MUDr. Vendula Bartáková Ústav patologické fyziologie LF MU, Brno Farmakogenetické aspekty progrese diabetické nefropatie ve vztahu k renin-angiotenzin-aldosteronovému systému (pilotní výsledky) MUDr. Vendula Bartáková Ústav patologické fyziologie LF MU, Brno

Farmakogenetika studium geneticky podmíněné variability v odpovědi organizmu na léčivo (vstřebávání léků, vazba na proteiny, distribuce v organismu, přenos přes buněčnou membránu, interakce s buněčnými receptory, biotransformace, vylučování z organismu) Výhody možnost selektivního použití - vývoj léků založených na individuálním genotypu zlepšení bezpečnosti a efektivity léčby lékaři mohou méně hádat (snížení nákladů na zdravotnictví)

Farmakogenetika - využití Kdy? dobře známá asociace mezi genotypem a odpovědí na léky dobře známý mechanismus účinku léku varianta genu je relativně obvyklá relativně levné a rychlé genetické testy jednoduché monitorování odpovědi na léky výhody aplikace farmakogentických poznatků do klinické praxe (zdravotní, ekonomické) chronická nemoc, léčená mnoho let - někteří pacienti na léčbu nereagují

Farmakogenetika a léčba DM Sufonylurea - 10-20% pacientů nereaguje (věk, malá fyzická aktivita, protilátky proti beta buňkám), CYP2C19 - metabolismus sulfonylurey? MODY - MODY3 mutace v HNF1A genu (gen pro hepatocyte nuclear factor 1 homeobox A) - hypersensitivita na hypoglykemizující efekty sulfonylurey, lépe reagují na gliclazid Neonatal diabetes - mutace v genu KCNJ11 (potassium inwardly-rectifying channel, sub-family J, member 11 - gen pro ATP-dependentní K+ kanál) - místo insulinu lépe reagují na sulfonylureu Metformin - pacienti s rizikovými alelami genu SLC22A1 (R61C, G410S, 420del, G465R – všechny asociované se sníženou funkcí OCT1 - octamer binding protein) méně reagují na léčbu metforminem TZD - pacienti s rizikovými alelami genu PPARG (rs1801282; Pro12Ala – asociace s DM2 a inzulinovou senzitivitou) přednostně reagují na léčbu TZDs

Renin-angiotenzin-aldosteronový systém a DN patologická aktivace RAAS je důležitým patogenetickým mechanizmem vzniku a progrese diabetické nefropatie geny kódující složky RAAS jsou polymorfní (alely běžné), některé z variant mohou ovlivňovat odpověď na léčbu blokátory RAAS léčba DN - farmakologická blokáda RAAS je hlavní renoprotektivní mechanizmus

Farmakologická inhibice RAAS angiotensinogen aliskiren β-blokátory RENIN angiotensin I blokátory aldosteron. receptorů ACE ACE inhibitory angiotensin II AT2,3,4 receptory AT1 blokátory (sartany) AT1 receptor AT1 receptor aldosteron inhibitory aldosteron syntázy

Východiska a hypotéza empiricky i experimentálně prokázány mezi diabetiky interindividuální rozdíly v době nástupu DN, rychlosti poklesu GFR, rychlosti nárůstu proteinurie funkčně významné varianty genů kódujících komponenty RAAS mohou modifikovat efekt léčby blokátory RAAS (farmakogenetika) a tedy ovlivňovat progresi renálního postižení

Cíle kvantifikovat patogenní příspěvek hlavních RF progrese DN ve vztahu k farmakoterapii a nosičství kandidátních (farmako)geneticky významných variant zmapování rychlosti progrese renálního postižení v důsledku DN kvantifikace časově proměnné expozice hlavním RF (glykemie, TK, proteinurie, dyslipidemie, hmotnost, …) výpočet ekvivaletní terapeutické dávky multi-lokusová analýza farmakogeneticky významných kandidátních lokusů s cílem identifikovat izolovaný či složený rizikový genotyp

Design pacienti follow-up klinické „end-points“ n = 397 osob (T2DM či T1DM) follow-up medián 37 měsíců (21 – 58 IQR) klinické „end-points“ progrese DN (zhoršení alespoň o jedno stadium během sledování) závažná nefatální KV událost (např. IM, CMP) celk. mortalita (ACM) výpočet ekvivalentní terapeutické dávky farmak přepočet na jednotky Captoprilu (ACEi) Losartanu (sartany)

Charakteristika souboru 397 pacientů s T2DM a T1DM různý stupeň renálního poškození, trvání diabetu ≥ 10 let parametry (jednotky) normoalbuminurie (n = 74 ) mikroalbuminurie (n = 123 ) proteinurie (n = 161 ) ESRD (n = 39 ) věk (roky) 52 [37 – 64] 67 [56– 75] 65 [59 – 74] 70 [62 – 77] FPG (mmol/L) 7,4 [6,2 – 9,8] 8,4 [7,4 – 12,0] 9,2 [7,1 – 11,2] 7,5 [6,2 – 10,0] (g/24 hod) 0,096 [0,075 – 0,114] 0,140 [0,090 – 0,220] 1,270 [0,540 – 2,800] 0,890 [0,465 – 1,745] GFR (ml/s) 1,715 [1,426 – 2,026] 1,047 [0,694 – 1,581] 0,814 [0,573 – 1,350] 0,339 [0,306 – 0,371] kreatinin 91 [83 – 107] 114 [89 – 152] 145 [108 – 212] 550 [491 – 653] ACEI 36% 42% 24% 43% sartany 4% 15% 18% 17% obojí 5% 22% 37% ne ACEi ne ATIIR1 55% 21% 35%

Sledované polymorfismy ACE rs4343 - ekvivalentní ACE I/D - inserčně/deleční SNP v genu pro angiotenzin konvertující enzym DD genotyp je pravděpodobným rizikovým faktorem pro DN (Yoshida H. et al., 1996) ATG M235T rs699 - SNP v genu pro angiotenzinogen T alela se zdá být rizikovým faktorem pro DN (Fogarty et al., 1996)  ATR1 A1166C rs5186 - SNP v genu pro receptor typu I angiotensinu II C alela se zdá být spojena s vyšším rizikem vzniku DM (Miller JA. et al., 2000) CYP 11B2 -344 T/C - SNP v promotoru genu aldosteron syntetázy TT genotyp může být spojen s vyšší sekrecí reninu pod vlivem aldosteronu u pacientů s esenciální hypertenzí (Nicod J. et al., 2003) HSD 11B1 83557insA, HSD 11B2 G534A - hydroxysteroid dehydrogenázy 1 a 2 (regulace dostupnosti kortisolu a aldosteronu) GG genotyp SNP G534A HSD 11B2 je pravděpodobným RF pro hypertenzi (Mariniello B. et al., 2005) MR G3514C a A4582C (specifické mutace v genech pro mineralokortikoidní receptory)

Výpočet farmakoekvivalentní dávky systém terapeutických ekvivalentních dávek inhibitorů ACE a sartanů vychází většinou z definovaných doporučených denních dávek – DDD některé ekvivalentní dávky jsou upraveny podle nových poznatků z dlouhodobých srovnávacích studií (ONTARIO I, ONTARIO II, ONTARGET, MITRA PLUS, LIFE, RENAAL, OPTIMAAL, DETAIL) v případě přepočtu ekvivalentní dávky přípravků je zohledněn reálný poměr léčivých látek v jednotce lékové formy (např. tabletě)* *Státní ústav PRO KONTROLU LÉČIV SP-CAU-021, Metodika stanovení úhrady u složených léčivých přípravků, Vydání 1 / 23.07.2010, www.sukl.cz

Výpočet ekvival. terapeutické dávky Farmakoekvivalentní dávky ve sk. inhibitory ACE Farmakoekvivalentní dávky ve sk. sartany účinná látka DDD dop. ČSH navržená isoekv. dávka cilazapril 2,5 2,5 - 5 fosinopril 15 10 - 20 20 imidapril 10 5 - 20 lisinopril 20 - 40 perindopril arginin 4 5 - 10 5 perindopril 4 - 8 quinapril ramipril 2,5 - 10 spirapril 6 trandolapril 2 2 - 4 enalapril 10 - 40 captopril 75 75 - 150 100 účinná látka DDD dop. ČSH navržená isoekv. dávka losartan 50 50 - 200 100 telmisartan 40 40 - 80 valsartan 80 80 - 160 Kumulativní podaná dávka = účinná látka v tabletě/g x gramy x denní dávka x dny Přepočet na jednotky Captroprilu / Losartanu = kumulativní podaná dávka x faktor přepočtu účinnosti

Výsledky – ACM p= 0,032 (log-rank test) p= 0,017 (log-rank test)

Výsledky – ACM vs. DN progrese p= 0,0006 (log-rank test) p= 0,044 (log-rank test)

Farmakoterapie p= 0,01 (log-rank test) Srovnání kumulativních dávek ACEi a sartanů mezi nositeli genetického rizika (AGT MT+TT a CYP11B2 TT) a subjekty bez rizika neprokázalo statisticky signifikantní rozdíl (p>0,05: Mann-Whitney)

Závěr nosičství alely T v SNP genu pro ATG a genotypu TT v SNP promotoru genu aldosteron syntázy může být RF pro celkovou mortalitu (obzvláště v kombinaci) tato kombinace je riziková i z hlediska progrese DN duální blokáda ACEi a sartany se zdá být protektivním faktorem vzhledem k celkové mortalitě (ne pro DN progresi) celková kumulativní dávka terapeutik se nelišila u nosičů genetického rizika, tzn. nepředstavovala matoucí faktor pro celkovou mortalitu pacientů

Diskuse prozatím pilotní výsledky! bojujeme s celou řadou omezení a složitostí pro rigorózní farmakogenetickou analýzu prozatím neexistuje jednotná analytická metodologie design je složitější než prezentováno progrese DN a mortalita jsou kompetitivní události a tomu by mělo odpovídat cenzorování léčba je prozatím brána v regresních modelech jako iniciální faktor neměnný v čase - i když správně by se s ní mělo nakládat jako s časově závislou proměnnou (délka podávání, dávka léku, kombinace aj. se mění v čase) nejedná se o RCT ale retrospektivní neintervenční studii, tzn. nebyla jednotná vstupní kritéria nasazení a změny podávání farmak nutno zohlednit indikace nasazení léčby ACEi/sartany (hypertenze vs. DN stage) při zařazení do studie zohlednění jiných antihypertenziv v kombinaci

Poděkování Prof. MUDr. Kateřina Kaňková, Ph.D Mgr. Veronika Tanhäuserová, Mgr. Lukáš Pácal, Ph.D (ÚPF LF MU) RNDr. Jan Mužík, Ph.D, Mgr. Denisa Malúšková (IBA MU) práce byla podpořena grantem MZ ČR NT11405