Jak racionálně s depresemi? Česková E. CEITEC-MU, Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno KIO LF University Ostrava, Odd. psychiatrie, FN Ostrava

Obsah  éra psychofarmakologie  trendy v psychofamakoterapii  antidepresiva  individualizovaná léčba - dle dynamiky, klinického obrazu, snášenlivosti - dle preferencí pacienta a jeho blízkých - dle individuální farmakokinetiky  závěry

Éra psychofarmakologie  enormní přínos k léčbě  změna obrazu a postojů k psychiatrii  stimulus pro výzkum etiopatogeneze psych. poruch  70. léta - vývoj orig. československých psychofarmak :  objev 1. antipsychotika a dvou antidepresiv  hodnocení účinku - nestandardizované klinické pozorování Následující dekády:  standardizované hodnocení, sofistikovaná statistika, etika - vývoj se stal drahý, neziskový a stagnuje (Leon AC, 2011, Wegener, 2013)

Trendy v psychofarmakoterapii Léčba by měla být ve všech fázích léčby  založená na důkazech (doporučené postupy)  měřitelná  komplexní  individualizovaná (individuální volba léku) Cíle léčby:  dosažení remise  úzdrava

Antidepresiva: Vývoj  BDNF  CRH Růst a přežití neuronů  glukokortikoidy 5HT NE DA Postsynaptické receptory Vzájemná interakce nervových okruhů Genová transkripce Duman RS, et al. 1997, Lowe-Ponsford, et al. 2001

Antidepresiva: Dělení  dle chemické struktury  dle časové dostupnosti (klasická, novější)  dle generací (vyšší generace specifičtější)  dle mechanismu účinku a jejich počtu (uni/multimodální) Mechanismy účinku AD: 1.inhibice enzymů (IMAO) 2.inhibice zpětného vychytávání 3.ant./ag. serotonergních a adrenergních receptorů Indikace: depresivní porucha, úzkostné poruchy bolest, insomnie, depresivní syndrom

Antidepresiva: Indikace - depresivní porucha ZÁKLADNÍ KRITÉRIA: 1. depresivní nálada abnormní vzhledem k jedinci, > 2 týdny 2. ztráta zájmu nebo prožitku radosti 3. snížení energie a zvýšená únavnost DALŠÍ PŘÍZNAKY: 1. ztráta sebedůvěry 2. výčitky 3. suicid. úvahy, jednání 4. nesoustředivost, nerozhodnost 5. útlum ev. agitovanost 6. poruchy spánku 7. poruchy chuti k jídlu

Suicidalita: Dokonaná suicidia  odhadovaná roční výskyt 14,5 / (1 suicidium/ 40s)  1,5% všech úmrtí a 10. vedoucí příčina smrti, 1 milion za rok  frekvence kolísá dle sezony, věku, ethnicity, pracovních možností  dostupnost specifických prostředků ovlivňuje způsob suicidia  spojena s psychickými poruchami celoživotní riziko suicidia: - afektivní poruchy 6%, alkoholismus 7%, schizofrenie 4%

Antidepresiva: Vývoj Specifická antidepresiva (III. a IV. generace)  SSRI (specific serotonin reuptake inhibitor)  SARI (serotonin antagonist/reuptake inhibitor)  NDRI (noradrenalin dopamin reuptake inhibitor) Duální antidepresiva  SNRI (serotonin noradrenalin reuptake inhibitor)  NaSSA (noradrenalin and specific serotonergic antidepresant)

Antidepresiva: Vývoj 5-HT – MODULAČNÍ FUNKCE Narušení : úzkost, irritabilita, hostilita, impulsivita, agitovanost, hypochondrismy, suicidalita NA – AKTIVAČNÍ FUNKCE Narušení : únava, apatie, anhedonie, nedostatek iniciativy, nesoustředivost, nevýkonnost DA- SYSTÉM ODMĚNY Narušení: problémy v sexuální oblasti, poruchy chuti k jídlu, pokles nálady, zájmu, motivace, pozornosti

Specifická AD: Serotonergní - SSRI  jednoduché dávkování  dobře snášená, bezpečná  nástup generických preparátů, další indikace - uvolněná preskripce pro jiné odborníky SSRI fluoxetin, citalopram, escitalopram, sertralin, paroxetin Rozdíly mezi jednotlivými SSRI  ve farmakodynamice  ve farmakokinetice ( metabolismus – inhibice enzymatického systému CYP 450)

Specifická AD: Serotonergní - SARI Trazodon  kombinuje blokádu 5-HT2 receptorů  s méně významnou blokádou reuptaku 5-HT Účinek:  antidepresivní  anxiolytický efekt  vliv na spánek  sedativní efekt (vliv na agitovanost) Indikace  deprese s převažující úzkostí a insomnií  generalizovná úzkostná poruchy  symptomatická léčba (agitovnost a insomnie) (Gale 2002, Rickels et al. 1993, Lebert, 2004, Puroshottam et al. 1998)

Specifická AD: Nor a dopaminergní -NDRI Bupropion Indikace  útlumová deprese  sexuální dysfunkce vyvolaná AD  obezní s přírustkem hmotnosti (úbytek 2 kg u 19% nejčastěji ústup deprese a udržení hmotnosti, ovlivnění hmotnosti i u obézních bez deprese)  odvykací léčba kouření Nežádoucí účinky:  agitovanost, insomnie, úzkost, tremor, závratě, nauzea - závislé na dávce, většinou mírné, přechodné  epileptogenní efekt (Wellbutrin SR 0,1%,tj. jako ostatní AD) (Kennedy et al., 2002, Nurnberg et al., 2003)

Specifická AD: Duální – SNRI + NaSSA SNRI  venlafaxin  stejně účinné jako TCA  dle některých účinnější (častější remise) než SSRI NaSSA  mirtazapin - redukce anxiety a úprava spánku Snášenlivost  méně serotonergních účinků než SSRI  venlafaxin: zvýšení TK (dávky mg )  mirtazapin: zvýšená chuť k jídlu a přírůstek hmotnosti (x méně často GIT a sex. dysfunkce)

Noradrenergní ( zvýšená NA blokádou presynaptických alfa 2 autoreceptorů)a Specifické Serotonergní (zvýšení 5-HT stimulací alfa1 receptrů na 5HTneuronech, blokádou presynaptických alfa2 auto a heteroreceptorů, stimulací postsynaptických 5-HT1 receptorů) A antidepresivum

Trendy v psychofarmakoterapii Léčba individualizovaná  Dle dynamiky  Dle klinického obrazu  Dle individuální snášenlivosti  Dle preference nemocného a jeho blízkých  Dle individuální farmakokinetiky Hertz et al., 2014, Schumann G. et al., 2014, (Hiemke et al., 2011)

Individuální volba AD: Dle klinického obrazu Volba AD dle převažujících příznaků: útlumová – NDRI (bupropion) úzkostná – SARI (trazodon) a NaSSA (mirtazapin) nevyhraněná – SSRI (citalopram, sertralin), SNRI

Individuální volba AD: Dle klinického obrazu - farmakorezistence Farmakorezistence  nedostačující léková odpověď na kůru 2 AD s různým mechanismem účinku v dostačující dávce dostačující dobu – vyloučení pseudorezistence ! Léčba  kombinace AD  augmentace - lithium - hormony štítné žlázy - atypická antipsychotika - komplementární a alternativní léčba (tělesná aktivita, omega 3 mastné kyselin, jasné světlo, kyselina listová)

úbytek malý přírůstek vyšší přírůstek hmotnosti hmotnosti hmotnosti Individuální volba AD: dle snášenlivosti (přírůstek hmotnosti) bupropion venlafaxin fluoxetin paroxetin mirtazapin TCA sertralin IMAO Fava M., 2000, Papakostas GI, 2007

Individuální volba AD: dle snášenlivosti (sexuální NÚ) dotazníková prospektivní studie u amb. pac. s normální sex. funkcí před léčbou 0 Fluoxetin sex. dysfunkce (%) Paroxetin Sertralin Fluvoxamin Citalopram Venlafaxin 8 Nefazodon 24 Mirtazapin Moclobemid 4 (Montejo et al., 2001)

Individuální volba AD: Dle bezpečnosti Gravidita - vliv na plod  SSRI nejsou teratogenní, ↑spontánních aborů, ↓ porodní hmotnost  PNA syndrom (poor neonatal adaptation) příznaky nespecifické, mírné: neurologické, GIT a respirační Riziko krvácení – kombinace SSRI s wafarinem, acylp. Lékové interakce (hlavně SSRI) Syndrom z vysazení (po SSRI a venlafaxinu)  závratě, ataxie, GIT, chřipkové příznaky, parestézie Serotoninový syndom (Kieviet N et al, 2013 Strubel T. et al., 2010)

Individuální volba AD: Dle komorbidity Deprese - nejčastější psychiatrický problém komplikující léčbu a prognózu nemocných se somatickými chorobami (špatná adherence, rychlejší progrese, ↑nákladů a ↑ mortality) Deprese ↔ somatická onemocnění (kardiovaskulární a cerebrovaskulární onemocnění, diabetes a Alzheimerova a Parkinsonova choroba), nezávislý rizikový faktor

Individuální volba AD: Dle pacientovy předchozí zkušenosti a preference  ústup od paternalistického přístupu  pacient spolurozhoduje o léčbě  terapeutická aliance

Individuální volba AP: Dle individuální farmakoakinetiky  jedinci se liší ve schopnosti absorbovat, distribuovat, metabolizovat a vylučovat léky  při stejné dávce >20-násobné rozdíly v hladinách  hlavní metabolická cesta enzymatický systém CYP 450 (> 200 izoenzymů, genetický polymorfismus)  možnost stanovení genotyou a fenotypu TDM – vyloučení pseudorezistence dané nonadherence a odchylkami v metabolismu (Hiemke a Shams, 2013)

Závěry Léčbu volí a provádí lékař Lékař by měl  použít své znalosti a možnosti (vzdělání, zkušenosti, empatii, čas)a informace o pacientovi pro optimální volbu farmaka u každého svého individuálního pacienta

Díky za pozornost