Život ohrožující stavy v souvislosti s intoxikacemi tanečními drogami František Duška Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK 10.4.2008.

Prezentace na téma: "Život ohrožující stavy v souvislosti s intoxikacemi tanečními drogami František Duška Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK 10.4.2008."— Transkript prezentace:

1 Život ohrožující stavy v souvislosti s intoxikacemi tanečními drogami František Duška Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK 10.4.2008

2 Struktura Úvod Přednemocniční opatření ▫Prevence, první pomoc, třídění, transport Péče o intoxikovaného v nemocnici ▫Obecná opatření, indikace k přijetí na JIP ▫Dif. diagnostika typu požité látky ▫Speciální opatření podle typu užité drogy

3 Úvod - incidence Vyhledání zdravotnické pomoci na „rave party“: 66.5-70/10 000 účastníků ▫Trauma 35%, cefalea 12%, bolest břicha/nauzea 12%, synkopa 5% Problém v souvislosti s užitím drogy: 15- 16.2/10000 účastníků ▫MDMA 15-60%, ethanol 20-80%, GHB 0-35%, dále kokain, THC, ostatní anekdoticky Hospitalizace: 0.4-0.5/10000 účastníků Data z I love techno, 2002; De nacht 2003: Sassenbroeck, Eur J Emerg Med, 2003 Ben-Abraham, Eur J Emerg Med, 2003

4

5 Potíže v souvislosti s užitím drogy ProblémI love techno, n= 60/37000 De Nacht n= 18/12000 Zvracení/bolest břichaEth 9, Ext 3, amf 1, THC1Eth 5 BezvědomíGHB 5, Ext 3, Eth 10 Agitace/úzkostExt 8, kokain 1Ext 1 KolapsExt 5, Eth 3, amf 10 Opilost těžkáEth 9Eth 12 KřečeExt 4, GHB 10 Bolest na hrudiAmf 1. kokain 10 Eth = ethanol, Ext=MDMA, GHB = gamahydroxybutyrát, Amf = amfetaminy

6 Hospitalizace po rave-parties PříčinaI love techno, n= 18/37000 De Nacht n= 5/12000 Zvracení/bolest břichaEth 2Eth 1 BezvědomíGHB 5, Ext 3, Eth 10 Agitace/úzkostExt 1Ext +eth 1 KolapsExt 20 Opilost těžká0Eth 1 KřečeExt 3, GHB 10 Eth = ethanol, Ext=MDMA, GHB = gamahydroxybutyrát, Amf = amfetaminy Mortalita 0%, 0% (Sassenbroeck, Eur J Emerg Med, 2003; Ben-Abraham, Eur J Emerg Med, 2003

7 Preventivní opatření První pomoc Transport

8 Preventivní opatření Premisa: odstranění vlivu dehydratace, přehřátí a exhausce organismu Organizační opatření: ▫Chill-out room s přístupem k vodě a co nejmenším hlukem ▫Klimatizace tanečních místností na T pod 21°C ▫Personální zajištění zdravotníky:  Orient. potřeba 1 SZP/1000 úč + lékař/10 000 úč.  Detekce dohlížejícím personálem (taneční sály, chill- out room, WC, parkoviště): není místo bez dohledu

9 Záchyt problémů Detekce dohlížejícím personálem (taneční sály, chill- out room, WC, parkoviště): není místo bez dohledu Přístup: „scoop and run“ obecně preferován před „stay and play“ Ošetřovna: S výhodou přístup z chill-out room Třídění: zelená, žlutá a červená zóna

10 Indikace k transportu do nemocnice Nejtěžší rozhodnutí lékaře na místě: alibismus vs. riziko podcenění Indikován u cca 10% pacientů, kteří vyhledají ošetření Indikace NEODESLÁNÍ k vyšetření ▫Diagnóza problému je jasná pomocí dostupných prostředků ▫Stav neohrožuje život ani zdraví Ostatní: po zajištění po zajištění vit. Funkcí a i.v. přístupu odesíláme k vyšetření

11 Transport do nemocnice… Kam??? Ideálním místem je tzv. centrální příjmové místo (tzv. emergency) s dostupností observačních lůžek V pavilonových nemocnicích: ▫intubovaní, nestabilní vitální fce, křeče: resuscitační odd. (ARO) ▫spontánně ventilující: metabolická jednotka ▫psychiatrická zařízení – spíše méně vhodná

12 Primární vyšetření a základní zajištění Sekundární vyšetření a diagnostika toxidromu Indikace k přijetí na pracoviště intenzivní medicíny

13

14 Primární vyšetření Vyšetření vitálních funkcí a léčba poruch: ▫A: dýchací cesty: chráněné? Poloha rourky? ▫B: ventilace: pohyby hrudníku, SpO2 ▫C: oběh: pulz, NIBP, kapilární návrat ▫Vědomí: GCS a stav zornic Zajištění vstupů do oběhu: 2 periferní kanyly ▫Alternativa: cžk (u méně zkušených fem. žíla) event. Intraoseální vstup ▫Zároveň odběr: glykémie, ven. ABR, alkoholémie

15 Primární vyšetření (pokr.) U bezvědomí a nemožnosti změřit glykémii ▫Thiamin 100mg + 80ml 40% glukózy Rutinní podání antagonistů není doporučeno ▫Naloxon (Intrenon): titračně (po 0,1mg) 2mg ▫Flumazenil (Anexate): titračně (po 0.2mg) 3 mg Hypotenze: častá, prvním opatřením je bolus 2 000 ml krystaloidu (R 1/1)

16 Sekundární vyšetření Provádí se po základní stabilizaci vitálních fcí Anamnéza od doprovázejících osob: ▫Požitá látka, čas, množství, tolerance (předchozí užívání) ▫Cílený dotaz na možný traumatický mechanismus ▫Ostatní nemoci: alergie, diabetes, HIV, hepatitidy Obnažení nemocného, prohledání oděvu

17 Sekundární vyšetření (pokr.) Fyzikální vyšetření: podrobné od hlavy k patě ▫Neurologické vyšetření:  Kvantita a kvantita vědomí.  Kmenové reflexy u bezvědomých  Lateralizace a meningeální známky ▫Hlava: zn. poranění ▫Hrudník: symetrie, poslech (chropy u plicního edému či aspirací) ▫Břicho (peristaltika), končetiny (vpichy) ▫Tělesná teplota!

18 Sekundární vyšetření (pokr.) Cíl = ▫určit syndrom příznaků (tzv. toxidrom) u intoxikací neznámou drogou ▫=rozpoznat komplikace nebo podezření na ně ▫= indikovat pomocná vyšetření

19 Sekundární vyšetření (pokr.) Po dobu vyšetřování monitorujeme EKG, SpO2, NIBP, DF a dechový vzor, stav vědomí a zornic Vývoj nálezu v čase je důležitý pro určení dalšího postupu Event. zavedení dalších invazivních vstupů: ▫Cžk a arteriální katetr u oběhově nestabilních ▫NGS u intubovaných (vzácně je-li indikovaná gastrická laváž)

20 Pomocná vyšetření Toxikologie: ▫močový screening vs. formální toxikologie Na bojišti (výplach+moč+krev) Laboratorní vyšetření: ▫ABR (Astrup) jediný rozpozná hypoventilaci ▫zapomíná se na: P-laktát, S-osmolarita, S-TnI

21 Pomocná vyšetření EKG (kokain, amfetaminy) RTG S+P (susp. na plicní edém po heroinu, aspiraci) CT hlavy ( vždy při ložiskovém nálezu, mening. sy, porucha vědomí neodpovídá typu a množství požité drogy) Liberální indikace!!! Ostatní: likvor, nativ břicha (susp. body packing) aj.

22 ToxidromZorniceVentilaceOběhOstatní OpiátyMiosa Hypoventilace: typicky bradypnoe s hlubokými dechy Hypotenze, bradykardie Reakce na naloxon Sedativa/ethan ol (vč. GHB) Normální (event. reaktivní anizokorie, u GHB mydriasa) Normální po zajištění dých. cest Normální event. hypotenze U ethanolu typický zápach, u BZD reakce na flumazenil Sympatomimeti ka (kokain, extáze, pervitin) MydriasaHyperventilace nebo normální po zaj. dých. cest Hypertenze, tachykardie (MDMA často hypotenze) Bolest na hrudi, křeče, laktátová acidosa, rhabdomyolýza

23 Další postup Dimise: ▫možná po odeznění krátkodobě působících látek, kdy je jasná dg. Observace na lůžku oddělení centrálního příjmu ▫pro většinu intoxikací stačí 12 hodin ▫ideální kompromis mezi náklady a bezpečností Příjem na pracoviště intenzivní medicíny (PIM) ▫tj. resuscitační odd. ARO či JIP

24 Obecné indikace přijetí intoxikovaného na PIM Komentář Porucha vědomí s GCS<8 Je již indikací k intubaci. Observaci na PIM mohou vyžadovat i mělčí poruchy vědomí Ložiskový neurologický nález (anizokorie, parézy) či meningeální známky. S výjimkou lehké anizokorie s fotoreakcí, která bývá u alkoholových intoxikací. Ohrožená průchodnost dýchacích cest nebo ventilace (chrčí, obleněné vědomí se souč. zvracením, hypoventilace) Jasná fonace znamená chráněné a průchodné dýchací cesty. Hypotermie či hypertermie Hypotermii nelze zjistit obyčejným teploměrem, ten měří od 35°C výše. Hemodynamická nestabilita Tachy/bradykardie, hypertenze/hypotenze Stav je diagnosticky nejasný nebo se po dobu vyšetřování zhoršuje.

25 Postup léčby na PIM Odchylky od obecného schématu terapie intoxikací (GIT dekontaminace + event. antidotum + urychlení eliminace): ▫Pro drtivou většinu intoxikací drogami postačí vyčkání na odeznění účinku drogy se zajištěním dýchacích cest + bedlivé sledování ▫GIT dekontaminace event. eliminační metody jsou neúčinné ▫Antidota s sebou nesou spíše rizika než přínos

26 -specifika terapie intoxikací -možné komplikace

27 MDMA Těžké intoxikace popsány po dávkách 100-450 mg (10% vyžaduje hosp. na PIM) ▫většinou v kombinaci s excesivní fyzickou zátěží + alkoholem Klinický obraz: koma+křeče+laktátová acidóza ▫horečka, rhabdomyolýza ▫mydriasa, tachykardie ▫často hypotenze (x kokain!) ▫hyponatremie (5-HT  SIADH)

28 MDMA Orgánová selhání popsána spíše raritně ▫renál. insuficience při rhabdomyolýze ▫hepatální selhání (1 kazuistika) ▫plicní edém, postkapilární plicní hypertenze zde vzácne ▫oběhové selhání: jen v rámci hypovolemie

29 MDMA - terapie Intubace, UPV (porucha vědomí 1-3 dny) Terapie křečí: BZD bolusově ▫při rezistenci popsána odpověď na fenytoin: (Maxwell, BMJ, 1993) ▫kont. podání méně vhodné Rehydratace: ▫obvyklá potřeba 12 l/den, pozit. bilance cca 6 l (Ben-Abraham, Eur J Emerg Med, 2003) ▫event. alkalinizace moči, FSM u rhabdomyolýzy, efekt vaptanů nebyl popsán

30 MDMA – terapie (pokr.) Hypertermie koreluje se špatnou prognózou (Zimmerman, Crit Care Med, 2003) Metody chlazení: ▫Zevní: 30ml/kg krystaloidu 4°C, blanketrol, ledy do třísel ▫Vnitřní: proplachy tělních dutin event. intravaskulární

31

32

33

34 Vnitřní chlazení Výplachy tělních dutin a orgánů ▫Gastrická laváž: ledový FR 200ml, zaštípnout na 10 min a odsát, sledovat reyidua ▫Výplach pleurální dutiny 2 HD Intravaskulární chlazení ▫CVVHD ▫Coolgard

35

36

37 Kokain Centrální i periferní stimulace sympatiku Kvantitativní poruchy vědomí nejsou časté Pacienta přivádí nejčastěji oběhové potíže ▫bolesti na hrudi (USA 64 tis/rok, 57% hospitalizováno: Hollander, NEJM, 1995) ▫palpitace ▫dušnost ▫hypertenze (cefalea, poruchy vidění)

38 Kokain Neurologické komplikace ▫intrakraniální krvácení u uživatelů 7x častější, SAK i intraparench. (Zimmerman, CCM, 2003) ▫křeče: krátké trvání, reakce na BZD Hypertermie a rhabdomyolýza Neokluzivní střevní ischemie Plicní komplikace: ARDS

39 Kokain a bolest na hrudi Patofyziologie: ▫většinou JE koronárního původu (trombofilie, spasmy,  spotřeba O2 v myokardu) ▫akcelerace aterosklerosy ▫6% (0-31%) je způsobeno akutním infarktem myokardu Diagnostika: neliší se od ICHS ▫k vyloučení AIM opakovat EKG i troponin po 4 hod, observace 12 hod – pak možno propustit

40 Kokain a bolest na hrudi Terapie: odlišná od nestabilní anginy pectoris… ▫betablokátory jsou kontraindikovány! ▫bolest reaguje na BZD ▫ASA + nitráty, LMWH ke zvážení ▫při elevacích na EKG/pozitivitě TnI koronarografie + PCI Terapie tachyarytmií: ▫vyhnout se mesokainu (snižuje křečový práh) Dlouhodobá prognosa: excelentní při přerušení abusu

41 Metamfetamin - pervitin Delší trvání účinku: 8 i více hodin Neliší se od7 ostatních stimulancií

42 Kazuistika

43 Slečna A.P., 21 let – studentka práv, nekuřačka ▫3.2.07 v 06:32 krátce po sexu s přítelem nalezena v bezvědomí, GCS 3, spont. dýchá, široká areaktivní mydriasa. Intubována bez medikace. ▫07:07 příjem na KAR FNKV: GCS 3 trvá mydriasa bez foto, NIBP 95/50, TF 87/min, sat 99% na FiO2=0,5. Ameningeální, norm. fyz. nález. ▫Laboratoř: ionty, KO i CRP norm., alkohol 0,3 g/l ▫Toxikologie: negat. screening ▫CT mozku: norm. nález

44 Kazuistika USG mozkových tepen: normální průtoky i pulzatilní index 09:30 objevuje se fotoreakce 10:00 extenční motorika, následovaná psychomotorickým neklidem, intolerancí OTI 10:30 extubace v plném vědomí, GCS 15 Přiznává užití butyrolaktornu ▫jednorázově, přemluvil jí přítel, množství si nepamatuje

45

46

47 Přímí agonisté GABA Užití p.o., peak za 40 min a poločas 20 min (Snead, NEJM, 2005): 20-30 mg/kg euforie, 60mg/kg koma Většinou trvá krátce, jen parciální deprese dýchání, pověst „bezpečné drogy“ Příčiny smrti: ▫Asfyxie, aspirace ▫Traumata v důsledku náhlé ztráty vědomí

48 Přímí agonisté GABA Kombinae s alkoholem: ▫útlum dechu, hypotenze Terapeutická opatření: pouze zajištění dýchacích cest a monitorace ▫při prvních známkách změlčení bezvědomí se budí do kontaktu do 30-60min ▫pokud ne, příčina je JINÁ

49 Kazuistika 2

50 38 letý pacient J.Š. letitý toxikoman, cca 3g heroinu/den ▫RZP volána svědky, nalezen za budovou zastávky v bezvědomí, pomočený, pokálený ▫Při příjezdu GCS 3, pouze grimasa na algický podnět, cyanosa, hypoventilace, zornice izo 1mm s foto. ▫Při předání relaxován od RZP, zhmožděná rána na zátylku a čele, četné oděrky na L boku

51 Kazuistika 2 CT mozku: normální nález Lab: bez pozoruhodností (lehká MAC, lac 3,1 mM), alkohol negat. Toxikologie: opiáty v moči +++, BZD + Za 16 hod po příjmu plazí jazyk na výzvu, extubován, udává mechanismus, srazila jej dodávka, stěžuje si na nehybnost DKK a brnění HKK Pro dechovou tíseň a nemožnost odkašlání po 35 min znovu intubován

52

53 Kazuistika 2 Doplněné CT krční páteře, dále hrudníku, břicha, pánve již bez traum. změn Provedena přední stabilizace fr. C páteře Příčinou bezvědomí byla kombinace intoxikace a komoce po traumatu Dominující dg.: nestabilní fraktura C páteře byla iniciálně zcela přehlédnuta

54

55 Závěr – 3 zásady Zajištění průchodnosti dýchacích cest umožní vyčkání na odeznění účinku. Monitoraci volíme podle předpokládaných komplikací (tj. dle typu a množství požité látky). Vůbec nejdůležitější je ROZPOZNÁNÍ KOMORBIDIT (zejména úrazů a zánětů CNS), jejichž příznaky jsou skryty požitím náv. látky.

56 Děkuji za pozornost. I typologie pacienta napoví v diferenciální diagnóe bezvědomí!