První pomoc:poruchy oběhu, dušnost, bolesti na hrudi, intoxikace František Duška Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK.ppt prezentace ke stažení na

Plán Náhlá zástava oběhu Dušnost a dušení Bolesti na hrudi Intoxikace Hypoglykémie

Úvod S holýma rukama – bez léků a pomůcek – v naprosté většině případů neuděláte nic – kromě přivolání pomoci. Určitému malému % pacientů lze jednoduchým zásahem zachránit život, např.: ▫ zástava oběhu při maligní arytmii ▫ zprůchodnění dýchacích cest trojitým manévrem u pacientů v bezvědomí jakékoli etiologie

Náhlá zástava oběhu

Příčiny: ▫ nejčastěji fibrilace komor (např. po IM) ▫ vzácněji asystolie, PEA Klinický obraz: ▫ do 10 s ztráta vědomí, mohou být křeče ▫ zástava dýchání: gasping (lapavé dechy) mohou přetrvávat několik minut!

PP: obecné zásady stále platí Bezpečnost zachránce i zachraňovaného A: airways ▫ jasná fonace je známkou dobré průchodnosti dýchacích cest B: breathing: dýchá? ▫ Rozlišit gasping!!! C: circulation: ▫ pulz na velkých cévách? ▫ není dop. pro laiky

„A“ trojhmat už neužívat?

Diagnostika přítomnosti spontánního dýchání Dtto = look, listen and feel Ne > 10 sec. Hodnotí se, zda je dýchání normální V případě pochyby o normálnosti - postupovat jakoby nebylo normální

„B“ dýchání z plic do plic (z úst do úst) velikost dechového objemu = normální vdech velikost dechového objemu = normální vdech umělý vdech - trvale vydechovat do zvednutí umělý vdech - trvale vydechovat do zvednutí hrudníku - 1 sec. jako při normálním dýchání hrudníku - 1 sec. jako při normálním dýchání nepřerušovat resuscitaci do doby, než se objeví normální spontánní dechová aktivita nepřerušovat resuscitaci do doby, než se objeví normální spontánní dechová aktivita nekontrolovat tep (laici) nekontrolovat tep (laici)

„B“  nitrohrudní tlak  nitrohrudní tlak  žilní návrat  žilní návrat  koronární perfuzní tlak  koronární perfuzní tlak  distenze žaludku (1 L x 0,5 L)  distenze žaludku (1 L x 0,5 L) velikost dechového objemu = normální vdech V T = 6-7 ml / kg t. hm. Zdůvodnění:

„A“ + „B“ V případě, že se hrudník nezvedá: zkontrolovat dutinu ústní a odstranit překážku zkontrolovat správnost hmatu neprovádět víc než 2 dechy mezi kompresemi v případě 2 zachránců – výměna po 1-2 minutách = prevence únavy

Zevní nepřímá srdeční masáž střed hrudníkustřed hrudníku propletené prstypropletené prsty 100/min.100/min. ruka na místě masážeruka na místě masáže úplné uvolnění tlaku na hrudníkúplné uvolnění tlaku na hrudník komprese : dekomprese = 1 : 1komprese : dekomprese = 1 : 1

Zevní nepřímá srdeční masáž u dospělých nezačínat se 2 vdechy začít rovnou s masáží - 30 kompresí začít rovnou s masáží - 30 kompresí pokračovat 30 : 2 pokračovat 30 : 2 propletené prsty propletené prsty

Nový poměr počtu dechů a počtu kompresí jeden zachránce u dospělých vždy u dětí při KPR mimo nemocnici ne u dětí do 1 roku (5:1, novoroz. 3:1) 30 : 2

Zdůvodnění poměru 30 : 2 zjednodušení výuky zvýšení počtu kompresí hrudníku zkrácení doby přerušení masáže

„C“ – samotná masáž (top less) neochota zachránce dýchat frekvence 100/min. kontrolovat stav nemocného pouze, když se objeví spontánní dechová aktivita jinak pokračovat při současném zajištění „A“ – gasping a masáž  zajistí určitou výměnu plynů

A a

Pokračovat v BLS dokud: nepřijede kvalifikovaná pomoc (RZP, LZS…) se neobnoví spontánní dechová aktivita resuscitovaného zachránce není vyčerpán

Použití AED (automatizovaný externí defibrilátor) Princip: přístroj vyhodnotí rytmus a event. provede defibrilační výboj Hlasové instrukce pro laiky Místa zvýšené koncentrace osob: letiště, nádraží atp. ▫ použití více než 1x/2 roky

Volejte 155

Dušnost, dušení a bolesti na hrudi

Dušnost Dušnost = subj pocit nedostatku vzduchu či ztíženého, namáhavého dýchání Příčiny: ▫ obstrukce dýchacích cest: dušení (sufokace) ▫ plicní (asthma, CHOPN) ▫ kardiální (srdeční selhávání, plicní edém) ▫ jiné (psychické)

Dušnost – první pomoc Je-li pac. při vědomí, PP spočívá v přivolání RZP s výjimkou specifických situací: ▫ sufokace – dušení při obstrukci DC cizím tělesem ▫ plicní edém V momentě, kdy dojde ke ztrátě vědomí (event. i se zástavou oběhu, postupuje se podle obecných zásad KPCR)

Pojem Heimlichův manévr ? Sendvičový hmat?

Plicní edém Vznik: selhání levé komory  městnání krve v plicích  zaplavení plicních sklípků tekutinou Klinický obraz: ▫ těžká dušnost, popelavý vzhled, studeně opocený, orthopnoická poloha, z dálky slyšitelné chropy na plicích, event. vykašlávání narůžovělé pěny První pomoc: nekrvavá venepunkce

Nekrvavá venepunkce – provedení ▫mírné zaškrcení 3 končetin = tepenná krev proudí od srdcem, žilní se nevrací ▫snížení žilního návratu = snížení srdečního výdeje pravé komory = snížení městnání v plicích (před selhávající LK) ▫po 15 min 1 končetinu uvolnit

Bolesti na hrudi Příčiny v srdci a velkých cévách ▫angina pectoris, infarkt myokardu ▫plicní embolie: trias dušnost, bolest na hrudi, vykašlávání krve ▫disekce aorty Příčiny ostatní: ▫trauma, PNO ▫vertebrogenní: mění se s polohou těla, palpační bolestivost ▫gastroesofageální reflux: po jídle, vleže

Intoxikace

Extrémně komplexní problematika, přednemocniční PP omezena na několik jednoduchých zásad Omezení vstupu požité látky: ▫Vyvolání zvracení: vypití ½ l slané vody apod… ▫POUZE pokud je při plném vědomí, jinak hrozí ASPIRACE žalud. obsahu!!! ▫Kontraindikace: požití pěnivých látek, organických rozpouštědel

Intoxikace Specifická problematika – návykové látky ▫ethanol: ohrožuje aspirací zvratků, ztrátou kontroly DC ▫stimulancia: extáze, kokain, pervitin: dehydratace, hypertermie, rhabdomyolýza ▫opiáty: heroin: centrální útlum dechu ▫halucinogeny: THC

ToxidromZorniceVentilaceOběhOstatní OpiátyMiosa Hypoventilace: typicky bradypnoe s hlubokými dechy Hypotenze, bradykardie Reakce na naloxon Sedativa/ethan ol (vč. GHB) Normální (event. reaktivní anizokorie, u GHB mydriasa) Normální po zajištění dých. cest Normální event. hypotenze U ethanolu typický zápach, u BZD reakce na flumazenil Sympatomimeti ka (kokain, extáze, pervitin) MydriasaHyperventilace nebo normální po zaj. dých. cest Hypertenze, tachykardie (MDMA často hypotenze) Bolest na hrudi, křeče, laktátová acidosa, rhabdomyolýza

Potíže v souvislosti s užitím drogy ProblémI love techno, n= 60/37000 De Nacht n= 18/12000 Zvracení/bolest břichaEth 9, Ext 3, amf 1, THC1Eth 5 BezvědomíGHB 5, Ext 3, Eth 10 Agitace/úzkostExt 8, kokain 1Ext 1 KolapsExt 5, Eth 3, amf 10 Opilost těžkáEth 9Eth 12 KřečeExt 4, GHB 10 Bolest na hrudiAmf 1. kokain 10 Eth = ethanol, Ext=MDMA, GHB = gamahydroxybutyrát, Amf = amfetaminy

Hospitalizace po rave-parties PříčinaI love techno, n= 18/37000 De Nacht n= 5/12000 Zvracení/bolest břichaEth 2Eth 1 BezvědomíGHB 5, Ext 3, Eth 10 Agitace/úzkostExt 1Ext +eth 1 KolapsExt 20 Opilost těžká0Eth 1 KřečeExt 3, GHB 10 Eth = ethanol, Ext=MDMA, GHB = gamahydroxybutyrát, Amf = amfetaminy Mortalita 0%, 0% (Sassenbroeck, Eur J Emerg Med, 2003; Ben-Abraham, Eur J Emerg Med, 2003

Preventivní opatření: taneční drogy Premisa: odstranění vlivu dehydratace, přehřátí a exhausce organismu Organizační opatření: ▫Chill-out room s přístupem k vodě a co nejmenším hlukem ▫Klimatizace tanečních místností na T pod 21°C ▫Personální zajištění zdravotníky:  Orient. potřeba 1 SZP/1000 úč + lékař/ úč.  Detekce dohlížejícím personálem (taneční sály, chill- out room, WC, parkoviště): není místo bez dohledu

Záchyt problémů Detekce dohlížejícím personálem (taneční sály, chill- out room, WC, parkoviště): není místo bez dohledu Přístup: „scoop and run“ obecně preferován před „stay and play“ Ošetřovna: S výhodou přístup z chill-out room Třídění: zelená, žlutá a červená zóna

Indikace k transportu do nemocnice Nejtěžší rozhodnutí lékaře na místě: alibismus vs. riziko podcenění Indikován u cca 10% pacientů, kteří vyhledají ošetření Indikace NEODESLÁNÍ k vyšetření ▫Diagnóza problému je jasná pomocí dostupných prostředků ▫Stav neohrožuje život ani zdraví Ostatní: po zajištění po zajištění vit. funkcí a i.v. přístupu odesíláme k vyšetření

Obecné indikace přijetí intoxikovaného na PIM Komentář Porucha vědomí s GCS<8 Je již indikací k intubaci. Observaci na PIM mohou vyžadovat i mělčí poruchy vědomí Ložiskový neurologický nález (anizokorie, parézy) či meningeální známky. S výjimkou lehké anizokorie s fotoreakcí, která bývá u alkoholových intoxikací. Ohrožená průchodnost dýchacích cest nebo ventilace (chrčí, obleněné vědomí se souč. zvracením, hypoventilace) Jasná fonace znamená chráněné a průchodné dýchací cesty. Hypotermie či hypertermie Hypotermii nelze zjistit obyčejným teploměrem, ten měří od 35°C výše. Hemodynamická nestabilita Tachy/bradykardie, hypertenze/hypotenze Stav je diagnosticky nejasný nebo se po dobu vyšetřování zhoršuje.

Kazuistika

Slečna A.P., 21 let – studentka práv, nekuřačka ▫ v 06:32 krátce po sexu s přítelem nalezena v bezvědomí, GCS 3, spont. dýchá, široká areaktivní mydriasa. Intubována bez medikace. ▫07:07 příjem na KAR FNKV: GCS 3 trvá mydriasa bez foto, NIBP 95/50, TF 87/min, sat 99% na FiO2=0,5. Ameningeální, norm. fyz. nález. ▫Laboratoř: ionty, KO i CRP norm., alkohol 0,3 g/l ▫Toxikologie: negat. screening ▫CT mozku: norm. nález

Kazuistika USG mozkových tepen: normální průtoky i pulzatilní index 09:30 objevuje se fotoreakce 10:00 extenční motorika, následovaná psychomotorickým neklidem, intolerancí OTI 10:30 extubace v plném vědomí, GCS 15 Přiznává užití butyrolaktornu ▫jednorázově, přemluvil jí přítel, množství si nepamatuje

Přímí agonisté GABA Užití p.o., peak za 40 min a poločas 20 min (Snead, NEJM, 2005): mg/kg euforie, 60mg/kg koma Většinou trvá krátce, jen parciální deprese dýchání, pověst „bezpečné drogy“ Příčiny smrti: ▫Asfyxie, aspirace ▫Traumata v důsledku náhlé ztráty vědomí

Přímí agonisté GABA Kombinae s alkoholem: ▫útlum dechu, hypotenze Terapeutická opatření: pouze zajištění dýchacích cest a monitorace ▫při prvních známkách změlčení bezvědomí se budí do kontaktu do 30-60min ▫pokud ne, příčina je JINÁ

Kazuistika 2

38 letý pacient J.Š. letitý toxikoman, cca 3g heroinu/den ▫RZP volána svědky, nalezen za budovou zastávky v bezvědomí, pomočený, pokálený ▫Při příjezdu GCS 3, pouze grimasa na algický podnět, cyanosa, hypoventilace, zornice izo 1mm s foto. ▫Při předání relaxován od RZP, zhmožděná rána na zátylku a čele, četné oděrky na L boku

Kazuistika 2 CT mozku: normální nález Lab: bez pozoruhodností (lehká MAC, lac 3,1 mM), alkohol negat. Toxikologie: opiáty v moči +++, BZD + Za 16 hod po příjmu plazí jazyk na výzvu, extubován, udává mechanismus, srazila jej dodávka, stěžuje si na nehybnost DKK a brnění HKK Pro dechovou tíseň a nemožnost odkašlání po 35 min znovu intubován

Kazuistika 2 Doplněné CT krční páteře, dále hrudníku, břicha, pánve již bez traum. změn Provedena přední stabilizace fr. C páteře Příčinou bezvědomí byla kombinace intoxikace a komoce po traumatu Dominující dg.: nestabilní fraktura C páteře byla iniciálně zcela přehlédnuta

Závěr – 3 zásady Zajištění průchodnosti dýchacích cest umožní vyčkání na odeznění účinku. Monitoraci volíme podle předpokládaných komplikací (tj. dle typu a množství požité látky). Vůbec nejdůležitější je ROZPOZNÁNÍ KOMORBIDIT (zejména úrazů a zánětů CNS), jejichž příznaky jsou skryty požitím náv. látky.

Děkuji za pozornost.