Jan Bultas Ústav farmakologie, 3. LF UK Praha 2012

Prezentace na téma: "Jan Bultas Ústav farmakologie, 3. LF UK Praha 2012"— Transkript prezentace:

1 Jan Bultas Ústav farmakologie, 3. LF UK Praha 2012 jbult@lf1.cuni.cz
FARMAKOLOGIE ONEMOCNĚNÍ TRÁVICÍHO TRAKTU III. Léčiva užívaná k léčbě průjmu a zácpy, antiobezitika Jan Bultas Ústav farmakologie, 3. LF UK Praha 2012

2 Laxativa

3 Rovnováha příjmu a sekrece s absorpcí tekutin v GIT

4 Zácpa - etiologie funkční -  motility (dyspepsie ↔ ileus)
mechanická obstrukce metabolické poruchy, dehydratace porucha inervace, autonomní dysfunkce medikamentózní

5 Farmakologicky navozená zácpa:
anticholinergika a sympatomimetika opiáty blok. kalc. kanálu (verapamil) diuretika antacida antihistaminika psychotropika NSA soli železa

6 Kontrandikace laxativ
Indikace laxativ bolestivé vyprazdňování torpidní zácpa zatěžující nemocného před vyšetřením vyžadujícím vyprázdnění zmírnění zácpy po lécích či v těhotenství zrychlení pasáže při intoxikaci Kontrandikace laxativ zánětlivá střevní onemocnění náhlé příhody břišní chronické zneužívání laxativ

7 Laxativa kontaktní senna, bisacodyl, fenolftalein, pikosíran sodný
osmoticky působící laktulóza, síran a hydroxid hořečnatý, glycerin aktivátory chloridového kanálu objemová metylcelulóza, osemení jitrocele změkčující parafinový olej

8 Laxativa objemová mechanizmus působení
zvětšení objemu stolice – hydrofilní, nasávají vodu  stimulují peristaltiku zvětšením objemu, nutná konzumace tekutin, nevstřebatelná NÚ: plynatost osemení jitrocele (Plantaginis ovatae testa, Ispaghula Husk) čaj, efekt do 24 hod., maximální za dny metylcelulóza, agar

9 Laxativa stimulační mechanizmus účinku: zvýšení peristaltiky
stimulace nervových pletení v colon (primární ef.) inhibice Na pumpy - nasávání elektrolytů do lumen – sekundární stimulace peristaltiky v tenkém střevu + colon rychlost účinku: hod, čípky desítky min. NÚ: intestinální křeče, sekund. ochabnutí střeva možné poškození sliznice, podávat pouze dny

10 Laxativa - stimulační, kontaktní
bisacodyl (málo toxický) tbl - na noc, efekt ráno čípky- ráno - účinek za 15min. až 1hod. senna přírodní glykosidy podávat jen krátkodobě fenolftalein působí v colon - účinek za hod (vzít večer) enterohepatální oběh - účinek několik dnů zabarvení moči a stolice, rash

11 Laxativa – stimulační, kontaktní
antrachinony deriv. antracenu vázané na glycidy (glykosidy) pasáž nezměněna do colon, zde bakterie hydrolyzují vazbu a uvolní antraceny stimul. myenter. plexus + blokují aktivní transport sodíku  duální stimulace peristaltiky nástup za 6-12 hodin nepodávat v těhotenství, exkrece do mléka!!!

12 Laxativa - osmotická laktulóza (šetrné a užívané laxativum, favorit)
neresorbovatelný disacharid štěpení v colon na  resorbovatelnou fruktózu a galaktózu  nasávání vody účinek za hod. glycerol čípky – efekt za min hydroxyd a síran hořečnatý  rozpustné, nevstřebatelné, nasávají vodu

13 Laxativa - osmotická makrogol - polyetylenglykol (Fortrans)
účinné laxativum užívané zejm. před vyšetřením střeva neresorbovatelná makromolekula podáváme zejm. se salinickými projímadly výhodný před kolonoskopií a chir. výkony účinné, ale špatně tolerované laxativum (křeče) účinek za 1-3 hod

14 Chloridový kanál aktivně reguluje sekreci Na+ a vody do lumen střeva

15 Aktivátory chloridového kanálu – nová skupina osmotických laxativ
aktivací chloridového kanálu se zvýší pasivní sekrece natria a vody do lumen střeva úprava zácpy u většiny nemocných s chron. zácpou, šetrný přístup vhodný i k dlouhodobé léčbě lubiproston (v registračním řízení)

16 Zásady léčby funkční zácpy
I. krok zvýšení příjmu zbytkové potravy (vláknin) zvýšení fyzické aktivity nácvik vyprazdňovacího reflexu možno malé množství osmot. projímadel II. krok zvýšit dávku osmot. projímadel, ev. přidat kontaktní laxativum (bisacodyl) III. krok přidat laxativum podle optim. individ. účinku

17 Protiprůjmové léky (antidiaroika)

18 Příčiny akutních průjmů (<14 dnů)
infekce léky ischemická colitis trombóza horní mesenterické arterie či žíly akutní diverticulitis

19 Příčiny chronických průjmů (>14 dnů)
zánětlivé – nespecifické a iradiační kolitidy osmotické – poruchy vstřebávání - pankreat. insuf., … sekreční – karcinoidový sy., ZE sy., … porucha motility – dráždivý tračník, neurologické ch. arteficielní – nadužívání laxativ

20 Protiprůjmová léčba vlastní průjem je jen kompenzatorní fyziologická odpověď organizmu, léčit musíme příčinu a ne příznak mechanizmus léčby: snížit expozici toxiny (adsorpční léčba) zpomalit motilitu – prodloužit čas na reabsorpci elektrolytů (opioidy, antimotilika) eliminace příp. infekčního agens (dezinficiencia, ATB) osídlit střevo fyziol. flórou (probiotika)

21 Protiprůjmová léčba - adsorbencia
nevstřebatelné, povrchově velmi aktivní látky schopné na povrch navázat toxiny a tak je inaktivovat účinné zejm. při střevních infekcích Carbo adsorbens, kaolin (diosmektit - Smecta) - křemičitan hořečnato-hlinitý, velká adsorpční schopnost - favorit

22 Protiprůjmová léčba – antisekreční léky a antimotilika
přímá stimulace opiátových recept.  zpomalení pasáže i sekrece ve střevě loperamid (Imodium) – opiát, analog pethidinu neresorbuje se navodí hypotonii svalstva tenkého střeva zvýší tonus svěrače anu sníží sekreci v tráv. traktu tinct. opii

23 Protiprůjmová léčba – antisekreční léky a antimotilika
 nabídky endogenních „opiátů“ – enkefalinů blokáda enkefalinázy (degradace enkef.)  nabídku enkef., stimulace opiových recept. (např. racecadotril – není v ČR)

24 Protiprůjmová léčba – střevní desinficiens a ATB
střevní desinficiens (střevní antiseptika) nevstřebatelná chemoterapeutika nevstřebvatelná atibiotika antibakteriální efekt převážně na patogeny (salmonely, shigely), méně na fyziol. flóru antimykotický efekt (kvasinky, kandidy) antiprotozoární efekt (améby,..)

25 Protiprůjmová léčba - chemoterapeutika
chloroxin (Endiaron) - chinolonové chemoterapeut. - efekt na G- i G+ - při delším podávání (>4 týdny) neurotoxicita - vhodný k profylaxi nifuroxazid (Ercefuryl) vhodný k profylaxi fluorochinolony – cipro-, norfloxo- či ofloxacin

26 Protiprůjmová léčba – antibiotika
rifaximin (Normix) - bakteriostatické a bakteriocidní ATB s G+ i G- spektrem - neresorbuje se - relativně rychle riziko rezistence - k léčbě, méně k prevenci

27 Cestovatelský průjem - léčba
nespecifická léčba: rehydratace, dieta střevní adsorbencia - carbo adsorbens, diosmectit (Smecta) antimotilitika – loperamid (Imodium) – kontraindikace u průjmů s příměsí krve (dysenterie) či s teplotami probiotika

28 Cestovatelský průjem - léčba
kauzální u bakteriálních průjmů: ATB jen u těžších průběhů (teploty,…) či při nutnosti zamezit šíření chloroxin (Endiaron), nifuroxazid (Ercefuryl) fluorochinolony - ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin rifaximin (Normix) kauzální u virových (zejm. děti): metronidazol, event. dle etiologie

29 probiotika (eubiotika) - lyofilizovaná, životaschopná kultura nepatog
probiotika (eubiotika) - lyofilizovaná, životaschopná kultura nepatog. kmenů E.coli či Saccharomyces modulace střevní mikroflory, obnovení fyziol. osídlení střev indikace probiotik: podpůrná léčba dráždivý tračník, ch. průjem bez org. příčiny, meteorismus zácpa, zejména funkční nespec. střevní záněty, infekční kolitida, snížení dysmikrobie po ATB

30 substituce tráv. enzymů a HCl

31 Léčiva k substituční léčbě poruch trávení
acida (kys. chlorovodíková, kys. citronová) při achlorhydrii s dyspepsií pankreatické enzymy obsah amyláz, proteát a lipázy - multienzymy substutuce zevní sekrece účinné jen vyšší dávky v kyselém prostředí inaktivovány (acidorezist. tbl., event. komb. s anacidy

32 antiobezitika

33 Obezita významný rizikový faktor vývoje KV chorob, diabetu a a degenerat. poruch pohyb. aparátu metabolický syndrom: nadváha (abdom. obezita), hypertenze, diabetes (insulinorezistence), dyslipidémie ( CH a TG), hyperurikemie  nadváhy zlepší kontrolu diabetu není dokumentováno, že redukce nadváhy zlepší prognózu

34 The evolution of mankind…
Něco se zvrtlo ve vývoji člověka… The evolution of mankind…

35 Antiobezitika anorektika – působí centrálně (chuť k jídlu)
- sympatomimet. aminy – uvolňují NA a DA - inhibitory reabsorpce serotoninu blokátory pankreatické lipázy – působí na úrovni enterocytu, zvýší obsah tuků ve stolici endokanabinoidy – blokátory kanabinoidních rec. 1, (rec. EC-1) – působící centrálně v CNS ( chuť k jídlu) i periferně v adipocytech (kontrola lipid. a glycid. metabol.)

36 Anorektika - sympatomimet. aminy
stimulují uvolnění noradrenalinu + dopaminu v hypothalamu snížení chuti k jídlu a stimulace termogeneze pro riziko závislosti a plicní hypertenze nejsou doporučovány!!! indikace u klinicky velmi významné obezity, nepodávat déle než 3 měsíce phentermin (Adipex)

37 Anorektika zvyšující dostupnost serotoninu
interferují se zpětným vstřebáváním serotoninu a noradrenalinu v hypothalamu   serotoninu + noradrenalinu v CNS

38 Anorektika zvyšující dostupnost serotoninu
snížení chuti k jídlu (serotonin) a zvýšení termogeneze ( stimulace) příznivý vliv na lipidogram a hypertenzi malé riziko závislosti indikace u klin. význ. obezity (zejm. u DM) NÚ: nespavost, sucho v ústech, zácpa KI při léčbě inhib. MAO (antidepresiva) a serotoninových agonistů (antimigrenóza) sibutramin (Meridia, Lindaxa)

39 Anorektika zvyšující dostupnost serotoninu
snížení chuti k jídlu (serotonin) a zvýšení termogeneze ( stimulace) příznivý vliv na lipidogram a hypertenzi malé riziko závislosti indikace u klin. význ. obezity (zejm. u DM) NÚ: nespavost, sucho v ústech, zácpa KI při léčbě inhib. MAO (antidepresiva) a serotoninových agonistů (antimigrenóza) sibutramin (Meridia, Lindaxa) v říjnu 2010 stažen pro průkaz vzestupu výskytu IM a iktu

40 Inhibitory lipázy inhibují žalud. a pankreat. lipázu – inhibují degradaci lipidů a jejich resorpci zvýšená exkrece nevstřebaných lipidů ve stolicí – plynatost, průjmy (často imperativní) - výchovný efekt

41 Inhibice střevní lipázy

42 Inhibitory lipázy - orlistat
derivát peptidu lipstatinu Streptomyces prakticky se neresorbuje sníží resorpci trigyceridů asi o 30% NÚ: průjem, bolesti břicha, plynatost orlistat (Xenical)

43 Blokátory endokanabinoidových rec. 1 (EC-1)
EC systém fyziol. kontroluje meabolizmus a příjem potravy jeho hyperstimulace vede k zvýšení příjmu potravy (k inzulinorezist., k hypertriglyc.) a k vyšší závislosti na nikotinismu redukce nadváhy obnova citlivosti k insulinu zlepšení lipidogramu odvykání kouření rimonabant

44 RIMONABANT blokáda rec. EC-1 blokáda rec. EC-1 v CNS v adipocytech
redukce nadváhy odvykání kouření blokáda rec. EC-1 v adipocytech stimul. adiponectinu citlivost k insulinu zlepšení toler. glukózy pokles triglyceridémie zvýšení HDL

45 rimonabant placebo placebo rimon. rimon. váha (kg) obvod pasu (cm)
Weight change (kg) Waist circumference change (cm) rimon. rimon. Weeks Weeks

46 Blokátory endokanabinoidových rec. 1 (EC-1)
EC systém fyziol. kontroluje meabolizmus a příjem potravy jeho hyperstimulace vede k zvýšení příjmu potravy (k inzulinorezist., k hypertriglyc.) a k vyšší závislosti na nikotinismu redukce nadváhy obnova citlivosti k insulinu zlepšení lipidogramu odvykání kouření rimonabant v r 2009 stažen pro průkaz vzestupu sebevražd

47 Antiobezitika anorektika – působí centrálně (chuť k jídlu)
- sympatomimet. aminy – uvolňují NA a DA - inhibitory reabsorpce serotoninu blokátory pankreatické lipázy – působí na úrovni enterocytu endokanabinoidy – blokátory kanabinoidních rec. 1, (rec. EC-1) – působící centrálně v CNS ( chuť k jídlu) i periferně v adipocytech (kontrola lipid. a glycid. metabol.)

48 cesta do fit-centra t But we cannot be naive; it’s an ‘uphill’ battle!
It’s important to note, it’s not just job-related physical activity that’s declined. The reductions in physical activity associated with everyday living may be even more substantial. We have remote controls for the TV, automatic garage door openers… Talking Points … and look, people standing in line to get on the escalator!

49 Děkuji za pozornost