Léčba nemocných s relabujícím nebo pokročilým NSCLC Luis Paz-Ares Rodríguez Hospital Universitario Virgen del Rocio, Seville, Spain

Cíle Zvážit různé možnosti druhé linie léčby pokročilého NSCLC v běžné klinické praxi Porovnat charakteristiky léčby druhé linie –účinnost –snášenlivost –kvalita života –nákladová efektivita –pohodlí

Anamnéza 60-letý muž Běloch Bývalý kuřák (10 balíčků/let) Listopad 2003 –NSCLC v horním levém laloku (velkobuněčný karcinom) –stádium IV (plíce, uzliny, kosti, kůže) Kasuistika

Léčba první linie Únor 2004 –1 cyklus karboplatina/gemcitabin toxicita = kožní vaskulitida Březen – červen 2004 –4 cykly karboplatina/paklitaxel toxicita = alopecie, mírná myalgie, parestesie částečná odpověď Kasuistika

Relaps po první linii Prosinec 2004 –Relaps nemocnění Podkožní léze, lymfatické uzliny Bolesti v zádech, PS 1 Kasuistika

Možnosti léčby druhé linie Chemoterapie Docetaxel Pemetrexed Cílená léčba Tarceva Gefitinib – neregistrován Jiné možnosti Nejlepší podpůrná léčba Klinická studie

Výběr léčby druhé linie Účinnost

Účinnost v registračních studiích fáze III § p=0,010; ¶ p<0,001 BSC = nejlepší podpůrná léčba Ramalingam S, Sandler AB. Oncologist 2006;11:655–65 Ve studii fáze III gefitinib nezlepšil významně délku přežití ve srovnání s placebem *PS  2 a 1–2 předchozí režimy † PS  2 a 1 předchozí režim ‡PS  3 a 1–2 předchozí režimy

Lze racionálně vybrat specifickou léčbu pro nemocného? Všechny schválené léčebné možnosti druhé linie mají obdobnou účinnost –Lze vybrat nemocné, kteří budou mít největší benefit ze specifické léčby? Odpověď = nikoli v současné době Současné rozhodnutí děláme především na základě vylučovacích kriterií Chemoterapie Žádné molekulární prediktory benefitu Vyloučit starší nemocné?? Vyloučit nemocné se špatným PS? Tarceva Žádné prokázané molekulární prediktory benefitu Benefit pozorován v téměř všech podskupinách Má chemoterapie být standardní léčbou nemocných s dobrým PS?

Střední doba přežití nemocných s PS 0/1 léčených ve druhé linii Medián přežití (měsíce) DocetaxelPemetrexedTarceva ,1 9,4 Ramalingam S, Sandler AB. Oncologist 2006;11:655–65

BR.21: celkové přežití nemocných s PS 0/1 léčených ve druhé linii HR=0,676 (95% CI: 0,493–0,927) Měsíce Pravděpodobnost přežití (měsíce) OSI Pharmaceuticals a F. Hoffmann-La Roche; data on file 1,00 0,75 0,50 0,20 0 Medián OS (měsíce) Tarceva (n=155)9,46 Placebo (n=82)6,67

Výběr léčby druhé linie Snášenlivost

Hematologická toxicita ve studiích fáze III Incidence (%) Docetaxel 75 mg/m 2 (n=176) 1 Pemetrexed (n=265) 1 Tarceva (n=485) 2,3 Neutropenie Všechny stupně Stupeň 3– – Leukopenie Všechny stupně Stupeň 3– – Anemie Všechny stupně Stupeň 3– – 1 Ramalingam S, Sandler AB. Oncologist 2006;11:655–65 2 Shepherd FA, et al. N Engl J Med 2005;353:123–32 3 Souhrn údajů o přípravku Tarceva, F. Hoffman-La Roche, 2007

Nehematologická toxicita ve studiích fáze III Incidence (%) Docetaxel 75 mg/m 2 (n=176) Pemetrexed (n=265) Tarceva (n=485) Anorexie –6252 Průjem Všechny stupně Stupeň 3– < Kožní toxicita Všechny stupně Stupeň 3–4 20 < Astenie–8752 Dušnost Ramalingam S, Sandler AB. Oncologist 2006;11:655–65

Výběr léčby druhé linie Kvalita života

p=0,04 Tarceva prodlužuje dobu do zhoršení obvyklých příznaků pokročilého NSCLC Střední doba do zhoršení příznaků (měsíce) KašelDušnostBolest Bezjak A, et al. J Clin Oncol 2006;24:3831–7 Shepherd FA, et al. N Engl J Med 2005;353:123–32 n=298n=153n=353n=179n=348n=179 p=0,04 p=0, ,9 3,7 4,7 2,9 2,8 1,9

Významné zlepšení kvality života při léčbě Tarcevou (dotazník EORTC QLQ-C30) Zlepšení* (%)Stabilizace (%)Zhoršení (%) ProměnnáTarcevaPlacebo TarcevaPlaceboTarcevaPlacebo Celková kvalita † Fyzické funkce † Role Kognitivní funkce Emocionální funkce † Sociální funkce *kdykoli změna vstupní hodnoty o  10 bodů (klinicky významné); † p  0,01 Bezjak A, et al. J Clin Oncol 2006;24:3831–7

Symptomy a kvalita života ve studii TAX317 – docetaxel vs BSC Dotazník „Lung Cancer Symptom Scale“ (LCSS) Trend ve prospěch docetaxelu (celkově) u pozorovatelem hodnocené únavy, bolesti a celkového skóre LCSS Bez signifikantního zlepšení kvality života při dávce 75 mg/m 2 Hodnota p versus BSC Bolest hodnocená pacientem Zhoršení průměrné „dnešní kvality života“ Docetaxel (celkem)0,005– Docetaxel 75mg/m 2 NS Docetaxel 100mg/m 2 0,003<0,01 Dancey J, et al. Lung Cancer 2004;43:183–94 BSC – nejlepší podpůrná léčba

Hodnocení symptomů ve studii JMEI - pemetrexed versus docetaxel Napříč kategoriemi nenalezen významný rozdíl mezi léčebnými rameny (p=0,1447; Mantel-Haenszel  2 test) Nemocní (%) Hanna N, et al. J Clin Oncol 2004;22:1589–97 ZlepšeníZhoršeníStabilizaceJiné Docetaxel (n=247) Pemetrexed (n=227) Četnost změn LCSS indexu průměrné zátěže příznaky

Výběr léčby druhé linie Nákladová efektivita

Studie nákladové efektivity léčby druhé linie Docetaxel –Nákladově efektivní proti BSC (Kanada, UK) 1,2 Pemetrexed –Nákladově efektivní proti docetaxelu (UK) 3 Tarceva –Nákladově efektivní proti BSC (Kanada, Nizozemí) 4,5 –Šetří náklady proti docetaxelu (Německo, Nizozemí, Polsko, Španělsko, UK) 4,6–9 –Šetří náklady proti pemetrexedu (Německo, Polsko, Španělsko) 6–8 1 Leighl NB, et al. J Clin Oncol 2002;20:1344–52; 2 Holmes J, et al. Pharmacoeconomics 2004;22:581–9; 3 Bhalla S, et al. J Clin Oncol 2007;25(Suppl. 18 Pt I):332s (Abs. 6540); 4 Côté I, et al. Value Health 2006;9:A279; 5 Pompen M, et al. Value Health 2006;9:A203; 6 Gabriel A, et al. Value Health 2006;9:A278; 7 Orlewska E, et al. Value Health 2006;9:A279; 8 Rubio Terres C, et al. Value Health 2006;9:A283–4; 9 Lewis G, et al. Value Health 2006;9:A203–4 BSC – nejlepší podpůrná léčba

Výběr léčby druhé linie Pohodlí

Pohodlí léčby DocetaxelPemetrexedTarceva FrekvenceKaždé 3 týdny Denně PodáníInfúze 1 hodina10 minut i.v.p.o. PremedikaceKortikosteroidyKortikosteroidy Kyselina listová Vitamín B 12 Žádná Ramalingam S, Sandler AB. Oncologist 2006;11:655–65

Výběr léčby druhé linie Preference nemocného

Všechna rozhodnutí o léčbě by měla být učiněna po dohodě s nemocným –konečné rozhodnutí je na nemocném Nemocný nemusí chtít chemoterapii druhé linie vzhledem k možné toxicitě Nemocný může upřednostňovat orální léčbu, kterou si může aplikovat sám doma

Kasuistika: výběr léčby druhé linie Tarceva –účinná léčba –předchozí toxicita (neuropatie) při chemoterapii –nemocný může dát přednost orální léčbě Kasuistika

Výsledek léčby nemocného Tarcevou Odpověď: PR Trvání: 19 měsíců Toxicita: mírný rash, paronychie Kvalita života: schopen návratu do práce Kasuistika

Léčba třetí linie Ve třetí linii byl nemocnému nabídnut pemetrexed –6 cyklů od října 2006 –toxicita = rash, astenie –menší odpověď (9 měsíců) Kasuistika

Závěry Výběr léčby pro specifického nemocného je založen na zvážení několika faktorů, zejména –účinnosti –snášenlivosti –kvalitě života Tarceva je jediným inhibitorem tyrosinkinázy EGFR s prokazatelným prodloužením nemocných s dříve léčeným pokročilým NSCLC –je obdobně účinná jako chemoterapie –nemá hematologickou toxicitu; rash a průjem bývají mírného až středního stupně a jsou snadno zvládnutelné –poskytuje dobrou kvalitu života –je nákladově efektivní –léčba je pohodlná