Antivirotika

Obr. 1. Zjednodušená struktura viru, neuraminidáza a M2 protein cílová místa zásahu protichřipkových léčiv. U virů chřipky: hemaglutinin –, neuraminidáza –, M2 protein –  

Zjednodušená struktura viru

Cyklus replikace viru 1. přilnutí viru 2. penetrace 3. uncoating 4. časná proteosyntéza 5. Syntéza NK 6. pozdní proteosyntéza 7. sestavení nových virů 8. uvolnění virů

1. Přilnutí viru:  -globuliny, inhibitory fúze (enfuvirtid, maravirok) 2. Penetrace:  -globuliny, inhibitory fúze (enfuvirtid, maravirok) 3. Odpláštění: cyklické aminy (amantadin) Časná proteosyntéza: (fomivirsen) 5. Syntéza nukleových kyselin: DNA polymeráza (aciklovir), NRTI (zidovudin, cidofovir), NNRTI (efavirenz, nevirapin), inhibitory integráz (raltegravir) 6. Pozdní proteosyntéza: PI (saquinavir, indinavir, boceprevir) Sestavení viru: inhibitory neuraminidáz (oseltamivir) 8. Uvolňování viru: inhibitory neuraminidáz (oseltamivir) Obr. 2 Místa zásahu protivirových léčiv (pokračování)

1. Přilnutí viru:  -globuliny, inhibitory fúze (enfuvirtid, maravirok) 2. Penetrace:  -globuliny, inhibitory fúze (enfuvirtid, maravirok) 3. Uncoating: cyklické aminy (amantadin) 4. Časná proteosyntéza: (fomivirsen) 5. Syntéza nukleových kyselin: (acyklovir), NRTI (zidovudin, cidofovir), NNRTI (efavirenz, nevirapin), inhibitory integráz (raltegravir) 6. Pozdní proteosyntéza: PI (saquinavir, indinavir) 7. Sestavení viru: inhibitory neuraminidáz (oseltamivir) 8. Uvolňování viru: inhibitory neuraminidáz (oseltamivir) Místa zásahu protivirových léčiv

Virostatika - rozdělení

Inhibitory DNA polymerázy Nukleosidové inhibitory Herpes viry: Aciklovir, valaciklovir, valganciklovir, ganciklovir, penciklovir, brivudin, cidofovir HBV: adefovir, entekavir, telbivudin, lamivudin viz HIV Nenukleosidové inhibitoryCMV: Foscarnet

Antivirotika proti herpetickým virům

Aciklovir Inhibitor syntézy DNA –nutná fosforilace virovou TK (200 x vyšší afinita vůči virové než savčí TK) –buněčné enzymy přeměňují aciklo GMP na aciklo GTP x intenzivněji u infikovaných buněk než u zdravých

Obr. 3. Inhibice syntézy virové DNA aciklovirem (ACV) přerušení syntézy virové DNA virová thymidinkináza buněčné enzymy

Inhibice syntézy virové DNA aciklovirem

x x Deoxyribonukleosidy Aciklovir Virová thymidin kináza popříp. buněčné kinázy Aciklovir monofosfát Aciklovir difosfát Aciklovir trifosfát Virové kinázy popříp. buněčné enzymy Buněčné enzymy DNA/Aciklovir monofosfát DNA polymeráza Deoxyribonukleosid trifosfát Virové DNA polymerázy

Aciklovir - farmakokinetika (1) lt max p.o. 1,5 - 2,5 h lbiol. dostupnost p.o % ldistribuce è ledviny 1000% plasmat. konc. è játra, srdce, plíce 130% è CSF 50% è mateřské mléko 325% mateř. plasm. konc.

Aciklovir - farmakokinetika (2) l t 0,5 è dospělý h (i.v.) è novorozenec 2,5 - 5,0 h è mateřské mléko 2,8 h (p.o.) è CSF 28,0 h (i.v. inf + probenecid) l renální eliminace % (i.v. dávky)

Aciklovir - indikace lLéčba VZV infekcí a komplikací u imunokompetentních a imunokompromitovaných (tbl., inj.) lProfylaxe CMV infekce u BMT příjemců (tbl., inj.) lPoužití u těžce imunokompromitovaných - např. AIDS (tbl.)

Aciklovir - indikace lHSV keratitis (ung. opht.) lIniciální stadium HSV infekce (ung., tbl., inj.) lNeonatál. HSV infekce (inj. i.v.) lSuprese rekurence u imunokompetentních infikovaných HSV (tbl.) lProfylaxe HSV u imunokompromitovaných (tbl., inj.)

Dospělí l5 x denně 800 mg (po 4 hodinách s vynecháním noční dávky) Děti lnad 6 let 4x 800 mg l2 - 6 let 4 x 400 mg lpod 2 roky 2 x 200 mg Aciklovir - dávkování u VZV

Aciklovir - dávkování u HSV Dospělí - léčba l5 x denně 200 mg (po 4 h - vynechat noční dávku, 5 dní, u těžkých forem i déle) Dospělí - profylaxe l4 x denně mg (podle závažnosti onemocnění), délka profylexe je dána délkou rizikového období Děti - léčba i profylaxe ldo 2 let 10 mg/kg, nad 2 roky viz dospělí

Valaciklovir - mechanizmus účinku Selektivní aktivace ACV virovou thymidin kinázou (TK) ACV nelze aktivovat buňečnou TK (ACV nemá vlastní cytotoxické účinky) ACV trifosfát 100 x účinnější než penciklovir trifosfát ACV je obligátní terminátor řetězce na úrovni guanosinu

Valaciklovir - metabolizmus Valaciklovir p.o. 45% do GIT ve formě ACV 55% absorpce Valaciklovir hydroláza Valin1% nemetabolizovaný VCV 55% biol. dostupnost ACV

Srovnávací kinetika

Farmakokinetika jednorázové dávky Rychlá konverze VCV na ACV = first pass effekt Absorpce není ovlivněna jídlem Eliminační poločas 2,6 - 3,0 h (cf. ACV i.v)

Valaciklovir a ostatní estery

Farmakokinetika opakované dávky

Klinické výsledky Valaciklovir (Valtrex) 3 x mg 7 nebo 14 dní V odstranění bolesti účinnější o 34% než ACV V průběhu 6 měsíců odstraňuje bolest o 26% účinněji Urychluje hojení a ústup bolesti u pacientů nad 50 let

Postherpetická neuralgie

Valaciklovir - souhrn Prodrug acikloviru Vyšší biologická dostupnost - vyšší účinnost Účinnost i proti méně citlivým virům Jednodušší dávkování (3 x mg/den) Bezpečnost - 35 mil. pacientů léčeno

Valaciklovir - souhrn Rychlá konverze na aciklovir (99%) 3 - 5x vyšší biologická dostupnost než ACV Biologická dostupnost se nemění (jídlem, věkěm, patologií) Účinný až po konverzi VCV na ACV Konverze (hydrolýza) - ACV + valin (esenciální ak)

lNezávislé na virové thymidinkináze - metabolizovány přímo buněčnými enzymy lPřímo jsou přeměněny na difosfo deriváty lInterakce s virovou DNA lZákladní indikace: ÜCidofovir: CMV, HSV, papilomaviry ÜAdefovir: HBV viz hepatitidy Acyklické nukleosidové fosfonáty cidofovir a adefovir

Fomivirsen (CMV) Dosud jediný syntetický antisense oligonukleotid, specificky inhibuje replikaci CMV Sekvence 21 členů: 5'-GCG TTT GCT CTT CTT CTT GCG-3 Inhibice syntézy IE2 proteinu (transkripčního faktoru) = inhibice virové replikace (časné proteosyntézy) Pouze lokální (intravitreální) aplikace u CMV retinitdy Přípravek Vitravene není v ČR reg.

Generický název Firemní název Aciklovir Valaciklovir Famciklovir Ganciklovir CMV Cidofovir ah Valganciklovir Methisoptinol Foscarnet CMV Zovirax, Herpesin, Virolex, Aciclovir Valtrex Famvir Cymevene Vistide Valcyte Isoprinosine Foscavir není v ČR registrován Antivirotika proti herpetickým virům vč. CMV

Generický název Firemní název Aciklovir Penciklovir Fomivirsen Tromantadin Podofylotoxin Imikvimod Zovirax, Herpesin, Virolex, Aciclovir Vectavir Vitravene není v ČR registrován Viru-Merz Wartec (condylomata/bradavice) Aldara Lokální antivirotika proti herpetickým virům, CMV a bradavicím

Antivirotika proti HIV virům * * * * * * současné cíle

Antivirotika proti HIV virům

Inhibitory RT a DNA polymerázy Nukleosidové inhibitory RT HIV: Zidovudin, stavudin, abacavir, didanosin, zalcitabin Nukleosidové inhibitory RT a DNA polymerázy HIV a HBV: Lamivudin, tenofovir, emtricitabin Nenukleosidové inhibitory RT HIV: Efavirenz, nevirapin, rilpivirin, etravirin

Zidovudin, (azidothymidin, AZT) Neselektivně fosforylován na: MP DP TP (buněčnou TK a nespecifickými kinázami) Zidovudin TP - inhibitor substrátu virové reverzní transkriptázy se 100x vyšší afinitou k HIV RT než buněčné DNA a DNA polymeráze

AZT - farmakokinetika lBiol. dostupnost % lt 0,5 1,1 - 1,5 h lEliminace GF a Ts lMetabolismus 5´glukuronid l5´glukuronid moč 60-80%, děti 45%

lVazba na proteiny % lPoměr CSF/Plasma 0,5 - 0,8 (měřeno v intervalu 1 - 4h) Dávkování lDospělí 500 mg/den (ve 2 dávkách) lDěti 720 mg/m 2 /den (ve 4 dávkách) AZT - farmakokinetika

AZT- nežádoucí účinky lHematotoxicita (dlouhodobě vysoké dávky - sledovat KO + dif.) lLaktátová acidóza s hepatomegálií a steatózou (sledovat AST, ALT!) lMutagenita (neprokázány významné chromozomální aberace) lKancerogenita (vysoké dávky u zvířat) lGravidita (použití jen v jasně vymezených případech)

AZT - zvláštní skupiny nemocných lDěti do 3 měsíců - nejsou rozsáhlejší údaje lStáří - nejsou údaje (při snížení GF) lHematotoxicita - redukce dávky (při poklesu neu pod 0,75 x 10 9 /l a Hb pod 7,5 g/dl) lPoruchy ledvin - možná akumulace 5´ glukuronidu lPoruchy jater- snížení glukuronidace

Lamivudin (3-thiacytidin=3TC) o In vitro nižší toxicita než zalcitabin a didanosin o Biologická dostupnost po p.o. podání 80% o Není myelotoxický o V koncentracích inhibujících replikaci viru není toxický vůči mitochondriím o Působí na HIV i HBV o Kombinace s ostatními antiretroviriky a IFN

Abacavir, ABC lInhibitor reverzní transkriptázy (účinnější než stávající přípravky) lTricyklický guanosinový derivát). lNepůsobí proti virům hepatitidy B a C lSynergismus s zidovudinem a nevirapinem

ABC – prodrug potřebuje k účinku fosforylaci Výsledná antiretrovirová substance carbovir TP (karbocyklický GTP = cGTP) působí: kompetitivní inhibici dGTP (deoxyguanosinTP) terminaci DNA řetězce vestavbou falešné báze Abacavir (ABC) – mechanizmus účinku

Dobrá absorpce a biologická dostupnost (F=83%) Dobrý průnik do CNS (30-44%) Nízká vazba na plazmat. proteiny (49%) Metabolizován na glukuronid Nejsou interakce na úrovni P 450 Abacavir, ABC

Kontraindikace: střední - těžká jaterní dysfunkce a terminální stadium renálního selhání Cave: u 3% pacientů se objevuje reakce přecitlivělosti (i velmi závažná) Nutno zvláště sledovat pacienty první 2 měsíce léčby Abacavir, ABC

Intracelulární aktivace 2´deoxyguanosinu a abacaviru dG dGMP dGDP dGTP ABC ABC-MP cGMP cGDP cGTP Provirová DNA RT

Kombinace (Abacavir, Lamivudin, Zidovudin)

Aktivace abacaviu, lamivudinu a zidovudinu (3 různé mechanizmy účinku) ABC ABC MP cGMP cGDP cGTP (karbocyklický GTP) 3TC (viz ddC) 3TC MP 3TC DP 3TC TP AZT (viz d4T) AZT MP AZT DP AZT TP adenosin fosfotransferáza cytosolové enzymy deoxycitidin kináza deoxycitidin MP kináza purin nukleosid DP kináza thymidin kináza thymidilát kináza pyrimidin nukleosid DP kináza ddC=didanosin, d4T= stavudin

Inhibitory HIV proteáz Proteázy HIV strukrurálních proteinů I. generace: sachinavir, ritonavir, indinavir, lopinavir, atazanavir II. generace: tipranavir, darunavir

Proteázové inhibitory - mechanizmus účinku lKompetitivní inhibice HIV-1, (2) proteáz lInhibice proteolytického štěpení gag-pol polyproteinu:  gag – integráza – polymeráza x proteáza  Enzymy a strukturní geny: gag, pol, env (kódují strukturní proteiny) lVýsledný virus je nezralý a neinfekční  Alterace metabolizmu adipocytů = lipodystrofie cf. NÚ

Srovnání proteázových inhibitorů * enzymové inhibitory, NÚ : Abnormity ve spektru lipidů až různě výrazný vliv na adipogenezu Nové PI: Atanzavir, Fosamprenavir, Tipranavir

Amprenavir / Fosamprenavir Amprenavir: inhibitor HIV-1 a 2. Vysoká biol. dostupnost - 90% Významný Vd (6 l/kg), v CNS 1% Vazba na bílkoviny 90% Významný metabolismus CYP 3A4 = interakce Nepoužívat při středně těžké - těžké poruše jater Alterace metabolizmu adipocytů – lipodystrofie Fosamprenavir - prodrug s dávkováním 1 x 1

Nenukleosidové analogy (NNRTI) lEfavirenz lNenukleosidový nekompetitivní inhibitor reverzní transkriptázy lNeinhibuje DNA polymerázy lVazba na bílkoviny - 99,5 - 99,8% lMetabilizován CYP 3A4 a CYP 2B6 lČetné interakce podobně jako u PI! lEnzymový induktor - po opakované dávce kratší eliminační poločas!

lNevirapin lBiologická dostupnost 90%, t 0,5 27 h l Metabolizmus P-450, enzymový induktor - snižuje koncenteace PI, kontraceptiv lDelaviridin lBiologická dostupnost 85%, t 0,5 5,8 h lMetabolizmus P-450, enzymový inhibitor - zvyšuje koncentrace antiepileptik, astemizolu, cizapridu lEtravirin lVazba na RT, blok RNA- a DNA-dependentní DNA polymerázu naruší katalytické místo enzymu lMetabolizmus CYP3A4, CYP2C9 a CYP2C19 a metabolity glukuronidace (UDPGT) lRilpivirin lDiarylpyrimidin podobně jako etravirin - NNRTI viru HIV-1 Nenukleosidové analogy (NNRTI)

Rozdíly v mechanizmu účinku NRTI a NNRTI NNRTINRTI Intracelulární aktivace není nutná Nutná fosforylace na nukleosid 3P Alosterická inhibice nekompetitivní Kompetitivní inhibitor substrátu na katalytické podjednotce Konformační změny enzymu - jeho inaktivace Ukončení syntézy sekvence bazí Inhibice HIV-1 reverzní transkriptázy

Generický název Firemní název Zidovudin Stavudin Didanosin Zalcitabin Lamivudin Abakavir Tenofovir disoproxil ah Emtricitabin ah Retrovir Zerit Videx Hivid Epivir/Zeffix Ziagen Viread Emtriva Antivirotika proti virům HIV (nukleotidy)

Generický název Firemní název Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir Fosamprenavir Lopinavir Darunavir Atazanavir Tipranavir Telaprevir Invirase, Fortavase Norvir Crixivan Viracept Agenerase Telzir Kaletra Prezista Reyataz Aptivus Incivo Antivirotika proti virům HIV (inhibitory proteáz)

Generický název Firemní název Efavirenz Nevirapin Etravirin Rilpivirin ah Delaviridin Stocrin, Sustiva Viramune Intelence Edurant Antivirotika proti virům HIV (nenukleotidová analoga)

Nové směry - inhibice procesů Inhibitory herpetických proteáz Inhibitory fuze HIV s CD4 molekulou na lymfocytu –Zábrana přilnutí HIV a splynutí s buněčnou membránou v blízkosti gp 41a gp 120 –Nemají zkříženou rezistenci s RTI a PI Inhibitory integrázy HIV –Zábrana integrace dvouvláknové HIV DNA do hostitelského genomu Antagonisté chemokinového koreceptoru - 5, HIV, CCR5

Enfuvirtid (Fuzeon) –Inhibice strukturální přestavbuy glykoproteinu gp-41 viru HIV –Specifická vazba na virový protein – extracelulární blok fúze membrán viru a cílové buňky –Zábrana vstupu virové RNA do buněk Inhibitory HIV-1 fúze (gp-41)

Maravirok (Celsentri) –CCR5 antagonista (chemokinový koreceptor) –Selektivní vazba na CCR5 –Zábrana CCR5-tropnímu HIV-1 vstupu do buněk –CYP3A4! Inhibitory HIV-1 fúze (CCR5)

Raltegravir (Isentress) –Inhibitor přenosu řetězce integrázou viru HIV-1 –Inhibitor katalytické aktivity integrázy – enzym zakódovaný v HIV –Inhibice zabraňuje kovalentní integraci genomu viru do genomu hostitele – Genomy HIV-1 bez integrace nemohou řídit produkci nových infekčních virových částic Elvitegravir (Stribild) (integrase strand transfer inhibitor, INSTI). –Inhibice integrázy brání integraci genomu viru do genomu hostitele –Zábrana tvorby proviru HIV-1 Inhibitory HIV-1 integráz

Antivirotika u virových hepatitid B a C

Agens - hepatotropní viry Klinický obraz - zpočátku onemocnění připomíná chřipku, později ikterické stadium Laboratorně - AST, ALT zvýšeny, v moči bili. a ubg. a specifické markery jednotl. hepatitid Diagnoza - viz anamnéza a laboratoř Dif. Diagnóza - chřipka, počínající gravidita, toxické poškození jater, benigní hyperbilirubinémie Terapie - podle typu a závažnosti onemocnění Virové hepatitidy

Základní charakteristiky virových hepatitid

Serologie virových hepatitid A a B A – HAAg, – Anti- HAV - protilátky proti hepatitidě A – Anti- HAV IgM - protilátky proti hepatitidě A v akutním stadiu B – HBsAg, anti HBs (s=surface antigen) – HBeAg, anti-HBeAg (e=jádrový - znak replikace viru u Ag, eliminace viru u antiAg – HBcAg, anti-HBcAg (jen v játrech, antiAg - znak chronické infekce – HBV-DNA - znak aktivní replikace viru

C – HCAg – Anti HCVAg (protilátky proti viru) – HCV-RNA (znak aktivní replikace viru) D – HDAg – Anti HDVAg (protilátky proti viru) – Anti HDVAg IgM (protilátky proti viru akutní fáze) E – HEAg – Anti-HEV (protilátky proti hepatitidě E) Serologie virových hepatitid C D E

akutní hepatitida nekróza exitus uzdravení vironosičství cirhóza posthep. sy aj. rezidua např. fibróza chron. hep. hepatocelulární karcinom Průběh a možné následky akutní hepatitid

Adefovir-dipivoxyl (HBV) Prodrug adefoviru (analog adenosin MP) V savčích bb. konverze na adefovir-difosfát Inhibice virové polymerázy kompetcí o přímou vazbu s přírodním substrátem – deoxyadenosin- trifosfátem Ukončení řetězce virové DNA Selektivní inhibice HBV DNA polymerázy, koncentrace 12x 700x a 10x nižší, než k inhibici lidských DNA polymeráz α, β a γ.

Entecavir Analog guanosinu (G) Fosforylace kinázami na aktivní trifosfát Kompetor GTP, ukončení řetězce DNA Telbivudin Analog thymidinu (T) Fosforylace kinázami na telbivudin 5'-trifosfát Kompetor TTP, ukončení řetězce DNA Entecavir a Telbivudin (HBV)

Generický název Firemní název Lamivudin Adefovir dipivoxil ah Entekavir Telbivudin Zeffix/Epivir - Hep. B Hepsera - Hep. B Baraclude - Hep. B Sebivo - Hep. B Antivirotika proti virům hepatitidy B

 Širokospektré antivirotikum, Essential drug WHO Mechanismus účinku není znám? RNA viry –Napodobuje adenosin nebo guanosin (podle rotace) –Inkorporován do RNA může působit letální mutace viru DNA viry –Inhibice inosin monofosfát dehydrogenázy? HCV –Mechanismus, jímž ribavirin s IFN  -2b / peg-IFN  -2b účinkuje, je zatím neznámý Ribavirin (HCV)

Přímo působící antivirotika u HCV Inhibitory NS3/4A proteáz I.generace: boceprevir, telaprevir, paritaprevir II.generace: simeprevir NS5B nukleosidové inhibitory RNA polymerázySofosbuvir* NS5B nenukleosidové inhibitory RNA polymerázyDasabuvir, tegobuvir Inhibitory proteinu NS5A replikázy Ledipasvir, daklatasvir, ombitasvir *nevyžaduje kombinační léčbu s ribavirinem a interferony.

Inhibitory nestrukturní HCV NS3/4A proteázy. –Vazba na aktivní místo proteázy NS3 - serin (Ser139) inhibice replikace v infikovaných bb. Inhibice CYP3A4/5 – pozor na kombinace s ostatními inhibitory nebo induktory CYP3A4/5 Chronická HC genotyp 1 s peg-IFN alfa a ribavirinem (dospělí) Simeprevir účinný i na ostatní genotypy Paritaprevir kombinace s ritonavirem (r) –r. inhib. CYP3A4 = zlepšuje kinetiku paritapreviru Boceprevir, telaprevir, simeprevir, paritaprevir (HCV) Přímo působící antivirotika (DAA)

Antivirotika u HCV Přímo působící antivirotika (DAA) NS3/4A inhihitor proteázy: paritaprevir (dříve ABT-450/r) Kombinace s ritonavirem (r) - zlepšuje farmakokinetiku paritapreviru NS5A inhibitor „replikázy“: Daclatasvir, Ledipasvir NS5B nukleosidový inhibitor polymerázy: Sofosbuvir nevyžaduje kombinační léčbu s ribavirinem a interferony. NS5B non-nukleosidový inhibitor polymerázy: Dasabuvir, Tegobuvir

Generický název Firemní název a kombinace Ribavirin Boceprevir Telaprevir Simeprevir Sofosbuvir Rebetol, Copegus s IFN Victrelis s IFN +Riba Incivo s IFN +Riba Olysio s IFN +Riba Sovaldi není nutný IFN + Riba Antivirotika proti virům hepatitidy C

Interferony – Imunomodulační cytokiny Interferon  (IFN  ) – leukocytární Interferon  (IFN  ) – fibroblastový Interferon  (IFN  ) – T-lymfocytární

Interferony – mechanizmus účinku Antiproliferační –zpomalení tranzitu z G 1 do S fáze I munomodulační –zvýšení exprese cytotoxických lymfocytů, makrofágů a NK-buněk, –zvýšení exprese hlavního histokompatibilního komplexu nutného pro indukci cytotoxické reakce Inhibice replikace virů Protinádorový –snižení exprese onkogenů c-myc, v-myc 1. Vazba IFN na membránový receptor 2. Internalizace komplexu 3. Zahájení intracelulárních dějů

–Útlum trombopoezy a granulopoezy (pokles destiček limitujícim faktorem aplikace) –Flu-like syndrome (za 2 – 4 hodiny po aplikaci, přetrvává 4 – 8 hodin) –Méně časté nežádoucí účinky Hypotenze, kolísavý tlak, poruchy rytmu Interferonová pneumonie Indukce autoimunních projevů Proteinurie Interferony – nežádoucí účinky

Cíl – okamžitá krátkodobá ochrana (získaná) –Antiséra (heterologní) – obsahují imunoglobuliny z purifikovaného séra zdravých imunizovaných zvířat. Sem patří i antitoxiny protilátky proti hadím jedům. –Homologní imunoglobuliny – produkovány B lymfocyty jako součást humorální odpovědi na cizorodý antigen Připravovány ze séra dárců nebo rekombinantnimi technologiemi, nejčastěji obsahují IgG –Normální lidský Ig –Specifický Ig Pasivní imunizace – imunoglobuliny

Struktura imunoglobulinu Fab Fc F(ab) 2 VHVH VLVL CLCL CH1CH1 –S–S– CH2CH2 CH3CH3 PapainPepsin V = variabilní doména (antigenní variabilita) C = konstantní doména (vazba komplementu, vazba na Fc receptor imunokompetentních buněk …) 1-3 – hyper- variabilní oddíl (antigenní specifita) V L -V H = Fv (vazba antigenu)  = izotypy těžkých řetězců (IgM, IgD, IgA, IgG, IgE) 1 2 3

Cíl – dlouhodobá prevence na podkladě tvorby specifických protilátek (postvakcinační) –Vakcíny Živé –Heterologní – variola (eradikována) –Atenuované »Viry (obrna, spalničky, příušnice, zarděnky, žlutá zimnice) »Bakterie (BCG) Neživé inaktivované –viry (chřipka, hepatitida A) –baktérie (pertuse, cholera) –inaktivované anatoxiny (toxoidy) - (záškrt, tetanus) Aktivní imunizace – vakcinace (I)

–Vakcíny Subjednotkové – imunoprotektivně významné frakce izolované z infekčních činitelů štěpením (split) a purifikací (chřipka) Kapsulární polysacharidové vakcíny –Nekonjugované (meningokoková, pneumokoková, tyfus) –Konjugované (hemofilová – konjugovaná na tetanický toxoid) Rekombinantní –Antigeny připraveny rekombinantní technikou (hepatitida B) –Anti-idiopové – protilátka proti vazebnému centru (idiotypu) DNA – místo bílkoviny použita tzv. holá DNA (bez všech bílkovin) –Dále očkovací látky obsahují adjuvancia pro zvýšení antigenicity, látky pro inaktivaci, konzervační látky a antibiotika Aktivní imunizace – vakcinace (II)

M2M2 Antivirotika proti virům chřipky

Chřipka - definice a základní informace Akutní, vysoce nakažlivé onemocnění respiračního traktu Rychlý nástup, celková únavnost Sezónní charakter Zdroj nákazy: člověk Přenos: kapénkovou infekcí Brána vstupu: dýchací cesty Virová etiologie

Chřipka Existují 3 druhy RNA viru chřipky –Orthomyxovirydae: Myxovirus influenzae A, B, C Liší se svojí stavbou a použitím antivirotik A vyvolává velké epidemie a pandemie - vyskytuje se mimo lidí u savců a ptáků B a C je typická jen u lidí

Chřipkový virus Neuraminidáza * Matrixový protein Lipidová dvojvrstva Ribonukleoprotein RNA Polymeráza Haemaglutinin M 2 kanálový protein *

Hemaglutinin (HA) lPředstavuje hlavní antigenní determinantu viru chřipky A a B lVýznam pro přilnutí viru k receptoru s obsahem kyseliny sialové a pro endocytózu lAby chřipkový virus přežil, musí se kontinuálně rozvíjet a vytvářet nové varianty cestou malých změn (drift)

Neuraminidáza (NA) lJeden ze základních glykoproteinů (antigenních determinant) viru chřipky A i B lInhibice NA zabraňuje uvolnění dalších nově vznikajících virů z infikované buňky a tím omezení jejich šíření v respiračním traktu

Virové iontové kanály lM 2 kanály vlastní pouze virus chřipky A lZprostředkovávají rozbalování viru při vstupu do buňky

Schéma replikace chřipkového viru

Cyklus replikace viru chřipky

Zásadní změny antigenních vlastností chřipkového viru (shift) Antigenní shift – vznik nového viru v intervalech 10 – 30 let (např. H5N1) Vzniká kombinací lidských a zvířecích chřipkových antigenů, k nimž dochází pravděpodobně u prasat v jihovýchodní Asii Zdrojem bývá vodní ptactvo a drůbež Typický pro virus chřipky typu A - rychlé šíření v populaci bez protilátek proti nové antigenní variantě

Drobné změny antigenních vlastností chřipkového viru (drift) Antigenní drift – mutace v důsledku drobných antigenních změn (bodových mutací) Odpovědný za menší epidemie a typický pro virus chřipky B Virus typu C vyvolává pouze sporadická onemocnění

Mechanismus vzniku shiftu a driftu

Chřipková epidemie Charakteristické roční období - druhá polovina zimy Trvání týdnů Vysoká nakažlivost V ČR týdenní epidemiologická hlášení akutních respiračních onemocnění V ostatním roce sporadická

Infekce dýchacích cest virem chřipky 1 Virus přilne na povrch buněk respiračního epitelu 2 2 Virus se množí 3 3 Virové neuraminidázy umožňují uvolňování viru do prostředí dýchacích cest Respirační trakt je hlavním místem virové infekce a replikace chřipkových virů

Klinický obraz Inkubační doba 12 hodin - 2 dny (maximálně 5 dnů) Náhlý vznik Příznaky postižení respiračního traktu: kašel, pálení v krku Celkově pacient rozpálený, vysoká horečka, schvácenost Tento stav trvá dny, nápadná únavnost dnů, někdy i měsíc

Komplikace lPrimární: vyvolané virem chřipky ÔRespirační uChřipková intersticiální pneumonie uStenozující laryngotracheobronchitida u kojenců ÜMimorespirační uMyozitida uKarditida uPostižení CNS lSekundární: vyvolané bakteriální infekcí ÜBronchopneumonie

Týdenní nemocnost ARO a komplikací v ČR 1995 – 2000 Zdroj: NRC AED SZÚ Praha

Prevence chřipky lVakcinace: stanovená vyhláškou MZ č. 48/1991 sb. O očkování proti přenosným nemocím ÜMimořádné očkování proti chřipce se provádí každoročně u osob trpících chronickými nespecifickými onemocněními dýchacích cest, chronickými onemocněními srdce, cév a ledvin nebo diabetem. Je hrazeno státem prostřednictvím hygienické služby

Profylaxe chřipky virostatiky lPoužívá se v průběhu chřipkové epidemie zhruba po dobu 1 měsíce, zejména u těch rizikových pacientů, kde nelze použít preventivně očkování lLze použít i u rizikových očkovaných pacientů, pokud doba od očkování je krátká a nedošlo k navození imunoprotektivních mechanismů a hrozí-li riziko expozice

Léčba chřipky lSymptomatická ÜKlid na lůžku, hydratace ÜV případě vysokých teplot antipyretika ÜU dětí salicyláty kontraindikovány pro možnost Reyova syndromu ÜU primární nekomplikované chřipky antibiotika nepodáváme

Léčba chřipky lKauzální - virostatiky ÜCyklické aminy - inhibitory kanálového M 2 proteinu, účinné jen u virů chřipky A. Rychlý nástup rezistence uAmantadin uRimantadin ÜInhibitory neuraminidázy - účinné u virů chřipky A i B. Vznik rezistence není pravděpodobný uZanamivir uOseltamivir

Zanamivir Profylaxe i terapeie u chřipky typu A i B Selektivní inhibitor neuraminidázy chřipkového viru. Brání šíření hotových virových partikulí. Dosud užívaný amantadin blokuje iontový M kanál pro virový protein Použití preventivně u rizikových skupin

Zanamivir - léková forma Inhalační podání podobně jako u antiastmatik Průměrná depozice po inhalaci 10 mg zanamiviru je 13,2 % (podobně jako u inhalačních antiastmatik) Nutno proškolit lékaře i pacienty o správné technice inhalace

Obr. 6. Depozice inhalovaného zanamiviru v plicích plíce žaludek orofarynx

Zanamivir - depoziční vzorec

Zanamivir - nežádoucí účinky

Účinnost a bezpečnost zanamiviru je dána: Selektivní inhibicí neuraminidáz viru chřipky A i B Orální inhalací –zaručeny vysoké koncentrace přímo v místě virové replikace –zajištěn rychlý nástup účinku –nízká systémová absorbce ergo nejsou systémové NÚ Po systémové absorbci není metabolizován - eliminován ledvinami –neinhibuje cytochrom P450 a nevykazuje ani další interakce

Inhalační PZT Rotadisk Inhalation Powder Cover MouthpiecePiercing Needle

Technika inhalace - postup Vydechnout, jak nejvíce je to možné Držet inhalační přístroj ve vodorovné poloze a zvednout jej k ústům Vložit náústek mezi zuby, nezkousávat a pevně sevřít rty Zhluboka se pomocí náústku bez přerušení nadechnout Zadržet dech na několik vteřin - to umožňuje, aby se léčivo dostalo do požadované oblasti plic Vyjmout inhalační přístroj z úst

Technika inhalace

Oseltamivir Profylaxe i terapeie u chřipky typu A i B Perorální léková forma - prodrug Biologická dostupnost 80 % Metabolizován jaterními esterázami na karboxylát, který je aktivní NA inhibitor Eliminován ledvinami Použití preventivně u rizikových skupin

Amantadin Pravděpodobně zabraňuje uvolnění infekční virové NK do hostitelské buňky (uncoating) interferencí s funkcí transmembránové domény virového proteinu M2. V některých případech je také známo, že brání kompletaci viru během jeho replikace.

Virologická diagnostika chřipky Nutno správně odebírat materiál Způsob odběru a transportu včetně transportního média je dán požadovaným vyšetřením - nutno konzultovat s laboratoří, která bude vzorek vyšetřovat Vyšetřovací metody: –kultivační metody –rychlé diagnostické metody, včetně rychlotestů –serologické vyšetření

Očkování proti chřipce V současnosti nejdůležitější metodou prevence chřipky Vakcíny jsou připravované z virových kmenů pomnožených na kuřecích embryích a inaktivovány Kmeny jsou každoročně obměňovány v souladu s doporučením WHO pro severní polokouli a na základě rozhodnutí EU

Očkování proti chřipce Léková forma: injekce - suspenze Účinná látka: virové hemaglutininy A a B Vakcína musí být podána i.m. nebo s.c. Optimální období pro vakcinaci: podzim Doba trvání ochrany: 12 měsíců V současné době je v ČR registrováno 6 vakcín proti chřipce různých výrobců –SKB, Medeva, Chiron Behring, Chiron, Pasteur Merieux, Solvay

Generický název Firemní název Amantadin Oseltamivir Zanamivir Viregyt-K Tamiflu Relenza Antivirotika proti chřipkovým virům