Zvládání neklidu a agrese v medicíně Prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc. Dětská psychiatrická klinika UK 2.LF FN Motol, Praha

Úvod dokud se na psychiatrii (a v jiných medicínských oborech) budou vyskytovat neklidní a agresivní pacienti, dotud bude nezbytná existence restrikcí a omezujících prostředků otázka tedy nestojí „zdali“, ale „jak“, respektive „jak nejšetrněji“

Klasifikace agrese predatorní - profesionální násilníci (motivace: zisk) ideologická – např. etnická, fotbaloví fanoušci pod vlivem alkoholu a drog psychotická agrese (vliv halucinací a bludů) impulzivní agrese (bez plánování a zisku) Volavka, in: Höschl et al.: Psychiatrie. Praha, Tigis 2002

Frekvence násilí během 3 leté periody Wallace et al., Br.J.Psychiatry 1998;172:477-484

Impulzivní agrese je hyperreakce na průměrný podnět často spojená s desinhibicí a ztrátou behaviorální kontroly Armenteros, 155th Annual Meeting of APA, 2002

Impulzivní agrese - napříč psychiatrií Psychózy ADHD Impulzivní agrese Mánie Poruchy chování Poruchy osobnosti Explozivní rysy Alk./drogy dle Armenteros,2002

Akutní intervence

Definovat problém ve 3 krocích Definovat cílové symptomy Určit závažnost Určit „Proč teď“: zhodnotit možné precipitátory – změna v prostředí (vztažené k personálu nebo spolupac.), psychóza, anxieta, zmatenost, akathisie, interakce s rodinou, bolest, dyskomfort, somatická nemoc, oběť jiného, frustrace, zklamání apod. Barnett et al., JAACAP 2002;41:897-905

Určení úrovně nutné intervence adaptováno podle Barnett et al., JAACAP 2002;41:897-905

Zvládání úrovně 1 Primární cíle: udržet v prostředí zachovat pacientovu autonomii Příklady intervence: pohovor ukázat angažovanost dát volby klidné prostředí odstranění nepříjemných podnětů terapeutické prostředí Barnett et al., JAACAP 2002;41:897-905

Zvládání úrovně 2 Primární cíle: redukovat cílové symptomy Příklady intervence: přesun do klidného prostředí zvýšená přítomnost a dohled personálu p.o. antihistaminika, benzodiazepiny, neuroleptika Barnett et al., JAACAP 2002;41:897-905

Zvládání úrovně 3 Primární cíle: udržet bezpečnost pacienta, personálu, a jiných osob v okolí Příklady intervence: izolace fyz.omezení (řemeny, svěr.kazajka) p.o. nebo i.m. medikace – zejm. neuroleptika (např. haloperidol) Barnett et al., JAACAP 2002;41:897-905 Hales a Yudofsky, Essentials of Clinical Psychiatry. Washington, DC, APP 1999

Dlouhodobá léčba impulzivní agrese

Možné medikamentózní postupy (*ověřené i u dětí a adolescentů) lithium* (bipolární por., por. chování, dět. autismus) antikonvulziva*: carbamazepin -, valproát? (por.chování) neuroleptika*: haloperidol, pimozid, risperidon, clozapin (schizofrenie, bipolární por., por.chování, dětský autismus, ADHD) stimulancia* (ADHD: jen u mírné agrese) antidepresiva SSRI* (studie citalopramu) antianxiózní léky* (buspiron +-) betablokátory: propranolol Hales a Yudofsky, Essentials of Clinical Psychiatry. Washington, DC, APP 1999

Seřazení restriktivních prostředků (vzestupně podle míry restrikce): Klasické schéma: 1.psychofarmaka 2.fyzické omezení (bránění jinými osobami) a izolace 3.mechanické omezovací prostředky Alternativní schéma (zařízení Eden): 1. fyzické omezení (bránění jinými osobami) a izolace 2. mechanické omezovací prostředky 3. psychofarmaka Thorová et al., in Hrdlička, Komárek (eds.): Dětský autismus. Praha, Portál 2004