Urologické robotické operace. Roboticky asistovaná laparoskopická radikální prostatektomie (RALP) J. Doležel *+, J. Tvarůžek *, R. Zachoval *, A. Chamzin *, M. Vagundová o, V. Vagunda o, * Centrum robotické chirurgie Vysočina, Nem. sv. Zdislavy a.s., Mostiště u Vel. Mez. + Onko-urologické oddělení, Masarykův onkologický ústav, Brno. o Cedelab s.r.o. Centrum robotické chirurgie Vysočina Mostiště,

Centrum robotické chirurgie Vysočina (CRChV) nem. sv. Zdislavy a.s. součást onkologického centra Masarykova onkol. ústavu, Brno (MOÚ)

Cíl sdělení Ukázat, že činnost CRChV ve spolupráci s MOÚ Brno je postavena na odborně solidních základech, odpovědná vůči pacientům, efektivní a informačně otevřená (prezentace, publikace, observace, stáže....).

Možnosti daVinci překonává technicky klasickou laparoskopii umožňuje tedy jak čistě ablační operace (tj. nyní převážně v gynekologii) ale a především i rekonstrukční! (urologie, chirurgie, kardiochirurgie, vaskulární chirurgie)

Možnosti daVinci Prakticky všechny typy urologických operací dříve rutinně prováděných otevřeně či klasickou laparoskopií byly provedeny roboticky. Nejčastěji: radikální prostatektomie +/- lymfadenektomie resekce ledviny pro nádor radikální cystektomie plastika pyeloureterální junkce adrenalektomie, nefrektomie reimplantace, rekonstrukce ureteru

Počty RALP V USA se RALP stala nejčastějším způsobem léčby klinicky lokalizovaného CaP! (Gotto, Eastham, 2009)

Da Vinci robotický systém - standardní 3-ramenný systém konzola operatéra

Soubor pacientů Období: – Počet oper.: 916 robotických urologických oper.: 816 RALP (v CRChV) Věk pac.: 63 (48-79) roků Mimo soubor: 276 RRP (v MOÚ)

Radikální Prostatektomie (RP) Odstranění celé prostaty spolu se semennými váčky a napojení hrdla močového měchýře na membranózní uretru.

Doporučené postupy pro RP (EAU Guidelines, 2011 ) IndikaceÚroveň průk. U pacientů s nízce a stř. rizikovým CaP (cT1a-T2b, GS 2-7, PSA 10r.1b Výběrově: Pacienti s cT1a a LE>15r., nebo GS 7.3 Vybraní pacienti s vysoce rizikovým loklizovaným CaP nízkého objemu (cT3a, nebo GS 8-10, nebo PSA>20) 3 Úzce vybraní pacienti s velmi vysoce rizikovým lokalizovaným CaP (cT3b-T4, cN0, nebo jakékoli cT, cN1) v kontextu s multimodální léčbou 3 Doporučení Krátkodobá (3-měsíční) neoadjuvantní léčba analogy LHRH není doporučena v léčbě stadií T1 – T2. 1a Nervy šetřící RP se může provádět u předoperačně potentních mužů s nízkým rizikem extrakapsulárního onemocnění (cT1c, GS<7 a PSA<10, nebo se řídit podle Partinových tabulek / nomogramů) 3 Unilaterální nervy šetřící RP je možná u stadia cT2a-c4 LE = očekávaná délka života

Dissection template of extended pelvic lymph node dissection in prostate cancer. (A) External iliac packet; (B) Obturator packet; (C) Internal iliac packet. 1, aorta; 2, common iliac artery; 3, external iliac artery; 4, internal iliac artery; 5, external iliac vein; 6, obturator vessels; 7, obturator nerve; 8, obliterated umbilical artery; 9, epigastric vessels; 10, psoas muscle; 11, genitofemoral nerve. Pánevní lymfadenektomie limitovaná (PLND) vs. Rozšířená PLND (ePLND ) 58% N+ / 19% exkluzivně (Bader et al., 2002)

Indikace lymfadenektomie - vždy rozšířené: středně rizikové CaP: cT2b-c / GS=7 / PSA 10-20, Briganti LNI >7% vysoce rizikové CaP: cT3a / GS 8-10 / PSA >20 velmi vysoce rizikové CaP: cT3b-T4, N0 / xT, N1 (EAU Guidelines, 2011) (Briganti, E Urol, 2006, 2007)

Base +SM Apex -SM Histopatologické vyšetřování - CEDELAB Metodika ISUP ( Internat. Society of Urological Patology, 2011) (Modern Pathol, 2011)

Námitky proti RALP Metoda se masivně rozšířila aniž by byla v prospektivních komparativních studiích vyhodnocena její efektivita ve smyslu onkologickém a funkčním a celkový přínos pro pacienta. Metoda dosahuje horších onkologických výsledků. Minimální invazivita operace má minimální přínos pro pacienta. Jde o komerční, ekonomicky náročnou záležitost. Eastham, E Urol, 2008, Lepor, 2010 I v ČR má řadu oponentů. Pacík, UOMO cz, 4/2011

RRP × RALP Dosud neexistuje žádná standardizovaná prospektivní multicentrická komparativní studie hodnotící výsledky uvedených způsobů RP a v brzké budoucnosti ji nelze očekávat  Prakticky všechny technicky revoluční metody v chirurgických oborech byly uvedeny do praxe aniž by byly vyhodnoceny prospektivními randomizovanými řádnými studiemi (Menon, 2008). RRP= otevřená retropubická radik. prostatektomie

Délka Incize RRP RALP 1 × 9 cm ≠ × 1 cm ani z mechanického ani z kosmetického hlediska Pacík, Urol Listy, 2009

Jhaveri, et al.: Video, EAU, 2008 Robotická technika uchovávající kontinenci – úplná rekonstrukce: zadní a přední

Indikace RALP (# 709) Klin. stage: cT1c 75% cT2 24% cT3a 0,6% Biopsie: GS < 7 75% GS = 7 21% GS > 7 3% PSA: 8,06 (0,69 – 222) ng/ml

RALP (# 816) : Přístup: 797 transperitoneálně (extraperitonealizace měchýře) 19 extraperitoneálně Operační čas (s-s): 144 (63-540) min. Krevní ztráty: 325 ( ) ml. s-s = „skin-to-skin“ = od 1. vpichu do kůže, po ukončení zašívání portů

Indikace RALP (# 709) Prodělané abdominální/pánevní operace/úrazy nebyly absolutní kontraindikací k RALP. Stp pancreatitidem Stp. ot. ePLND

Indikace RALP (# 709) Obezita nebyla absolutní kontraindikací k RALP +/- ePLND. BMI = 48 BMI: 29,2 (23,4 – 48)

PP vazy Arcus tendineus

Močový měchýř

Hodnocení výsledků V r zahájena studie ve spolupráci s Odd. klinických studií MOÚ Brno prospektivní, komparativní klinická studie hodnotící pooperační komplikace a časné onkologické výsledky: 540 pac. po RALP versus 250 pac. po RRP standardizované hodnocení pooperačních komplikací (Clavien et al. 1992, Dindo et al. 2004), hodnocení „třetí osobou“

Dindo, Clavien et. al G1: any deviation from normal course after surgery with no need for pharmacological, surgical, endoscopical and radiological intervention ALLOWED: antiemetics, antipyretics, analgesia, diuretics, electrolyts, physioth EXAMPLES: ileus, wound infections opened at the bedside G2: requiring pharmacological th., other than G1 EXAMPLES: DVT, UTI, blood transfusion, parenteral nutrition G3: requiring surgical, endoscopic or radiological intervention 3a: w/o general anesthesia EXAMPLE aspiration of fluid under radiological control 3b: under general anesthesia EXAMPLE: return to operating theatre to control bleeding G4: Life threatening complications requiring intensive care management 4a: single organ dysfunction 4b: multi organ dysfunction G5: death of patient

Histopatol. výsledky (# 542) pT2 67,0 % (+SM 22, 3 %) pT3 37,6 % (+SM 38,0 %) pT3a 23,1 %, pT3b 8,5 % pT4 0,7 % (+SM 100%) Celkově +SM 27,6%: z toho fokálně (do 2mm) 12,2% kapsulární incise 7%

Pooper. radioterapie (# 542) adjuvantní RT: 20% salvage RT: 5%

Časné komplikace RALP (#542) – do 60 dnů CELKEM116 21,40% malé (1-2)8615,87% velké (3-5)30 5,53% úmrtí 1 0,18% Clavien et al., 1992 Dindo et al., 2004

Literárně udávané Pozitivní chirurgické okraje (+SM) Autor (pracoviště)Počet pacientů celk. +SMpTGS (oper.) Egener, et al (JH) %pT2 64% pT3 33% % 7 32% % Egener, et al., 2011 (SKCC, CC, UM, BC) %pT2 70% pT3 26% % 7 53% % Qiang Fu et al., 2011 (DPCC) 2270 RALP RRP RPP 27,3 24,0 28,2% Prezentovaná studie695 RALP27,6% (ISUP kritéria) pT2 67% pT3 32% % 7 55% % Rassweiler et al., RRP 219 LRP (1) 219 LRP (2) 28,7 % 21% 23,7% Ficarra et al., RALP34%pT2 58% pT3 42% Smith et al., RRP 200 RALP 35,7% 15% SKCC = Sloan-Kettering Canc. Cent., CC = Cleveland Clin., UM = Univ. of Michig., BC = Baylor Coll.of Med. JH = Johns Hopkins, DPCC = Duce Prostate Cancer Center

Dosavadní prezentace/publikace výsledků 1.Doležel J, Tvarůžek J, Zachoval R, Korsa M, Vagunda V, Staník M, Šimoník I. Časné zkušenosti s roboticky asistovanou laparoskopickou radikální prostatektomií. Výroční konference ČUS. Hradec Králové, Doležel J, Tvarůžek J, Zachoval R, Korsa M, Vagunda V, Staník M, Šimoník I. Časné zkušenosti s roboticky asistovanou laparoskopickou radikální prostatektomií. BVV, Medical Fair Brno, Sympozium mininvazivní a robotické chirurgie, Doležel J. Roboticky asistovaná radikální prostatektomie. Regionální seminář. Masarykův onkologický ústav Brno, Doležel J, Tvarůžek J, Zachoval R, Staník M, Čapák I, Miklánek D, Šustr M, Korsa M, Vagundová M, Vagunda V, Nenutil R, Čoupková I, Čoupek P. Naše dvouleté zkušenosti s roboticky asistovanou laparoskopickou radikální prostatektomií. XXXIII. Brněnské onkologické dny, 16. – Doležel J, Tvarůžek J, Zachoval R, Staník M, Chamzin A, Vagunda V, Vagundová M. Naše zkušenosti s roboticky asistovanou laparoskopickou radikální prostatektomií (RARP) v léčbě karcinomu prostaty. 17. onkologicko-urologické sympozium, Praha, Doležel J. Možnosti chirurgické léčby karcinomu prostaty. Habilitační přednáška pro odbornou veřejnost. LF Masarykovy univerzity Doležel J. Možnosti chirurgické léčby karcinomu prostaty. SUA seminář. ČLK, číslo akce Brno, Doležel J. Výsledky implantací umělého svěrače moči u mužské stresové inkontinence komplikované strikturou membranózní uretry. Skrotální přístup z jedné incize. 56. výroční konference ČUS. Praha, Doležel J, Tvarůžek J, Zachoval R, Staník M, Chamzin A, Vagunda V, Vagundová M. Naše zkušenosti s roboticky asistovanou laparoskopickou radikální prostatektomií (RARP) v léčbě karcinomu prostaty. XXXV. Brněnské onkologické dny, 21. – Doležel J. Aktuální trendy v diagnostice a léčbě karcinomu prostaty. Klub privátních gynekologů, Brno, Sponzor: Zentiva a Hotel Kozák. 11.Doležel J, Tvarůžek J, Zachoval R, Staník M, Chamzin A, Vagundová M., Vagunda V. Robotická radikální prostatektomie. 1. Celostátní konference České společnosti robotické chirurgie ČLS JEP Doležel J, Tvarůžek J, Zachoval R, Chamzin A Staník M,, Vagundová M., Vagunda V. Naše zkušenosti s roboticky asistovanou laparoskopickou radikální prostatektomií v léčbě karcinomu prostaty. 57. výroční konference ČUS. Praha, Doležel J, Tvarůžek J, Staník M, Zachoval R, Šimoník I, Korsa M, Vagunda V. Časné zkušenosti s roboticky asistovanou laparoskopickou radikální prostatektomií, prvních 153 pacientů. Česká urologie. 2009; 13(2):

Závěry (1) Da Vinci robotický systém umožňuje technicky precizní, bezpečné, minimálně invazivní, ergonomické, provádění RP a rozšířené PLND Tomu odpovídá i nízká incidence pooperačních komplikací. Umožňuje rychlou rekonvalescenci, časný návrat kontinence a časnou pracovní aptibilitu. Dosažené časné onkologické výsledky jsou plně srovnatelné s výsledky udávanými ve světovém písemnictví. Systém da Vinci je technicky velmi spolehlivý.

Závěry (2) Soustřeďování technicky náročných (onkologických) operací do specializovaných center je vhodná. Těmto centrům by mělo být umožněno provádět a relevantní specializovaná vyšetření a řešit chirurgické komplikace.

Časné komplikace RALP (#542) – do 60 dnů REOPERACE10 1,84% hemoperitoneum6 vena epigastrica1 krváceni po trokáru1 dehiscence anastomosy2

Časné komplikace RALP (#542) – do 60 dnů CHIRURGICKÉ11 2,02% poranění močovodu1 poranění měchýře0 poranění střeva, rekta6 poranění cévy0 JJ stent peroperačně4 RANNÉ KOMPLIKACE2 0,40% infekce1 dehiscence rány1

Časné komplikace RALP (#542) – do 60 dnů KARDIÁLNÍ0 0,02% arytmia nově, Fis0 selhání srdeční0 infarkt myokardu0 PLICNÍ0 0,00% pneumonie0 ARDS0 TROMBEMBOLICKÉ1 0.20% plicní embolie1 flebotrombosa0

Časné komplikace RALP (#542) – do 60 dnů GENITOURINÁRNÍ30 5,5% retence moče 1 renální selhání 2 dehiscence U-V anastomosy / urinom 4 0,73% striktura U-V anastomosy 6 1,10% urinózní sekrece z drénů / netěsnost anastomosy15 nechtěné vytažení katetru / epi 2

Časné komplikace RALP (#542) – do 60 dnů INFEKČNÍ19 3,5% uroinfekce systémová7 sepse3 epididymitis5 horečka nejasné etiol.4

Časné komplikace RALP (#542) – do 60 dnů KRVÁCENÍ69 12,70% pánevní hematom10 transfuse69 JINÉ19 3,50% lymfokéla1 lymforea19 porucha daVinci3 0,55%

Časné komplikace RALP (#542) – do 60 dnů GASTROINTESTINÁLNÍ8 1,50% konstipace, subileus4 průjem2 enterokutanní fistula1 ileus1 NEUROLOGICKÉ1 0,20% TIA, CMP0 delirium agitace0 deprese1 periferní neuropatie0