613

Non-severe acute pancreatitis = lehká akutní pankreatitis (interstitiální edematosní)

Starý název: Mild acute pancreatitis Nový název: Non-severe acute pancreatitis Klinický průběh: není MSOF zlepšení během 48 – 72 hodin CECT → 0 (pouze jako akutní abdomen), pak stačí nativní vyšetření US - žlučník

Starý název: Mild acute pancreatitis Nový název: Non-severe acute pancreatitis

Těžká akutní pankreatitis (nekrotizující)

Starý i nový název: Severe acute pancreatitis

Pankreatická nekróza

26/12 5/1 17/1 6/4

Jeden nebo více okrsků nesytícího se parenchymu Nová klasifikace: nekróza: CECT Jeden nebo více okrsků nesytícího se parenchymu Typicky přítomna peripankreatická nekróza tuku Ne dříve než za 48 hodin po prvních příznacích Potenciální chyby: Tuková infiltrace slinivky Difuzní edém slinivky Malé kolekce tekutiny ve slinivce

Komplikace

Kolekce tekutiny Nová klasifikace: Kolekce tekutiny CECT Acute peripancreatic fluid collection (APFC) : na enzymy bohatá pankreatická šťáva, nízké denzity, nemá solidní komponentu, nemá kapsulu, tvarově kopíruje retroperitoneum, většina sterilní, vstřebá se za 2 - 4 týdny v 50%. Intervence v této fázi může způsobit infekci!! Post necrotic pancreatic fluid collections (PNPFC) : důsledek nekrózy, nehomogenní obsah zkapalněného nekrotického tuku a solidní pankreatický a extrapankreatický detritus (poměr závisí na délce trvání). Tyto v obl. těla často komunikují s pankreatickým vývodem! Walled off pancreatic necrosis (WOPN) = pozdní fáze PNPFC (organizovaná nekróza, lépe ohraničena, bez vlast. výstelky, obsahuje detritus -sterilní či infikovaná, i pac. se sterilní může výrazně neprospívat, pokud infikovaná – dvojnásobná mortalita) N. Bharwani et al. / Clinical Radiology 66 (2011) 164-175

Kolekce tekutiny Nová klasifikace Atlanta 2012 –nepoužívat: NE! Pankreatická pseudocysta X Peripankreatická pseudocysta !! (APFC perzistující 4 týdny a více, NE nekrózy, většinou sterilní, má stěnu - fibrosní či granulační tk., asi 50% spontánně vymizí, asi 25% má komplikace) . Asymptomatické nevyžadují léčbu! NE! Pankreatický absces = infikovaná pseudocysta , ohraničená kolekce hnisu blízko pankreatu, neobsahuje pankreatickou nekrózu! (dif.dg. infikovaná PNPFC a WOPN, které mají 2 násobnou mortalitu!) Jsou vzácné a rozhodně o nich nelze hovořit v časné fázi, jde o pozdní komplikace! The revised Atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect on treatment. Thoeni RF. Radiology. 2012 Mar;262(3):751-64.

APFC První 4 týdny NE nekrosa!

PNPFC První 4 týdny Nekrosa ANO! infkovaná

PNPFC - WOPN

WOPN

Pseudocysta

Infikovaná pseudocysta

Vaskulární komplikace (25%) Venózní trombóza: Trombóza v. lienalis - u 10-40%, díky zánětlivému poškození intimy či tlaku kolekcí Vzácněji VMS, VP trombóza Dlouhodobě může vést k portální hypertenzi, varixům, infarktům sleziny.

Vaskulární komplikace Pseudoaneurysma: Výsledek působení trávicích enzymů na arteriální stěnu – vede k jejímu oslabení Tendence k progresi a ruptuře, až život ohrožující krvácení – potřeba arteriální fáze na CT k identifikaci leaku! Frekvence: A. lienalis (40%) A. gastroduodenalis (30%) A. pancreaticoduodenalis (20%) A. gastrica (5%) A. hepatica (2%) Jiné (1-3%)

Pankreas – zánět, nekróza? 13.9. Matula Pavel 651030-1435 akutní pankreatitis, vývoj

23.11. Matula Pavel 651030-1435 akutní pankreatitis, vývoj

CECT a akutní pankreatitis Akutní břicho Časná diagnostika Staging (grading) + klasifikace Differenciální diagnostika Sledování, léčba

Vhodná a dostupná, standardizovaná metoda CECT = zlatý standard Vhodná a dostupná, standardizovaná metoda Zobrazí zánět, nekrózu a šíření do okolí, komplikace i léčbu Balthazar CTSI CTSI 7 – 10 = 92 % morbidita, 17 % mortalita CTSI ≤3 ne JIP Vriens et all, J.Am.Coll.Surgery, 2005, 2001, 491 – 502 Che et al, Eur.J.Radiol., 2006, 57, 102 – 107 Leung et al, World J. Gastroenterol., 2005, 11, 6049 - 6052

Pankreas – zánět, nekróza?? 13.12 Matula Pavel 651030-1435 akutní pankreatitis, vývoj 29.12.

Pankreas – zánět, nekróza? Matula Pavel 651030-1435 akutní pankreatitis, vývoj 18. 3. Za 13 týdnů

Akutní pankreatitis – problémy CTSI klasifikace U těchto pacientů musíme vždy Pečlivě vyloučit lymfom, autoimunitní pankreatitis a žlábkovou pankreatitis Postupovat v léčbě a kontrolách individuálně Smířit se s tím, že nic není na 100% A že neléčíme CT snímky ale pacienta CTSI koreluje s prognózou a podle CTSI by měla být nastavena péče. Skupina klientů s dle CTE s těžkou pankreatitidou (CTSI 9-10) přitom má minimální klinický nález, jejich stav se zlepšuje a jejich CT nález se zhoršuje a nebo stagnuje a to poměrně dlouhou dobu.

Děkuji za pozornost