Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha.

Prezentace na téma: "Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha."— Transkript prezentace:

1 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz ANESTEZIE V HRUDNÍ CHIRURGII Pavel Michálek KARIM 1.LF UK a VFN v Praze

2 www.karim-vfn.cz Historie hrudní chirurgie 2

3 www.karim-vfn.cz Historie hrudní chirurgie - Prof. JB Murphy (Chicago) – 1898 – „A history of thoracic surgery“ 3

4 www.karim-vfn.cz Specifika anestezie v hrudní chirurgii Zajištění DC při bronchoskopii Zajištění DC u pacientů s chorobami jícnu, abscesem plic, bronchopleurální píštělí, hemoptýzou Separace plic a selektivní ventilace Pooperační péče o pacienta po resekci plic Další problémy: Přidružená plicní onemocnění Pooperační bolest Možnost krvácení Pooperační fyzioterapie 4

5 www.karim-vfn.cz Předoperační vyšetření Resp. příznaky – kašel, sputum, hemoptýza, dušnost, pískoty, vrzoty Dále – dysfagie, bolest, ztráta hmotnosti Chrapot, Obstrukce v. cava superior, bolest hrudní stěny nebo paže, Hornerův sy, cyanóza, pleurální výpotky 5

6 www.karim-vfn.cz Vyšetření RTG snímek plic – 98% symptomatických pacientů má abnormální RTG plic Tumory plic jsou lokalizovány centrálně v 70% případů – kolaps, dutiny Deviace trachey, obstrukce SVC, výpotky, buly 6

7 www.karim-vfn.cz Diagnostika tumoru a jeho staging 1.Cytologie sputa 2.Bronchoskopie 3.Biopsie, FNAB 4.Mediastinoskopie, mediastinotomie 5.CT, MRI 6.Detekce metastáz – kostní skeny, UZ břicha 7.Ca jícnu – bariové studie, UZ, esofagoskopie 7

8 www.karim-vfn.cz Testování funkce plic Spirometrie FVC – snížené při restrikčních plicních chorobách FEV1 – snížené při CHOPN Pneumonektomie – FVC nad 2 L, FEV1 nad 1,5 L Lobektomie – FEV1 nad 1 L poopFEV1 = preopFEV1 x (1 – počet resekovaných segmentů/19) ABG na vzduchu paO2 méně než 8 kPa, paCO2 více než 6 kPa – riziko Difuzní kapacita pro CO2 – méně naž 40-60 mL/min.mmHg – zvýšené riziko pro pooperační respirační komplikace Měření kardiopulmonálních interakcí Bicyklová ergometrie – VO2 nad 15 mL/kg.min – lobektomie, nad 10 - pneumonektomie 8

9 www.karim-vfn.cz 9

10 Testování funkce plic 2 Testování regionálních funkcí plic – V/P skany Invazivní vyšetření – balonová okluze plicnice, (paCO2 nad 6 kPa, PCWP nad 25 mmHg v klidu) Echokardiografie, zátěžová echokardiografie pravé komory 10

11 www.karim-vfn.cz Respirační fyziologie a patofyziologie Změny způsobené celkovou anestezií Změny způsobené ventilačním režimem, PEEP Změny způsobené polohou pacienta – laterální, hlavou dolů, hlavou nahoru Změny způsobené otevřením hrudní dutiny Změny způsobené selektivní ventilací 11

12 www.karim-vfn.cz 12

13 www.karim-vfn.cz Hypoxická plicní vazokonstrikce Regulační mechanizmus, který zajišťuje adekvátní oxygenaci organismu Vazokonstrikce jako následek hypoxie (senzor hypoxie – zvýšení PVR – kontrakce hladkých svalů – Ca2+ + kalmodulin a K+ kanály Maximu – 5-15 min po vzniku hypoxie 13

14 www.karim-vfn.cz LékyEfekt Ostatní faktoryEfekt Volatilní anestetika – isofluran, sevofluran, desfluran Celková anestetika – Nitráty Nitroprusid sodný Blokátory Ca 2+ kanálů Bronchodilatační léky Inhibitory cyklooxygenázy Propanolol     Plicní hypertenze Hypokapnie Zvýšená dilatace plicních arteriol Acidóza Hyperkapnie Hypoxémie  14

15 www.karim-vfn.cz Anatomie 15

16 www.karim-vfn.cz Typy hrudních operací  Anterolateální torakotomie (MŽ) – lobektomie, pneumonektomie  Posterolaterální torakotomie (MŽ) – lobektomie, pneumonektomie  Sternotomie – kardiochirurgické výkony, některé resekce jícnu, thymektomie  Parciální sternotomie – bypassy z ascendentní aorty  Přední minitorakotomie – MID-CABG  Torakoskopie – VATS, diagnostika, HHS  Extenzivni torakotomie s přerušením několika žeber – dvoudutinové výkony - operace descendentní a torakoabdominální aorty 16

17 www.karim-vfn.cz 17

18 www.karim-vfn.cz SEPARACE DÝCHACÍCH CEST ABSOLUTNÍ INDIKACE Izolace plic k zamezení kontaminace (krev, infekce) Kontrola distribuce ventilace (bronchopleurální píštěl, chirurgické otevření velkého bronchu, jednostranná masivní cysta nebo bula, disrupce tracheobronchiálního stromu, život ohrožující hypoxémie při jednostrané plicní chorobě Jednostranná bronchoalveolární laváž (plicní alveolární proteinoza) RELATIVNÍ INDIKACE Chirurgie – vysoká priorita (TAAA, pneumonektomie, torakoskopie, horní lobektomie, chirurgie mediastina) Chirurgie – střední priorita (střední a dolní lobektomie, resekce jícnu, výkony na hrudní páteři, minitorakotomická kardiochirurgie) strana 18

19 www.karim-vfn.cz TECHNIKA A)BILUMI NÁLNÍ ROURKY – historie: levostranné s háčkem (Carlens), pravostranné s háčkem (White), levostranné (Robert-Shaw), pravostranné bez háčku B)ROURKY S JEDNÍM LUMEN C)UNIVENT ROURKA D)BLOKÁTOR BRONCHU Zavedení – klasická technika auskultační versus fibrooptická kontrola strana 19

20 www.karim-vfn.cz BILUMINÁLNÍ ROURKY strana 20

21 www.karim-vfn.cz Biluminální rourka 21

22 www.karim-vfn.cz UNIVENT, BRONCHIÁLNÍ BLOCKER strana 22

23 www.karim-vfn.cz LIMITACE POUŽITÍ UNIVENTU (BRONCHIALNÍHO BLOCKERU) POMALÝ ČAS INFLACE POMALÝ ČAS DEFLACE BLOKÁDA LUMEN BLOKÁTORU KRVÍ NEBO SPUTEM (HNISEM) VYSOKÝ TLAK V MANŽETĚ, OBSTRUKCE PERIOPERAČNÍ ÚNIK PLYNU strana 23

24 www.karim-vfn.cz strana 24

25 www.karim-vfn.cz POSTUPY PŘI DESATURACI 1.Zvýšení FiO2 na dependentní (ventilovanou) plíci 2.Zvýšení 3.Pasivní insuflace 02 do non-dependentní (neventilované) plíce 4.PEEP 2,3,5, 10 cmH20 na non-dependentní (neventilovanou) plíci 5.Intermitentní inflace neventilované plíce 6.Vysoko-frekvenční trysková ventilace na neventilovanou plíci? strana 25

26 www.karim-vfn.cz Rigidní bronchoskopie Indikace – diagnostika, odstranění cizího tělesa, kontrola krvácení Léčebné výkony – laserová ablace, zavedení stentů, laváž Požadavky na anestezii: oxygenace, odstranění CO2, klid pacienta, potlačení kašle, dávení, oběhových reakcí Spontánní ventilace, „side-port“ AV, apnoická technika, trysková ventilace 26

27 www.karim-vfn.cz Esofagoskopie, mediastinoskopie Esofagoskopie – sedace, CA pouze u pacientů s rizikem aspirace, odstranění cizího tělesa RSI, výběr tracheální rourky (MLS, tenká armovaná) Mediastinoskopie, mediastinotomie – rutinní CA 27

28 www.karim-vfn.cz VATS SystémOperační výkonIndikace Kardiovaskulární systém Dorzální sympatektomie Perikardektomie, VATS revaskularizace myokardu, náhrady chlopní (robotická asistence) Cévní – ischemická choroba horní končetiny, Raynaudova choroba, Angina pectoris, jinak neléčitelné poruchy srdečního rytmu – syndrom prodlouženého QT. Hyperhidróza Perikardiální výpotek, ischemická choroba srdeční, chlopenní vady Ostatní Respirační systém Trávicí systém Výkony v hrudní dutině- diagnostika, biopsie, laserová léčba tumorů, adhesiolýza, drenáž výpotků, empyému, evakuace hematomů Plíce, pleura – klínové resekce, segmentektomie, lobektomie, identifikace bronchopleurální píštěle, dekortikace plíce, pleurodéza Mediastinum – odstranění cyst, thymektomie, resekce tumorů Jícen – staging tumorů, resekce, anti-refluxní operace Bránice – sutura defektů, brániční kýly Tumory pleury, adheze pleury, empyém, recidivující fluidotorax, hematom v pleurální dutině. Tumory plic, bronchopleurální píštěl, recidivující fluidotoraxy Cysty, tumory mediastina, thymom Tumory jícnu, hiátová hernie, gastro-ezofageální reflux 28

29 www.karim-vfn.cz VATS 29

30 www.karim-vfn.cz Pneumonektomie, lobektomie Pneumonektomie – kolaps plíce co nejdříve, resekce, testování pahýlu, reinflace, drén zaštípnut, pod vodu Lobektomie – testování pahýlu, reinflace, drén na aktivní sání Operace broncho-pleurální píštěle, chirurgie trachey, Tx plic 30

31 www.karim-vfn.cz Pooperační péče Vysoká četnost pooperačních respiračních komplikací, 35% redukce FRC po resekci plic (6-8 týdnů na zotavení) Většina pacientů je schopná extubace na konci výkonu, spont. Ventilace, CPAP, FiO2 = 0,4-1 Ohřívání, udržení tepelné homeostázy Tachyarytmie – 9-33% u pacientů nad 60 let, (2.-3. poop. Den) Po chirurgii jícnu – výživa – TPV, PEG, PEJ Pooperační analgezie 31

32 www.karim-vfn.cz 32

33 www.karim-vfn.cz Pooperační bolest po hrudních operacích  Nociceptivní – trauma kůže, svalů, přerušení žeber  Neuropatická – poškození mezižeberních nervů  Intenzita bolesti zvýšena při kašli a dýchání  Bolest může být dále exacerbována přítomností hrudních drénů  Bolest po laterální torakotomii je většinou intenzivní (VAS 6-10) a přetrvává týdny  Může dojít k rozvoji chronických bolestivých syndromů v souvislosti s hrudním výkonem (chronická pooperační bolest), které přetrvávají měsíce až roky (Dajczman, Chest 1991)  Volba perioperační a pooperační analgezie může významně ovlivnit výskyt akutní i chronické pooperační bolesti (Ochroch, Anesthesiology 2002)  NEDOSTATEČNÁ ANALGEZIE vede ke snížení plicní compliance, retenci sekretu, prodloužené imobilitě (Rawal, ESRA 2007, Kehlet, BJA 2001) 33

34 www.karim-vfn.cz Možnosti pooperační analgezie  i.v. opioidy (morfin, fentanyl, sufentanil), multimodální analgezie – NCA, PCA  Th epidurální blokáda s katétrem – bolusy, kontinuální podání, PCEA  Intrathékální morfin, sufentanil  Th paravertebrální blokáda s katétrem  Blok mezižeberních nervů, kryoanalgezie mezižeberních nervů  Interpleurální analgezie 34

35 www.karim-vfn.cz PCA (NCA), multimodální analgezie  Používány opioidy – sufentanil, fentanyl, morfin kontinuálně  Preferována PCA oproti bolusové aplikaci (Hudcova, Cochrane Database Syst Rev 2006)  Výhody: relativně levná, PCA – nízká incidence epizod akutní intenzivní bolesti, šetří čas sesterského personálu  Nevýhody: nežádoucí účinky – PONV, respirační deprese, pruritus, technické chyby  Multimodální analgezie – u torakotomií kontroverzní výsledky (Rhodes, J Thorac Cardiovasc Surg 1992, vs. Harney, Anesth Analg 2008) 35

36 www.karim-vfn.cz Hrudní epidurální analgezie  Katétr zaváděn předoperačně, Th1-Th8 podle typu chirugického výkonu  Pooperačně analgezie LA + opioid – bolusy, kontinuální infuze, PCEA  „Gold standard“ pro pooperační analgezii po laterálních torakotomiích  Srovnání TEA s ostatními metodami vyznívá příznivě pro TEA – kvalita analgézie, respirační komplikace a parametry, nižší sedace, PONV (Wu, Anesthesiology 2005, Rathmell, Reg Anesth Pain Med 2006) s výjimkou srovnání s C-PVB u laterálních torakotomií (Davies, Br J Anaesth 2006, Gulbahar, Eur J Cardiothorac Surg 2010)  Stejná data existují pro sternotomie (Scott, Anesth Analg 2001), ale jsou kontroverze ohledně TEA a heparinizace (Svircevic, Anesthesiology 2011) 36

37 www.karim-vfn.cz Torakotomie – TEA vs. IV-PCA  Srovnání PCA s morfinem versus PCEA se směsí bupivakain + fentanyl po výkonech hrudní chirurgie z laterální torakotomie u 30 pacientů  Výsledky – PCEA = nižší rescue analgezie (p < 0,05), nižší VAS v klidu a při kašli (p < 0,05), vyšší FVC a PEFR (p < 0,05).  Nižší sedace, PONV, pruritus ve skupině PCEA. (Behera et al., J Postgrad Med 2008) -Meta-analýza srovnání PCA vs. ThEA (PCEA) – významně lepší analgézie u EA, nižší sedace, PONV, vyšší pruritus a retence močí (Wu, Anesthesiology 2005)  ZÁVĚR: ThEA (PCEA) poskytuje kvalitní analgezii po torakotomii, incidence závažných komplikací je nízká, riziko epidurálního hematomu 1: 12000 u KCH pacientů (Royse, Curr Opin Anaesthesiol 2009) vs. 1:50-100000 (Cook, Br J Anaesth 2009) 37

38 www.karim-vfn.cz Intrathékální morfin, sufentanil  Intrathékální aplikace silných opioidů po úvodu do CA (sufentanil 20 mcg + morphine 0.2 mg) – analgezie 24h  Žádný rozdíl ve spirometrických parametrech mezi IT opioidy a placebem  (Mason, Br J Anaesth 2001)  IT morfin 12mcg/kg aplikovaný v úrovni L3-L5 poskytl dobrou analgezii pro hrudní operace  (Neustein, J Cardiothorac Vasc Anesth 1993)  Kontroverze o benefitu IT morfinu pro léčbu pooperační bolesti po sternotomiích  (Richardson, Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009)  ZÁVĚR: IT aplikace opioidů není doporučena pro rutinní poop.analgezii po hrudních operacích 38

39 www.karim-vfn.cz Paravertebrální blokáda  Poskytuje jednostrannou analgezii v hrudních dermatomech  Pro hrudní operace zaváděn katétr, podobné režimy jako u epidurálního podání (0.2% bupivakain 4-8 ml/hod)  Analgezie obvykle obsáhne 1-5 dermatomů  Komplikace – pneumotorax 0,1-0.5% (Richardson, Can J Anaesth 2004) 39

40 www.karim-vfn.cz PVB - ultrazvuková navigace  Sledování umístění hrotu jehly, katétru v reálném čase (zvýšení účinnosti, redukce dávky, snížení komplikací)  Možnost lokalizace klíčových anatomických struktur pod UZ – pleura, příčný výběžek, paravertebrální svaly, obratlové tělo, interkostotransverzální vaz 40

41 www.karim-vfn.cz Kontinuální paravertebrální blok  Výhody: jednostranná analgezie, malý vliv na hemodynamiku (SVR, krevní tlak), není riziko závažných neuraxiálních komplikací spojených s TEA  Nevýhody: možnost malpozice/vycestování katétru, systémová toxicita LA, poranění míšního kořene, PNO  Srovnání TEA a C-PVB: 520 pacientů, srovnatelné VAS, plicní komplikace, retence moči, PONV, hypotenze, selhání blokády nižší u PVB (Davies, Br J Anaesth 2006)  Efektivní u VATS (Fibla, Eur J Cardiothorac Surg 2011)  V UK vzrůstající incidence PVB pro torakotomie (Kotemane, Eur J Anaesthesiol 2010)  C-PVB podobná účinnost, ale výrazně nižší komplikace než TEA (Powell, Br J Anaesth 2011)  ZÁVĚR: PVB dobrá alternativa TEA u malých laterálních torakotomií, metoda první volby u pacientů, kteří nemohou mít TEA 41

42 www.karim-vfn.cz Interpleurální katétr  Zakládán chirurgem mezi listy pleury  Srovnání interpleurální blokády, interkostální kryoanalgézie, i.v. morfinu a epi morfinu po anterolaterálních a posterolaterálních torakotomiích  Epidurální morfin poskytl nejlepší analgezii, ostatní tři srovnatelné. (Miguel, J Cardiothorac Vasc Anesth 1993)  Interpleurální analgezie poskytuje výrazně nižší komfort pacienta a vyšší VAS ve srovnání s TEA, PCA (Kavanagh, Anesthesiology 1994)  ZÁVĚR: Interpleurální analgezie není kvalitou srovnatelná s TEA (PVB) u operací hrudníku 42

43 www.karim-vfn.cz Kryoanalgézie  Kryoanalgezie s teplotou -70 st. C k mezižebernímu nervu v oblasti torakotomie, + 1 nerv kraniálně + 1 nerv kaudálně  Srovnání s TEA – nižší incidence chronické pooperační bolesti ve skupině TEA  (Mustola, Ann Thorac Surg 2011)  Srovnatelná pooperační analgezie s TEA, ale vyšší výskyt chronické neuropatické bolesti  (Hui, Eur J Pain 2008)  Podobná pooperační analgézie ve srovnání s TEA, ale nižžší pooperační FVC a FEV1  (Brichon, Eur J Cardiothorac Surg 1994)  ZÁVĚR: Kryonalgézie interkostálních nervů účinná na pooperační bolest, ale ne na zlepšení plicních objemů. Zvýšený výskyt chronické pooperační bolesti 43

44 www.karim-vfn.cz Ranking technik poop. analgezie – doporučení 1. TEA s katétrem pro laterální torakotomie, ostatní torakotomie, kontroverze u výkonů s plnou heparinizací 2. PVB alternativa TEA u laterálních nebo mini-torakotomií 3. IV-PCA s opioidy (multimodální analgézie) při kontraindikacích technik RA 4. Interpleurální analgezie – nedostatečná pro většinu výkonů 5. Kryoanalgézie a IT aplikace opioidů nedoporučována 44

45 www.karim-vfn.cz 45