Zvláštnosti dýchacího ústrojí u dětí a mladistvých Prof. MUDr. A. Zapletal DrSc. Pediatrická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha
Věk a velikost plic Věk Alveoly (počet x 106) Dýchací cesty Alveolární plocha (počet x 106) Tělesný povrch (m2) Generace dých. cest (počet) novorozenec 3 měsíce 7 měsíců 13 měsíců 22 měsíců 4 roky 8 roků dospělý zvětšení od narození do dospělosti 24 77 112 129 160 257 280 296 10 1,5 2,5 3,7 4,5 7,1 7,9 14 10 2,8 7,2 8,4 12,2 14,2 22,2 32,0 75,0 21 0,21 0,29 0,38 0,45 0,50 0,67 0,92 1,90 9 - 21 22 23
Počet dechů u chlapců a děvčat v závislosti na věku (průměr) Věk (r) Chlapci Dívky 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 31 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 ± 8 4 3 2 30 27 25 24 22 21 20 19 18 17 ± 6 4 3 2 From IIiff A, Lee VA. Pulse rate, respiratory rate and body temperature of children between two months and years of age. Child Dev 1952; 23:237-245
Počet dechů u nedonošených a donošených novorozenců (průměr) Věk (týdny) Nedonošení (xSD) Donošení (xSD) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 22 26 30 34 38 42 46 50 41 46 43 48 44 42 39 34 30 32 29 27 28 ± 11 20 12 8 6 5 2 36 35 37 31 30 29 28 27 25 ± 7 6 4 3
Morfologické a funkční rozdíly – kojenec a dospělý Parametr Kojenec Dospělý tělesná hmotnost (kg) hmotnost plic (g) plocha plic (m2) velikost alveolů (m) počet alveolů počet dýchacích cest dechová frekvence (min-1) hodinová dechová práce (J.h-1.kg-1) minutová ventilace (ml.min-1) dechový objem (ml) mrtvý prostor dýchacích cest (ml) funkční reziduální kapacita (ml) alveoární ventilace (ml.min-1.kg-1) spotřeba O2 (ml.min-1.kg-1) výdej CO2 (ml.min-1.kg-1) minutová ventilace (ml.min-1.kg-1) 3 50 2,8 150 24.106 1,5.106 36-45 8,4 525 15 5 70 120 7 6 200-260 70 800 75 300 296.106 14.106 14 4,2 6000 500 150 3000 60 3 2-3 90
Respirační symptomy u dětí kašel: akutní, opakovaný, protrahovaný, chronický, produktivní, štěkavý (laryngeální), záchvatovitý (pertusorický) hlučné dýchání: stridor (chrčení), pískání (wheezing), chrápání dušnost: pocit nedostatku vzduchu, u dětí namáhavé dýchání cyanóza: centrální, periferní bolesti na hrudníku: pleuritida, pneumotorax, trauma, aj. hemoptýza (vykašlávání krve): bronchiektázie, plicní hemosideróza, pneumonie, vdechnutí cizího tělesa, cystická fibróza, aj. paličkovité prsty (digiti Hippocratici): cystická fibróza, bronchiektázie, cyanotické vrozené srdeční vady, aj.
Fyzikální vyšetření hrudníku a plic Pohled Dechová frekvence, typ dýchání, zatahování, souhyb chřípí, dušnost, cyanóza, stridor (chrčení), pískání, kašel (suchý, vlhký, štěkavý, zajíkavý), chrapot, inspirační nebo exspirační dechové úsilí, atd.
Typy dýchání A. Normální A. Hyperventilace B. Bradypnoe B. Periodické C. Tachypnoe C. Vzdychání
Obvod hrudníku u dětí do 14 let
Tvar paličkovitých prstů B. D. F. E. G. Normální Zvětšené zakřivení nehtu Mírný stupeň Tvar papouščího zobáku Tvar hodinového sklíčka Tvar paličky od bubínku
Posouzení paličkovitých prstů Normální Paličkovité prsty IPD - interfalangeální průměr DPD – distální falangeální průměr IPDDPD DPDIPD hyponychální úhel abc180o abc195o znamení Schamrothovo
Fyzikální vyšetření hrudníku a plic Poklep Provádíme jej prostředníkem pravé ruky lehkým úderem na poslední (střední) článek levé ruky – přiložen paralelně se žebry. Provádí se v příslušných čarách a srovnává se zvuk. U malých dětí nemá takový význam jako u dětí větších. Podle zvuku při poklepu rozeznáváme : Poklep plný a jasný : nad normální zdravou a vzdušnou plicní tkání Poklep hypersonorní : nad plicní tkání se zvětšeným obsahem vzduchu v alveolech (hyperinflace plic, bronchiální astma, cystická fibróza, bronchiolitida aj.) Poklep bubínkový : nad větším množstvím uzavřeného vzduchu (dutiny v plicích, brániční kýla u novorozenců, pneumotorax, břišní dutina) Poklep temný nebo ztemnělý (zkrácený) : nad nevzdušnou plicní tkání (pneumonie, atelektáza, tekutina v dutině hrudní, tumory) Poklepem určujeme dolní hranice plic
Způsob vyšetřování plic poklepem
Vyšetřování plic poklepem v jednotlivých čarách na hrudníků Orientační čáry na přední a zadní straně hrudníku Body, v nichž se doporučuje perkutovat při rychlém orientačním poklepu plic
Fyzikální vyšetření hrudníku a plic Poslech Nejdůležitější součástí fyzikálního vyšetření u dětí. Provádí se fonendoskopem (zvonkovitý, membránový). Poslechem sledujeme: dýchání (dýchací šelest) a vedlejší dýchací šelesty. Typy dýchání : sklípkové (vezikulární) : nad zdravou plicní tkání bronchovezikulární (puerilní) : je u dětí do 10 let, souvisí s menší tlouštkou hrudní stěny a plic trubicovité (bronchiální) : je hlučné a je slyšet nad infiltrovanou plicní tkání (pneumonie) oslabené až vymizelé: nad neventilovanou nebo nedostatečně ventilovanou plicní tkání (atelektáza, uzávěr bronchu, aj.) kompresivní: oslabené trubicovité dýchání (nad stlačenou plicní tkání tekutinou) zostřené : silnější než normální (při prohloubené ventilaci plic) dutinové (amforické): nad dutinami v plicích
Schematické znázornění poslechových nálezů na plicích a míst jejich vzniku Dutinové dýchání Trubicové dýchání Kompresivní dýchání Sklípkové dýchání Oslabené dýchání
Fyzikální vyšetření hrudníku a plic Vedlejší dýchací šelesty: vlhké: chropy (rachoty) – malých, středních a velkých bublin (u bronchitid) suché: pískoty, vrzoty (u astmatiků) třáskání (krepitace): velmi jemné chrůpky (u pneumonií plicních fibróz, bronchitid) pleurální třecí šelest: třením viscerálního a parietálního listu pleury (suchá pleuritida). Bronchofonie: Posloucháme přenos hrudního hlasu během mluvení. Slouží k rozlišení infiltrace plic (přenos zvýšen) a tekutiny v hrudníku (přenos snížen).
Schematické znázornění a lokalisace vedlejších poslechových jevů na plicích Stridor Rachoty drobných bublin Třecí šelesty Rachoty středních bublin Vrzoty Pískoty Rachoty velkých bublin Třaskání Rachoty přízvučné
Fyzikální vyšetření hrudníku a plic Pohmat Hrudní chvění (fremitus vocalis pectoralis) Pohmatem na hrudník vyšetřujeme a srovnáváme hrudní chvění (vibrace) během mluvení. Slouží k rozlišení infiltrace plic (chvění zvýšeno) a tekutiny v hrudní dutině (chvění sníženo).