Parkinsonova nemoc (klinický obraz, dg. dif.dg.) MUDr. Kateřina Zárubová 4/2016

Extrapyramidový systém Bazální ganglia (BG)

Extrapyramidový systém Bazální ganglia (BG) podíl na řízení a regulaci: hybnosti základní posturální mechanismy a pohybové automatismy (držení těla,chůze) tvorba pohybových programů spouštění a časování pohybů řízení svalového tonu koordinace volních a automatických pohybů složité stereotypy vysoce specializovaných činností kognitivních funkcí, afektivních funkcí, osobnosti, chování, psychická integrace

Motorický okruh BG Dopaminergní dráhy Nigrostriatální dráha - klíčová úloha při modulaci funkce systému BG 2 paralelní dráhy: Přímá dráha – tlumivě působí na výstupní jádra (GABA) Nepřímá dráha – působí excitačně na výst. jádra (glu) funkční souhra

Extrapyramidové poruchy Léze vyloučí kontrolní vliv BG na motorický kortex → Hyperkinetická porucha hyperaktivace thalamokortikální mimovoní pohyby (dyskineze) chorea Hypokinetická porucha útlum thalamokortikální projekce zpomalení (bradykineze)

Porucha funkce dopaminergních drah u Parkinsonovy nemoci

Parkinsonova nemoc Chronicko progredientní onemocnění (J.Parkinson 1817) Výskyt: 1 případ na 1000 obyvatel nad 60 let věku 1 případ na 100 obyvatel 10000-15000 nemocných v ČR průměrný věk: 58- 62 10% před 40. rokem (young-onset) 10% po 75. roku věku (late onset)

Parkinsonova nemoc x Patogeneze: - degenerace dopaminergních buněk substantia nigra → deficit dopaminu ve striatu = presynaptické postižení x Postsynaptické striatální D2 receptory zůstávají nepoškozené

Neuropatologie PN Přítomnost intraneuronálních inkluzí (Lewyho tělíska), obsahující alfa synuclein Degenerace substantia nigra

Braak model 1.-2. st.: MO (dorsální motorické jádro n.X)., bulbus olfactorius 3.-4. st.: mesencefalon - subs. nigra, locus coeruleus, T mesokortex 5.-6. st.: primární asociační obl. neokortexu

Vývoj Parkinsonovy nemoci

Etiopatogeneze Endotoxické vlivy Vlivy prostředí - mitochndiální změny - oxidativní stres - porucha degradace proteinů - následná agregace změněných proteinů s tvorbou Lewyho tělísek - apoptóza a buněčná smrt Vlivy prostředí Genetické faktory (mutace genů)

Genetika Sporadická forma PN - 90-95% všech případů 5-10% - (familiárně vázaná PN) - souvislost se specifickými genovými mutacemi Identifikováno několik genů a jejich produktů- - podklad dědičných forem PN (α-synuklein, parkin, PINK, LRRK2…) Autor: www.zdn.cz

Parkinsonova nemoc klinika Nespecifické počáteční obtíže Hlavní motorické příznaky Non-motorické projevy Pozdní hybné komplikace Pozdní psychické komplikace

PN - klinika Nespecifické počáteční obtíže poruchy koncentrace depresivní ladění zvýšená únavnost, ztráta výkonnosti kloubní a svalové bolesti bolesti zad (sy. zmrzlého ramene, vertebrogenní, revmatické obtíže) pocity „těžkých“ končetin obstipace

PN – klinika hlavní motorické příznaky parkinsonský syndrom (hypertonicko-hypokinetický) Bradykineze - pohybové omezení - „zpomalení“ zároveň hypokineze (snížený rozsah pohybů), akineze (porucha startu pohybu) Rigidita „ztuhlost svalů“, sval. tonus flexorů je zvýšen, fenomen ozubeného kola, flekční držení těla Klidový tremor pouze nebo převážně klidový Posturální poruchy poruchy držení těla, rovnováhy, chůze, zárazy, hezitace, festinace, pulze neobratnost, nešikovnost, knoflíky…

PN – klinika hlavní non-motorické příznaky Senzorické - hyposmie Senzitivní – parestezie, bolesti Poruchy spánku – poruchy chování v REM spánku, (RBD), RLS, imperativní usínání Vegetativní - sfinkterové poruchy, erektilní dysfunkce, obstipace, dysfagie, seborhea, hypersalivace, poruchy pocení Psychiatrické – deprse, anxieta, kognitivní poruchy, demence, psychotické projevy

Bradykineze (+ hypokineze, akineze) vyšetření HK vyšetření repetitivních pohybů Klepání prsty Pohyby rukou Rychlé, alternující pohyby - rychlost - poruchy rytmu - amplituda video

Bradykineze (+ hypokineze, akineze) vyšetření HK video

Bradykineze (+ hypokineze, akineze) vyšetření HK video

Bradykineze (+ hypokineze, akineze) vyšetření DK video

Rigidita video vyšetření pasivním pomalým pohybem v celém rozsahu kloubu příznak ozubeného kola–reflexní náskoky tonu video

Tremor video Vyšetření v klidové poloze HK (event. s kognitivním úkolem) video

PN – klinika pokročilé stádium projevy progrese choroby a dlouhodobé nepřirozené lékové stimulace D rcp. Kognitivní poruchy Poruchy stoje stability, chůze nejistota ve stoji, šouravá chůze, náhlé pulze (pády), freezing (zárazy v pohybu), hezitace (neschopnost vykročit), festinace (zrychlování kroků) Hybné komplikace (fluktuace, polékové dyskineze) Psychotické komplikace (halucinace, bludy, delirium) (podrobně - samostatná přednáška)

Formy onemocnění PN Různý průběh - (rychlost rozvoje, věk při začátku, rozdílné vyjádřením příznaků, reakce na léčbu, komplikace) časný začátek - dlouhodobé přežití a dobrá odpověd na dopaminergní léčbu, ale brzy rozvoj hybných komplikací vyšší věk na začátku PN - rychlejší progrese, výraznější mentální deteriorace, horší odpovídavost na dopaminergní léčbu a kratší přežití Tremor-dominantní forma Akineticko-rigidní forma

Parkinsonova nemoc diagnostika 1. anamnestické údaje (subj. obtíže) 2. přítomnost parkinsonského syndromu (alespoň 2 symptomy) 3. absence známek zpochybňující diagnózu PN („red flags“) 4. přítomnost projevů s podpůrnou hodnotou pro diagnózu PN 5. pozitivní odpověd na dopaminergní léčbu !! (Pomocné funkční zobrazení SPECT - DaTSCAN)

jen ve vyjímečných případech, Význam DaTSCAN použití: jen ve vyjímečných případech, (atypické příznaky) ANO: Esenciální tremor x PN Polékový PS x PN NE: Parkinson plus syndromy x PN

Diferenciální diagnostika PN pac. s parkinsonským sy. Parkinsonova nemoc (v 80%) 2. Sekundární (symptomatický) PS polékový, vaskulární, při normotenzním hydrocefalu (toxický, posttraumatický, pozánětlivý, při strukturální lézi BG) 3. Parkinson „plus“ degenerativní onemocnění Multisystémová atrofie (MSA) Progresivní supranukleární paralýza (PSP) Demence s Lewyho tělísky (DLBD) Kortikobazální degenerace (samostatná přednáška)

Co není parkinsonský syndrom izolované příznaky izolovaný tremor !! převážně statický akční Esenciální tremor význam třesu je nadhodnocován (jakákoliv forma třesu ve vyšším věku - považována za PN) na základě izolovaného tremoru nelze stanovit dg. Parkinsonovy nemoci !

video

Nejčastější omyly v dg. PN 1. Jiné onemocnění je považováno za PN: izolovaný třes považován za parkinsonský syndrom a vždy spojován s PN - nejčastější ET Vaskulární PS 2. PN je považována za jiné onemocnění: u mladých pac. – nemyslí se na PN parkinsonský sy. je zaměněn za jiné hybné postižení x (hemiparéza)

video