Jak intenzivní volit sledování u časného CRC ? MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D. Masarykův onkologický ústav 2. plzeňský kolorektální den 17. května 2016

CRC – kurativní léčba Cíle follow up: Detekovat recidivu u asymptomatického pacienta s cílem zvýšit šanci na „záchranu“. Záchyt duplicitního CRC Ujištění pacienta, že je vše OK Data o přirozeném průběhu nemoci 1/3 pacientů v časných stadiích zrelabuje

mCRC – šance na dlouhodobé přežití Generalizace – nevyléčitelné Oligometastatické onemocnění - potenciálně kurativní léčba 5 leté přežití 30-50% 10 leté přežití 25% Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (NY,USA)* n=1001 pacinetů po kurativní recekci meta CRC….. 10 leté přežití 22% Mezinárodní studie** n= 1669 po kurativní resekci meta CRC 5 leté přežití 47% *Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann. Surg. 230(3), 309–318; discussion 318 (1999). **de Jong MC, Pulitano C, Ribero D et al. Rates and patterns of recurrence following curative intent surgery for colorectal liver metastasis: an international multi-institutional analysis of 1669 patients. Ann. Surg. 250(3), 440–448 (2009).

Rizika intenzivního follow up Opakované krevní odběry Riziko častých endoskopií Radiační zátěž Psychická zátěž z častých kontrol a čekání na výsledky Falešně negativní a falešně pozitivní nálezy Záchyt neřešitelné generalizace u asymptomatického pacienta = ukrajujeme čas z normálního života Ekonomická zátěž, vytížení kapacit diagnostiky, logistika

Přirozený průběh časných stadií CRC Recidiva během prvních 6 měsíců po kurativní resekci CRC je vzácná Riziko recidivy se exponenciálně zvyšuje během roku a snižuje se od 4. roku Do 3 let vzniká 67% ve II. klinickém st. a 75% ve III. klin. st.* Po 5 letech jsou relapsy vzácné – nepřesahují 1,5% a po 8 letech 0,5%** Duplicitní CRC - tvoří 3% rekurence*** Riziko duplicitního CRC je konstantní v čase ….3% každých 6 let**** * Griffin MR, Bergstralh EJ, Coffey RJ, Beart RW Jr, Melton LJ 3rd. Predictors of survival after curative resection of carcinoma of the colon and rectum. Cancer 60(9), 2318–2324 (1987). **Sargent D, Sobrero A, Grothey A et al. Evidence for cure by adjuvant therapy in colon cancer: observations based on individual patient data from 20,898 patients on 18 randomized trials. J. Clin. Oncol. 27(6), 872–877 (2009). ***Galandiuk S, Wieand HS, Moertel CG et al. Patterns of recurrence after curative resection of carcinoma of the colon and rectum. Surg. Gynecol. Obstet. 174(1), 27–32 (1992). ****Bülow S, Svendsen LB, Mellemgaard A. Metachronous colorectal carcinoma. Br. J. Surg. 77(5), 502–505 (1990).

Účinnost klinického sledování Metaanalýza Cochrane 2007*: není žádný důkaz o prospěchu anamnézy a klinického vyš pro záchyt resekabilní recidivy Nebyl zjištěn rozdíl v celkovém přežití mezi klinickým vyšetřením a žádným vyšetřením a mezi více a málo vyšetřeními u pacientů po kurativní resekci CRC. V klinické studii III. fáze Int-0089** (n=1356) s adjuv. CHRT u ca rekta klinické vyšetření nezachytilo ani jednu resekabilní recidivu. Nejnižší nákladová efektivita…. Jiné cíle klinického vyšetření: vztah lékař-pacient: propagace zdravého životního stylu, uklidnění pacienta a pouze mírné zvýšení anxiety koordinace vyšetření.. * Jeffery M, Hickey BE, Hider PN. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer. Cochrane Database Syst. Rev. 1, CD (2007) **Graham RA, Wang S, Catalano PJ, Haller DG. Postsurgical surveillance of colon cancer: preliminary cost analysis of physician examination, carcinoembryonic antigen testing, chest x-ray, and colonoscopy. Ann. Surg. 228(1), 59–63 (1998).

CEA Elevace u 60-70% rekurencí Senzitivita 58-89%, specificita 75-98% Záleží na cut off - nemusí to být norma laboratoře Nejméně 20% - nesekretoři CEA více senzitivní pro jaterní a RTP metastázy, méně senzitivní pro plicní a peritoneální metastázy a lokální rekurence Elevace CEA – 5-8 měsíců před vznikem symptomů Elevace je nejčasnější známkou recidivy Falešná pozitivita: cca 10%, falešná negativita cca 30% Časný záchyt resekabilních jaterních metastáz? V adjuv. studii III. fáze Int-0035 mělo 50% pacinetů s elevací CEA při resekci velikost meta 4-10cm * Goldberg RM, Fleming TR, Tangen CM et al. Surgery for recurrent colon cancer: strategies for identifying resectable recurrence and success rates after resection. Eastern Cooperative Oncology Group, the North Central Cancer Treatment Group, and the Southwest Oncology Group. Ann. Intern. Med. 129(1), 27–35 (1998).

CT a UZ břicha Nejsou jednotná doporučení Obtížné srovnání intenzivních sledovacích protokolů a méně intenzivních... Intenzivní v jedné studii je méně intenzivní v jiné studii… … Optimální zobrazovací metoda není jednoznačná Metaanalýza Kinkel et al 2002 nenašla rozdíl mezi UZ a CT* Většina doporučení – CT vyšetření, UZ ho často nahrazuje v běžné praxi Metaanalýzy se shodují, že pravidelné CT vyšetření prodlužuje přežití Dáno vyšším záchytem resekabilních metastáz Pravidelné MR pánve – nezvýšilo detekci resekabilních pánevních recidiv proti CT *Kinkel K, Lu Y, Both M, Warren RS, Thoeni RF. Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using noninvasive imaging methods (US, CT, MR imaging, PET): a meta-analysis. Radiology 224(3), 748–756 (2002).

CT a RTG hrudníku Plicní meta vznikají u 5-20% pacientů, 2-12% resekabilních CEA často v normě RTG S+P : levné, vzácně falešně pozitivní…. ale neprodlužuje přežití Ve studii n=325 pouze u 1 pacienta na RTG zachyceny resekabilní plicní meta * Není součástí doporučení pro follow up CRC CT hrudníku – zachytí nejvíce resekabilních meta

Kolonoskopie Pacienti s předchozím sporadickým CRC mají 1,5 -3x vyšší riziko druhého primárního CRC Synchronní druhý CRC u 2-5% pacientů Metachronní CRC vznikne u 1,5 – 3% pacientů během 5 let po resekci Až více než v polovině může jít o nedetekované synchronní CRC Recidiva v anastomóze u 5-10% pacientů… v 80% během 2,5 let po resekci 2 randomizované studie nedokázaly zlepšení OS nebo resekability lokálních rekurence při pravidelné kolonoskopii *,** Efekt dán dominantně polypektomiemi, které snižují incidenci CRC o 75-90%*** *Schoemaker D, Black R, Giles L, Toouli J. Yearly colonoscopy, liver CT, and chest radiography do not influence 5-year survival of colorectal cancer patients. Gastroenterology 114(1), 7–14 (1998). **Ohlsson B, Breland U, Ekberg H, Graffner H, Tranberg KG. Follow-up after curative surgery for colorectal carcinoma. Randomized comparison with no follow-up. Dis. Colon Rectum 38(6), 619–626 (1995). ***Winawer SJ, Zauber AG, O'Brien MJ et al. Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. The National Polyp Study Workgroup. N. Engl. J. Med. 328(13), 901–906 (1993).

Follow up u CRC II. a III. klinického stadia – skupina GILDA (Itálie) Nábor: 1998 – 2006 N= 1228 Primární cíl : OS. Kvalita života Medián follow up: 62 měsíců

DFS OS

Co plyne ze studie? Z intenzivního follow up je jen malý benefit proti méně intenzivnímu Většina mezinárodních doporučení pravděpodobně přeceňuje význam intenzivního sledování. Je vhodné diferencovat follow up podle rizika pacienta.

Co není součástí doporučení: KO Biochemie TOKS RTG S+P

Návrh sledování pacientů s časným CRC v MOU Rok po skončení léčby Anamnéza a klinické vyšetření (interval) CEA (interval) CT hrudníku a břicha při vysokém riziku Kolonoskopie měsíců 1x Do roka po resekci, nebo do 6 měsíců pokud nebyla kompletní kolonoskopie předoperačně měsíců 1x 3 6 měsíců 1x Druhá kolonoskopie ve 3. roce, pokud nebyl při 1. rizikový adenom 1, pokud ano, tak opakovat po roce měsíců Dále jen při symptomech měsíců - Třetí kolonoskopie v 5. roce, pokud nebyl při 2. rizikový adenom 1, pokud ano, tak opakovat po roce 6 a dáleRočně- -Dále jednou za 5 let V I. klinickém stadiu (T1,T2 N0 M0) indikováno pouze kolonoskopické vyšetření v 1. roce, ve 3. roce a pak každých 5 let, pokud je zachycen rizikový adenom, tak opakovat po roce. Rizikový adenom : vilózní, polyp >1cm, high grade dysplázie Sledování pacientů II. a III. klinického stadia CRC Nebyl prokázán benefit ze sledování jiných laboratorních parametrů. Pokud byl předoperačně vyšší marker Ca 19-9, je vhodné ho sledovat. Další vyšetření volit přísně individuálně se zohledněním symptomů. Po 5 letech není doporučeno sledování žádného laboratorního parametru ani zobrazovacího vyšetření. Vyhovuje klinické vyšetření ročně, kolonoskopie jednou za 5 let, pokud nejsou rizikové polypy.

Sledování pacientů po metastazektomii pro mCRC Po skončení adjuvance: CT hrudníku, břicha a pánve jednou za (3)-6 měsíců 3 roky, pak jednou za 6 měsíců do 5 let. Sledování CEA jednou za 3-6 měsíců 3 roky, pak jednou za 6 měsíců do 5 let.

Masarykův onkologický ústav Děkuji za pozornost