Fyziologie a patofyziologie krevního oběhu Lukáš Dadák ARK, FN USA

Stavba: ● pumpa ● řečiště ● tepny ● vlásečnice, a-v spojky ● žíly ● náplň

fce oběhu ● transport plynů (O2, CO2) ● tepla ● metabolitů, iontů ● informací (hormony)

Srdce - stavba

Srdce = pumpa ● příčně pruhovaná svalovina, bez volní kontroly ● převodní systém = specializované bb. ● vznik ● vedení el. impulzu ● 2 síně ● 2 komory, septum ● chlopně Mi, Tri, Ao, Pulm

Vznik akčního potenciálu srdcem ● sinoatrialní uzel (vznik) ● přenos síněmi (vlna P) ● síně a komory „izolovány“ ● atrioventrikulární uzel ● Hissův svazek – pomalé vedení ● Tawarova raménka ● Purkyňova vlákna ● přenos impulzu po celém (srdci -síně, komory) „vše nebo nic“

Srdeční akce

Srdeční akce II

Srdeční akce:

EKG – elektrická aktivita ● Kožní elektrický potenciál P vlna = depolarizace síní QRS komplex = depolarizace komor T vlna = repolarizace komor ● Typ rytmu, frekvence ● Poškození svaloviny CAVE!! Neříká nic o kontraktilitě – Normální EKG bez srdečního výdeje = pulseless electrical activity (PEA) = elektromechanická disociace

EKG život ohrožující poruchy rytmu ● extrasystoly, tachykardie: ● supraventrikulární (QRS<0.12s) ● ventrikulární (QRS široké) ● fibrilace síní s rychlou odpovědí komor (nepravidelný převod na komory, chybí P) ● fibrilace komor (není QRS komplex) ● AV blokáda III.stupně ● asystolie

KES, KT Komorová tachykardie Komorová extrasystola

KF

AV blok III

Srdeční výdej=minutový výdej CO = Tepový objem * frekvence 49OOml = 70 ml * 70/min Stroke Volume Stroke Volumekontraktilita,předtíženídotížení Cardiac Index CI = CO / BSA

Stroke Volume = tepový objem Termíny z fyziologický pokusů se svalovým vláknem: ● Preload = předtížení.. CVP čím větší EndDiastolicVolume, tím větší SV ● Afterload = dotížení (TK) čím vyšší tlak (Ao, Plicnice), tím menší SV ● Kontraktilita čím lepší, tím vyšší SV

Preload afterload

Ztráta kontraktility: ● ložisko: nekróza =AIM, zánět ● nedostatkem, přebytkem K ● předávkování farmak (thiopental, antiarytmika /betablokátory)

Poruchy plnění a vyprazdňování srdce ● poruchy chlopní ● perforace septa ● nádory síní ● vzduchová embolie ● tamponáda ● útlak dutých žil (PNO)

Frekvence novorozenci120/min dospělí60-80/min tachykardie dospělí > 90/min bradykardie< 50/min, novorozenci< 100/min

Řízení srdeční frekvence: sinusový uzel zrychlení:zpomalení: vyšší teplota sympatikus (beta1) parasympatikus (vagové reflexy) adrenalin,dopaminacetylcholin atropindigoxin, SCHJ mírná hypoxietěžká hypoxie

Vagové reflexy : - bradykardie, asystolie ● okulokardiální reflex (oční operace) ● tlak na hrtan (OTI, Tracheostomie) ● tah za kořen mesenteria, plicní stopku ● divulze anu, dilatace děložního hrdla

Srdeční výdejCO = tep.objem * frekvence Odhad výdeje – je dostatečný? ● Teplota kůže, kapilární návrat ● Tk, f ● Vědomí ● Diuréza Měření ● Swan-Ganz katetr - termodiluce

Princip měření srdečního výdeje: ● Termodiluční – SG, PICCO ● Pulse contour analysis – PICCO, Vigileo analýza tvaru tlakové křivky ● Transesofageální Doppler plocha * rychlost

Jak přemýšlí lékař? AIM, f = 95; 100/60 = MAP 73 mmHg; NA; CI = 1,5 (nízké)2,0 SI = 2530 PAOP = 12 (nízké)14 (SvO2 50% ---> 65 %) ● ?? Tekutinová výzva = 250 ml koloidu /15 min, pak nové měření – dokud nedosáhnu cíle ● zvýšení kontraktility - dobutamin

Cévní zásobení srdce: ● a. coronaria dextra ● a. coronarie sinistra ● RIA ● RC ● Průtok je možný jen v diastole; čím delší diastola, tím lepší dodávka O2.

Zásobení srdce krví

Hyperkalémie ● hemolýza ● rabdomyolýza ● anurie, akutní renální selhání (ARF) ● Acidóza ● CAVE intrakardiální blokáda (diastolic arest) / komorová fibrilace ● svalová slabost – ventilační selhání Th: ● zastavit příjem ● Glc + HMR i.v., loop diuretic (furosemide) ● Calcium i.v., NaHCO3 i.v ● resonium p.os ● dialýza

Hypokalemia K < 4 mmol/l ● ztráty močí ● diuretika, průjem, zvracení ● snížený příjem ● alkalóza Projevy: svalová slabost, asystolie Th: ● KCl p.os; max KCl 40 mmol/h i.v. ● ECG monitoring !!!!

ICHS -- AIM

Řízení krevního průtoku ● tlakový gradient [aa - vv] ● odpor cév (průsvit, viskozita) Průtok Q Q =  P / R (R závisí na 4 mocnině poloměru)

Arteriální řečiště fce: ● dopravit krev pod tlakem do tkání ● (od srdce ke kapilárám 10s … 3s při zátěži) stavba cévy: ● silná elastická stěna ● vysoká rychlost proudění krve arterie – arterioly {hladká svalovina} mění průsvit

Děje na kapiláře 1: výměna látek a plynů mezi bb a krví ● poloměr r = 3 um; ● délka 750 um ● počet 40 miliard ● celková plocha 1000m2 ● jen část kapilár je otevřena

Děje na kapiláře 2: Tvorba tkáňového moku: ● difuze (O2, CO2) ● filtrace a reabsorbce a – v gradient = 35mmHg mmHg onkotický tlak = 25mmHg a – v gradient = 35mmHg mmHg onkotický tlak = 25mmHg (asi 20 l ultrafiltrátu /24h, 10% lymfa)

Žilní systém ● návrat krve do srdce ● kapacitní systém = zásoba Proud krve usnadňuje ● svalová pumpa + chlopně na KK ● pohyb Trikusp. chlopně ● nádech

Distribuce krve ● Největší odpor - arterioly - řízení ● Nejmenší odpor - kapiláry ● Největší objem - žilní řečiště ● Nejpomaleji - kapiláry ● Nejrychleji - Aorta

Cévní řečiště, distribuce toku krve ● CO rozdělen dle aktuálních metabolických potřeb ● přednostní zásobení: ● mozek ● srdce ● plíce redistribuce krve = za patologických stavů omezeno prokrvení nedůležitých tkání: ● kůže (bledost) ● svalstvo (únava, slabost) ● GIT, ledviny (anurie)

Regulace cévního tonu ● lokální = autoregulace průtoku (mozek, srdce, ledvina) ● nervy (kůže, GIT) – sympatikus – meziorgánová distribuce ● humorální = celková Periferní Vaskulární Rezistence ● adrenalin ● angiotenzin II,

Možnosti kompenzace zvýšených nároků na krevní oběh: ●  minutový srdeční objem (f, SV) ●  extrakce O2 ve tkáních ● redistribuce = přerozdělení průtoku ● Nedostatečnost oběhu = neuspokojeny potřeby bb. „buňka pláče kyselé laktátové slzičky“

Selhání oběhu = šok Stav nedostatečné dodávky O2 do tkání (hypotenze, tachykardie). ● periferní oběhové selhání ● hypovolémie ● vazodilatace ● centrální oběhové selhání = pokles CO ● srdce ztrácí kontraktilitu ● nemůže se vyprazdňovat proti překážce

Periferní oběhové selhání ● Hypovolémie ● krvácení ● ztráta plazmy (popálení, anafylaxe, sepse) ● ztráta tělesných tekutin (průjmy, zvracení, diuretika) = poruchy vnitř.prostředí ● kompenzační mech. do 10% objemu ● Vazodilatace = snížení tonu cév toxický šok, sepse, anafylaktický šok ● kolaps = krátkodobě

Příznaky šoku: CNS: poruchy vědomí (úzkost, neklid, podrážděnost, spavost, apatie,...), nutkavá žízeň, nevolnost, zvracení kůže: studený lepkavý pot špatné prokrvení periferie (bledá = šedá --> cyanotická), oběh: zrychlený, nitkovitý/slabý puls, špatně hmatný na zápěstí -->nehmatný puls, prodloužený kapilární návrat (>2s) dýchání: zrychlené, mělké (ledviny: oligourie / anurie)

Selhání levého srdce ● akutní plicní edém = dušnost, kašel, neklid, ●  TK,  f, minimální diuréza ● akrální cyanóza

Selhání pravého srdce ● městnání v žilním systému ● doprovází embolii a. pulmonalis ●  náplň krčních žil, … ●  TK,  f, minimální diuréza ● akrální cyanóza ● chronické P selhání ==> edém DKK, hepatomegalie, ascites, dušnost

Zástava oběhu ● není dodávka O2 do tkání. ● nejcitlivější orgán k hypoxii je mozek ● anaerobní metabolismus, ● metabolická a respirační acidóza ● otok bb. ● smrt bb. ● je třeba obnovit oběh neodkladnou resuscitací.

Krevní oběh a záchranář Hypovolemie = nízký preload ● tekutinová resuscitace = krystaloidy+koloidy i.v. ● katecholaminy k udržení tlaku (NA / FR i.v.) ● krátký poločas (minuty) ● NEZASTAVUJ, nepokládej na pacienta během převozu ● dávkování: ● hmatný pulz na malé tepně; ● kapilární návrat

Krevní oběh a dialýza ● Pokles preloadu --> ● Iontové poruchy ● Přetížení tekutinami = Levostranné srdeční selhání