MONITORACE HEMODYNAMIKY jan bláha klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.lékařská fakulta UK v Praze

RACIONALITA MONITOROVÁNÍ Pokud použiji danou monitorovací techniku, usnadní mi to nebo zkrátí diagnostický proces? Ovlivní to další léčebný postup? Lze sledovaný parametr vůbec terapeuticky ovlivnit? Prospěji tím pacientovi ? Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

NEŽÁDOUCÍ ASPEKTY MONITORACE Nepřesná měření nebo chyby při sledování hodnocených ukazatelů, artefakty Chyby přístroje při vyhodnocování snímaných údajů Možné komplikace a bolest spojené s použitím monitorovací techniky Jen málo informací je využito ke skutečné léčbě Závislost na znalosti a zkušenosti, chybná interpretace dat: artefakty fyziologické odchylky sledovaných parametrů normální hodnoty ¹ zdravý pacient Zvýšení nákladů (technologie, personál, údržba, záznam dat, … Soustředění se více na monitory než na pacienta Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

RACIONALITA MONITOROVÁNÍ Intenzita monitorace ~ efektivní pro daný stav pacienta CAVE: „data overloading“ !!! stabilní pacient: standardní monitorace nestabilní pacient: invazivní monitorace i za cenu vyššího rizika CÍL: najít optimální léčbu (titrace terapie založená na výchozím stavu a následné odpovědi) diagnostický test Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

JAK MONITOROVAT ? kontinuálně x v nastavených intervalech neinvazivně x invazivně (= porušení kožního krytu, kontakt s tělními tekutinami či vydechovanými plyny) přímé měření veličin x odvozené veličiny pravidelné hodnocení přínosu (s ohledem na vývoj onemocnění, diagnózu a léčebnou strategii a prognózu nemocného) Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

CO MONITOROVAT ? Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

TKÁŇOVÁ HYPOXIE Základním cílem léčebného úsilí u nemocných v kritickém stavu je zajištění adekvátní oxygenace tkání k udržení jejich funkční a strukturální integrity. Nedostatek kyslíku vede k zástavě buněčného dýchání, aerobní metabolismus se mění na anaerobní s nedostatečnou tvorbou energie ve formě ATP. Dochází k energetickému selhání intracelulárních metabolických pochodů a následně k ireverzibilnímu morfologickému poškození buněčných struktur. Rozsah buněčného poškození je v těsné korelaci se stupněm orgánové dysfunkce nebo selhání. Buněčná hypoxie je determinována na úrovni mitochondrií a je definována jako stav snížené utilizace kyslíku spojený s rozvojem anaerobního metabolizmu. 3rd European Consensus Conference in Intensive Care Medicine - 1995 - Versailles Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

TKÁŇOVÁ HYPOXIE Faktory tkáňové oxygenace: základem tvorby dostatečného množství energie cestou aerobního metabolismu jsou neporušené děje na úrovni: dodávky kyslíku DO2 (srdeční výdej CO, koncentrace Hb, saturace O2) tkáňové perfuze a mikrocirkulace intracelulární utilizace kyslíku      Mikrocirkulace: stav mikrocirkulace představuje jeden z nejvýznamnějších faktorů ovlivňujících úroveň a kvalitu tkáňové oxygenace. I přes adekvátní zajištění dodávky kyslíku a fyziologických hodnotách systémových vyšetření může docházet k buněčné hypoxii v důsledku poruch mikrocirkulace nebo metabolického defektu Základní mechanismy transportu kyslíku na úrovni mikrocirkulace: konvekce = průtok, který je fyziologicky heterogenní v různých orgánech, autoregulace cév zajišťuje změnu průtoku v závislosti na metabolických potřebách tkání difúze = přenos O2 z kapilár do tkání Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

TKÁŇOVÁ HYPOXIE Metody detekce tkáňové hypoxie V posledních letech jsou hledány metody, umožňující dostatečně senzitivní a spolehlivou detekci rozvoje tkáňové hypoxie a současně jsou hledány možnosti včasné korekce adekvátní dodávky kyslíku na buněčné úrovni. Metody detekce tkáňové hypoxie lze rozdělit do 3 skupin: A/ Klinické známky B/ Systémová vyšetření C/ Regionální vyšetření (orgánová, celulární, subcelulární) Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

TKÁŇOVÁ HYPOXIE A/ Klinické známky hypotenze, tachykardie tachypnoe, sat.O2 chladná kůže, zhoršený kapilární návrat oligurie, anurie alterace vědomí Klinické příznaky jsou rychle a snadno vyšetřitelné. Nevýhodou těchto vyšetření je, že se jedná o známky nespecifické, málo sensitivní a především pozdní, značící již rozvinutou orgánovou dysfunkci. Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

TKÁŇOVÁ HYPOXIE B/ Systémová (globální) vyšetření pH, deficit bazí, laktát = markery anaerobního metabolismu. Trend změn plasmatických hladin laktátu je dobrou prognostickou známkou vývoje stavu nemocného, odráží účinnost terapie a možnou reversibilitu tkáňové hypoxie. Přetrvávající zvýšená hodnota po dobu 48 hodin je považována prognosticky pro přežití nemocného za nepříznivou. Výhody: dostupnost a nenákladnost Nevýhody: známky pozdní a poměrně nespecifické Nutno odlišit laktátovou acidózu typu B s tkáňovou hypoxií nesouvisející (zhoršená clearance laktátu při hepatopatii, akcelerovaná aerobní glykolýza, diabetes mellitus, toxické vlivy, dysfunkce pyruvátdehydrogenázy (PDH), exogenní přívod laktátu - roztoky CVVHDF apod.). U nemocných v septickém šoku rozvoj hyperlaktatémie nemusí souviset s tkáňovou hypoxií, ale může být způsoben enzymovým defektem na úrovni PDH vlivem endotoxinu a jiných mediátorů. Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

TKÁŇOVÁ HYPOXIE B/ Systémová (globální) vyšetření Monitorace kyslíkového transportu Saturace smíšené žilní krve SvO2 - vyjadřuje vztah spotřeby (VO2) a dodávky (DO2) kyslíku na systémové úrovni. Pokles SvO2 (normální rozmezí 60-80%) může být způsoben poklesem DO2 či zvýšením spotřeby kyslíku VO2. Normální hodnoty nevylučují tkáňovou hypoxii (zvl. u sepse, kde dochází ke zhoršené extrakci kyslíku tkáněmi a defektu PDH) a nemusí detekovat zvýšenou extrakci kyslíku na regionální úrovni. Za předpokladu technického vybavení lze SvO2 monitorovat kontinuálně, což se vzhledem k nákladnosti a přínosu nejeví jako efektivní. Hodnota SvO2 může detekovat zvýšenou extrakci O2 u hypovolemického a kardiogenního šoku. Spotřeba kyslíku VO2 - při poklesu DO2 je u zdravého jedince stabilní VO2 udržováno zvýšenou extrakcí O2 až do hodnoty kritického DO2, kdy se VO2 stává tzv. DO2 dependentní. VO2 lze stanovit přímo pomocí nepřímé kalorimetrie či kalkulací pomocí hodnot získaných termodilučním měřením CO. Tato metoda nedetekuje aktuální metabolické požadavky tkání. Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

TKÁŇOVÁ HYPOXIE C/ Regionální vyšetření Vzhledem k nedostatkům metod zachycujících systémové změny (nespecifita a nízká sensitivita), jsou hledány techniky, které mohou detekovat hypoxii na úrovni jednotlivých orgánů nebo systémů, sledovat změny v mikrocirkulaci, či přímo hodnotit stav kyslíkového transportu intracelulárně. Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

TKÁŇOVÁ HYPOXIE 1. Regionální hladina laktátu - měření hladiny laktátu v bulbu veny jugularis interna a určení arterio-jugulárního rozdílu hodnot laktátu (k vyloučení vlivu systémové hyperlaktatémie) je využíváno u nemocných s kraniocerebrálním poraněním. V klinickém výzkumu je prováděno měření hladiny laktátu z hepatálních žil a stanovení arteriovenosních rozdílů jako ukazatelů adekvátnosti vztahu dodávky a potřeby kyslíku na úrovni splanchnické oblasti. 2. Regionální SvO2 - hodnota SvO2 odráží vztah DO2 a VO2 na regionální úrovni. 3. Laser Doppler flowmetrie - metoda sloužící k detekci perfuze kůže a sliznice (GIT). 4. Gastrická (sigmoideální) tonometrie - měření piCO2, pHi, arteriogastrický rozdíl Δ pCO2 a Δ pH. Do žaludku (častěji) či do sigmoidea je zavedena speciální sonda se silikonovým balónkem, jehož stěna je propustná pro CO2. Balónek je plněn fyziologickým roztokem nebo fosfátovým pufrem a po dosažení ekvilibria hodnot pCO2 mezi mukózou žaludeční sliznice, lumen žaludku a náplní balónku je roztok aspirován a analyzátorem je stanovena hodnota piCO2. Současným vyšetřením vzorku arteriální krve je změřeno množství bikarbonátu, dosazením hodnot do Henderson-Hasselbachovy rovnice je vypočítáno pH buněk žaludeční sliznice (pHi). Metoda může odrážet změny regionálního průtoku splanchnikem dříve než se objeví známky systémové hypoperfuze. Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

TKÁŇOVÁ HYPOXIE 5. Měření transkutánní a tkáňové hodnoty pcO2, indexu ptcO2/paO2 (Licox) Měření je prováděno pomocí jehel s polarografickými elektrodami z povrchu orgánu či zavedenými do tkáně. Získané hodnoty informují o lokální hodnotě tkáňového pO2 (měří průměrné ptO2 v okolních buňkách, kapilárách i širších cévách), omezené dle umístění elektrod na kůži, podkoží, svalstvo , což limituje její využití např. u hyperdynamických stavů s dobrou perfuzí periferie, naopak včas zaznamenává periferní vasokonstrikci s poklesem perfuze (hypovolemie). Metoda je invazívní, s úzkým klinickým využitím, nevypovídá o nitrobuněčném využití kyslíku. Probíhají klinické zkoušky především v neurochirurgii, kde byla zjištěna korelace mezi tkáňovým pO2 a mortalitou nemocných s kraniocerebrálním poraněním. Nevýhodou metody je monitorace malého okrsku tkáně, kde získané hodnoty vzhledem k ložiskovým změnám perfuze mohou být zavádějící, výhodné je měření z více míst či v různých hloubkách. Další využití je v oblasti plastické chirurgie k monitoraci perfuze kožních laloků. 6. Mikrodialýza Mikrodialyzační sonda se semipermeabilní membránou je zavedena do příslušné oblasti a sonda je promývána perfuzním roztokem. Konečné složení dialyzačního roztoku je výsledkem difúze molekul látek mezi tekutinou v sondě a intersticiální tekutinou, složení je ovlivněno koncentrací látek na obou stranách membrány a na velikosti molekuly látky. Jsou stanovovány koncentrace glycerolu, glukózy, laktátu, pyruvátu. Metoda je používána pro sledování metabolismu tukové, svalové tkáně a mozku a v současné době se stává na vybraných pracovištích nedílnou součástí multimodální monitorace u nemocných s úrazy mozku a subarachnodálním krvácením. Tato metoda umožňuje monitoraci metabolických dějů v extracelulárním prostoru, klinické studie probíhají u nemocných s kraniocerebrálním poraněním, s reperfuzním syndromem po cévních a srdečních operacích, u nemocných v sepsi. Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

TKÁŇOVÁ HYPOXIE 7. Fluorescenční intravitální mikroskopie Zavedením mikroskopické techniky s mikrovideokamerou do tkáně umožňuje přímé sledování perfuze mikrocirkulací v daném okrsku po intravenózní aplikaci indikační fluorescenční látky. Metoda je ekonomicky náročná a klinicky omezeně využitelná (dosažitelnost sledovaných tkání - mozek, sval). 8. Spektroskopické techniky Absorpční spektroskopie   Near infrared spectroscopy (NIRS) Reflectance spectrofotometry   Ortogonální polarizační spektroskopie (OPS)   NADH fluorescence Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1 Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

PtcO2 <50 torr (6.66 kPa) for 60 mins From these patterns, the following thresholds were identified as warning signs of poor outcome: PtcO2 <50 torr (6.66 kPa) for 60 mins PtcCO2 >60 torr (8.00 kPa) for 30 mins PtcO2/PtcCO2 <1 for 30 mins. Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1 Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1 Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1 Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Pozor ! I když je hypotenze plně korigována, regionální perfuze nemusí být dostatečná !!! Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

INVAZIVNÍ MONITOROVÁNÍ ARTERIÁLNÍHO TLAKU zlatý standard u pacientů v kritickém stavu využití tlakové křivky pro posouzení dalších hemodynamických parametrů indikátor kontraktility LK posouzení SV a CO (měření plochy pod systolickou částí křivky) periferní cévní odpor (výška dikrotického zářezu) respirační variace křivky u ventilovaných = indikátor hypovolémie Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

inotropická komponenta INVAZIVNÍ MONITOROVÁNÍ ARTERIÁLNÍHO TLAKU Kontrakce LK: vznik tlakové vlny (10 m/sec) vypuzení krve do arteriálního řečiště (0.5 m/sec) inotropická komponenta dikrotický zářez objemová komponenta anakrotický zářez Fáze I - inotropická komponenta ð kontraktilita LK, volemie, dynamika cirkulace Fáze II - objemová komponenta ð SV Fáze III - pozdní systola a diastola ð SVR Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

INVAZIVNÍ MONITOROVÁNÍ ARTERIÁLNÍHO TLAKU Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

INVAZIVNÍ MONITOROVÁNÍ ARTERIÁLNÍHO TLAKU Radial artery pressure monitoring underestimates central arterial pressure during vasopressor therapy in critically ill surgical patients Todd Dorman, MD, FCCM; Michael J. Breslow, MD, FCCM; Pamela A. Lipsett, MD; Jeffrey M. Rosenberg, MD, PhD; Jeffrey R. Balser, MD, PhD; Yaniv Almog, MD; Brian A. Rosenfeld, MD, FCCM Crit Care Med 1998 October;26(10):1646-1649 Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

INVAZIVNÍ MONITOROVÁNÍ ARTERIÁLNÍHO TLAKU KONTRAINDIKACE: Periférní cévní onemocnění Krvácivé choroby, antikoagulační terapie Infekce či kožní onemocnění v místě vpichu Předchozí cévní výkon v oblasti předpokládané punkce KOMPLIKACE: Bolest a otok v místě katetru, infekce (dle doby in situ - ññ po 72-96 hod) Krvácení (až 500 ml/min při rozpojení setu !), hematom Trombóza (přímá závislost na době in situ - ññ po 72 hod, oběhové nestabilitě, a velikosti katetru - 20G má nejnižší incidenci) Embolizace (trombem z konce katetru - i retrográdní při proplachu !!!, vzduch) Ischemie, poškození nervu Pseudoaneurysma, AV píštěl Heparinem indukovaná trombocytopénie Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

MONITOROVÁNÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO TLAKU Tlak v pravé síni / HDŽ = CVP indikátor preloadu zhodnocení funkce pravé komory k monitorování náplně cévního řečiště (velikosti žilního návratu) posouzení funkce LK (korelace CVP s LVEDP jen u zdravých jedinců: LVEDP = 2x RVEDP + 2) Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

MONITOROVÁNÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO TLAKU Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

MONITOROVÁNÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO TLAKU Tlak v pravé síni / HDŽ = CVP indikátor preloadu zhodnocení funkce pravé komory k monitorování náplně cévního řečiště (velikosti žilního návratu) posouzení funkce LK (korelace CVP s LVEDP jen u zdravých jedinců: LVEDP = 2x RVEDP + 2) …ale u kriticky nemocných je vhodnější plicnicový katetr ! Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

MONITOROVÁNÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO TLAKU y x Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

CVP křivka a její změny při fibrilaci síní MONITOROVÁNÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO TLAKU CVP křivka a její změny při fibrilaci síní a v c y x Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

MONITOROVÁNÍ CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO TLAKU Faktory ovlivňující výpovědní hodnotu CVP systémová vazokonstrikce ñ pokles poddajnosti PK (acidóza) ñ obstrukce nitrohrudních žil ñ onemocnění trikuspidální chlopně (ñ) srdeční vady (znemožňují interpretaci) umělá plicní ventilace s PEEP ñ Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

KOMPLIKACE CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO KATETRU: Časné: Pozdní: Pneumotorax Infekce Hemotorax Trombóza Poranění cév Embolizace Chylotorax Poškození cévní stěny Poranění srdce Poranění ductus thoracicus Vzduchová embolie Arytmie Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

HISTORIE PLICNICOVÉHO (PA) KATETRU 1 1929 - Forssman - katetrizace pravé síně 40. léta - Cournand - pravostranný katetr konec 40. let - Dexter - pozice katetru v plicních kapilárách 1970 - Swan H.J.C., Ganz W. - balónkový katetr, data použita k vedení léčby AIM Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

TECHNIKA ZAVEDENÍ PA KATETRU: V. jugularis interna V. subclavia supraklavikulární cestou infraklavikulární cestou Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

DOBA ZAVEDENÍ PA KATETRU: Vždy souvisí s epidemiologickou situací pacienta Do 4 dnů mikrobiální kolonizace 60% katetrů …..výměna katetru po 72 hod ? Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

mmHg Arterie sytolický 100-140 diastolický 60-90 střední 70-105 CVP 0-8 Pravá komora sytolický 15-30 diastolický 0-8 A. pulmonalis diastolický 4-15 střední 6-20 Zaklínění 6-15 Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1 Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Který je údaj je správný ….? Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

CO LZE ZMĚŘIT A SPOČÍTAT: Přímo měřené hodnoty TF CVP, RAP, RVP, PAP, PCWP (PAWP, PAOP) CO (l/min) 3.5 - 7.5 SvO2 (%) 60-80 Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

CO LZE ZMĚŘIT A SPOČÍTAT: Kalkulované hodnoty CI (l/min/m2) = CO x BSA 2.8 - 4.2 SV (SI) (ml/m2) 60-130 (30-65) SVR (dyne.sec/cm5) = (MAP - CVP)/CO x 79.9 900-1400 SVRI (dyne.sec/cm5 /m2) = (MAP - CVP)/CI x 79.9 1600-2400 PVR (dyne.sec/cm5) = (MPAP - PCWP)/CO x 79.9 150-250 PVRI (dyne.sec/cm5 /m2) = (MPAP - PCWP)/CI x 79.9 200-400 Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

CO LZE ZMĚŘIT A SPOČÍTAT: Kalkulované hodnoty LVSW (gm) = SV x (MAP - PCWP) x 0.0136 58-104 LVSWI (gm /m2) = SI x (MAP - PCWP) x 0.0136 44-68 RVSW (gm) = SV x (PAP - CVP) x 0.0136 8-16 RVSWI (gm /m2) = SI x (PAP - CVP) x 0.0136 4-8 Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

CO LZE ZMĚŘIT A SPOČÍTAT: Kalkulované hodnoty CaO2 (ml/100 ml) = (Hb x SaO2 x 1.3) + (paO2 x 0.003) 18.1 DO2 (ml O2/min) = CaO2 x CO = CO x Hb x SaO2 x 13 540 VO2 (ml O2/min) = CO x (CaO2-CvO2) 130 a-vD02 = CaO2-CvO2 O2ER = VO2 /DO2 = CaO2-CvO2 / CaO2 22-32% Qs/Qt = (CcO2 - CaO2) / (CcO2 - CvO2) Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

HISTORIE PLICNICOVÉHO KATETRU 2 1987 Gore - mortalita u AIM pacientů (n = 3263) PAC bez PAC Hypotenze 48,3% 32.2% Srdeční selhání 44.8% 25.3% Šok 4.4% 79.1% ?? katetrizovaní pacienti byli "nemocnější" 1996 Connors (5735 kriticky nemocných) - PAC během prvních 24 hodin - zavedení PAC je spojeno se signifikantně vyšší mortalitou bezprostřední komplikace?, příliš invazívní způsob léčby?, nedostatečná schopnost interpretovat data? 1996 Dalen, Bone R - moratorium na PAC?! 1997 Pulmonary Artery Catheter Consensus Conference Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Does management with PA catheters improve patient outcomes?

Sandham et al., 2003 randomizovaná studie na 1994 pacientech polovina měla PAC a cílenou terapii polovina bez PAC se standardní péčí mortalita: bez PAC s PAC 7.7% 7.8% častější výskyt plicní embolie při monitoraci PAC Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

VYUŽITÍ PLICNICOVÉHO KATETRU zhodnocení plnění levého srdce posouzení hydrostatického tlaku v plicních kapilárách PAOP neodráží LVEDP při UPV, COPD, tachykardii, chlopenních vadách…. …ale trend je použitelný ! lze usuzovat na některé chlopenní vady vyšší hodnota dPAP > PAOP je typická pro plicní embolizaci Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

PCWP a PRELOAD Calvin (CCM 1981) Morris (CCM 1984) - 2711 PCWP záznamů PCWP špatný odhadce preloadu + špatná interpretace =  mortality Morris (CCM 1984) - 2711 PCWP záznamů 31% nehodnotitelných (kalibrace, pozice PAC, špatná poloha kapsle, damping) dobrý záznam - téměř 50% bude špatně interpretováno PAOP a LVEDP - ovlivněn řadou extrakardiálních tlaků Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

KATETRIZACE A. PULMONALIS Každý lékař, kt. indikuje katetrizaci a. pulmonalis, musí kompletně znát indikace a kontraindikace zavedení, znát potenciální komplikace a jejich prevenci a musí dokonale interpretovat získaná data u daného nemocného. V optimálním případě ke zvládnutí celé problematiky by měl provést alespoň 25 katetrizací pod dohledem a dále minimálně 12 katetrizací ročně pro "udržení kondice". American College of Physicians American College of Cardiology American Heart Association Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Multicentrická studie znalostí lékařů ICU o PA katetru 31 otázek, 496 lékařů průměrné skóre 67% (19-100%) 47% lékařů nepoznalo z křivky hodnotu tlaku v zaklínění 44% lékařů nedokázalo rozpoznat veličiny, z nichž se vypočítá DO2 61% lékařů nepoznalo z hodnot ABR arteriální punkci Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

POUČENÍ v 50% špatně odhadujeme hemodynamický stav pacienta po zavedení S-G katetru dojde v 50% ke změně terapie není prokázán ani jednoznačný benefit S-G katetru, ani jednoznačná škodlivost moratorium není nezbytné neumíme dokonale interpretovat hodnoty (užitečnost se odvíjí od toho, jak umíme interpretovat údaje, které nám poskytuje) ČÍSLA PACIENTY NELÉČÍ !!!!! Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Nicméně… PA katetr zatím stále patří na intenzívní péči CO měřený termodilucí je zlatý standard kriticky nemocní (s nejasným stavem srdeční funkce) prospívají z invazivního monitorování hemodynamiky interpretace dat v souvislosti se změnou HR, krevního tlaku, CO, PAOP, flow-time, oxygenace, diurézy po terapeutickém zásahu musí být hemodynamický stav znovu přehodnocen Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

CO = SV x HR TK = CO x SVR SRDEČNÍ VÝDEJ: klíčová proměnná pro hodnocení srdeční funkce a vedení terapie 4 determinanty CO tepová frekvence preload afterload kontraktilita CO = SV x HR TK = CO x SVR Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

ó ñ óò ò òóñ óñ NEJČASTĚJŠÍ HEMODYNAMICKÉ PROFILY V INTENZIVNÍ PÉČI Šokové syndromy Typ šoku TK SVR PVR CVP PAP PCWP CI SV SvO2 Hypovolemický kompenzovaný ó ñ óò ò Hypovolemický dekompenzovaný òóñ Kardiogenní óñ Septický hyperdynamický Septický hypodynamický Anafylaktický Neurogenní Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

ò ñ óò óñ ó HEMODYNAMICKÉ MODELY V INTENZIVNÍ PÉČI PCWP CI SVRI hypovolemie ò ñ hypervolemie óò levostranné selhání óñ pravostranné selhání ó oboustranné selhání kardiogenní šok septický šok Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

KOMPLIKACE PA KATETRU: ischemie myokardu - v průběhu zavádění u pac. s ICHS (stresem indukovaná ischemie, doporučuje se kont. podávání malých dávek nitrátů) arytmie - hl. SVES nebo KES, vzacněji bradyarytmie zauzlení nebo zalomení katetru - hl. v pravé komoře vzduchová embolie - hl. u pacientů se spontánní ventilací plicní infarkt - až v 7%, distální posun katetru, trombus na konci katetru, prolongovaná insuflace balónku poranění myokardu, chlopní, perforace stěny - vzácně při zavádění katetru bez insuflace balónku infekce - tromboflebitida, katetrová sepse. riziko významně stoupá po 72-96 hodinách ponechání in situ. Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

KOMPLIKACE PA KATETRU: Ruptura a. pulmonalis - nejzávažnější komplikace, hl. při nepoznaném „zaplavání“ katetru distálně a inflaci balónku. Riziko zvyšuje plicní hypertenze a CHOPN. Incidence: cca 0.2% x velmi vysoká mortalita!!! Klinicky: nejč. manifestací je krvácení do DC a rozvoj hemoragického šoku Terapeutický postup: 1. Deflace balónku 2. Oxygenoterapie s FiO2 1.0 3. Pokusit se o posun katetru proximálně o 1-2 cm a částečně inflace balónku 4. Při masivním krvácení intubace, PEEP 15-20 cm H2O 5. Selektivní intubace plic 6. Chirurgické řešení (většinou nutná urgentní lobektomie) Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

„Filosofický pohled“ na komplexní monitorování hemodynamiky Obecně, když „ztrácíme přehled“ o jednotlivých složkách hemodynamiky, tj.: Kontraktilita Volum Rezistence …nebo máme jasně definované indikace (kardiochirurgie,…) Vždy ale nutnost včasného zavedení ! Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Dyskontinuální metodiky stanovení CO Termodiluční metodiky + její varianty (RVEF) Colordiluční metodika Cold kompartmentové měření hemodynamiky Elekroimpedanční metodiky Echokardio metodiky Fickův princip Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Kontinuální měření CO elektroimpedanční metodiky elektromagnetometrické měření CO metodika analysy tepové křivky sofistikovaná termodiluce ultrasonografické metodiky - TEE transoesophageální měření průtoku krve descendentní aortou metodiky na bázi sledování radioizotopů Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Elektroimpedanční metodiky měření CO PRO: neinvazivita nízké provozní náklady PROTI: neumožňuje měřit PCWP selhává u pacientů s otoky, výpotky, četnými přísuny volumu Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Elektromagnetometrické měření CO PRO: kontinuálnost - puls po pulsu verifikovatelnost PROTI: přístup z thorakotomie nutnost kalibrace termodilucí Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Metodika analýzy tepové / tlakové křivky CI (Fick) 2.05 L·min–1·m–2 CI (thermodilution) 1.73 ± 0.17 CI (PRAM, aortální katetr A) 2.25 ± 0.10 CI (PRAM, puls B) 2.13 ± 0.10 (PRAM = pressure recording analytical method) Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Metodika analýzy tepové / tlakové křivky PRO: kontinuálnost objemové prvky hemodynamiky /EDV, ITBV atd. / vhodné pro pediatrii PROTI: termodiluční kalibrace specializovaný spotřební materiál Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Transoesophageální Doppler k měření průtoku descendentní aortou, PiCCO Princip : doplerovský signál proniká a odráži se od struktur, sonda zavedena oesophageálně měří se průtok descendetní aortou z nomogramu známa plocha přes kterou prochází krev při srdečním pulsu podle tvaru možno odhadnou ionotropii, předtížení, dotížení, znám SV Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1 Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Katecholaminy Účinky a1 a2 a3 b1 b2 b3 DA1 DA2 RECEPTOR Účinky a1 vazokonstrikce (periferní, renální, koronární) zvýšení kontraktility myokardu (nejisté) a2 inhibice uvolnění noradrenalinu vazodilatace a3 koronární vazokonstrikce b1 zvýšení kontraktility myokardu zvýšení srdeční frekvence b2 vazodilatace (periferní, renální) bronchodilatace metabolické účinky (snížení sekrece inzulinu, hyperglykemie, hypokalemie) b3 regulace termogeneze DA1 vazodilatace (renální, splanchnická, koronární) zvýšení exkrece sodíku ledvinami (tubulárním mechanismem) DA2 Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Srovnání aktivity katecholaminů a1 b1 b2 ++ +++ DA1 adrenalin ++ +++ dobutamin dopamin + dopexamin noradrenalin Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

ñSpO2 = ñDO2 v % ñHb = ñDO2 v desítkách % ñCO = ñDO2 ve stovkách % Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

VÝZNAMNOST SLEDOVANÝCH PARAMETRŮ znalost a zkušenost veličinu hodnotíme v kontextu k ostatním parametrům důležitější než absolutní hodnota je trend jen málo informací je využito ke skutečné léčbě chybná interpretace dat: artefakty fyziologické odchylky sledovaných parametrů normální hodnoty ¹ zdravý pacient Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

CO = SV x HR TK = CO x SVR Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

Starlingův zákon Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

FRANK-STARLINGOVA KŘIVKA Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze

ŠOKOVÉ STAVY “T°C myokardu o 1°C = ”inotropie o 8-12% CO ò SVR ñ CVP ò HYPOVOLEMICKÝ CO ò SVR ñ CVP ò PCWP ò MAP (ò) KARDIOGENNÍ CO òò SVR ñ CVP ñ PCWP ñ MAP òò “SEPTICKÝ“ CO ññ°ò SVR òò°ñ CVP nesignif. PCWP ò°ñ MAP ò OBSTRUKČNÍ nejednotný nález “T°C myokardu o 1°C = ”inotropie o 8-12% Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1.LF UK v Praze