Organické poruchy I: deliria

Prezentace na téma: "Organické poruchy I: deliria"— Transkript prezentace:

1 Organické poruchy I: deliria
M. Kopeček

2 Delirium = kvalitativní porucha vědomí
Pacient je bdělý (vigilní), ale jeho vědomí je zkalené, zastřené (není jasné - lucidní).

3 Diagnostická kritéria MKN-10
A. Zastřené vědomí B. Narušené kognitivní funkce C. Psychomotorické příznaky D. Narušení spánku nebo cyklu spánek- bdění E. Příznaky začínají rychle a jsou měnlivé v průběhu dne

4 A. Zastřené vědomí Snížená jasnost uvědomování si okolí se sníženou schopností zaostřit, udržet či přesunout pozornost

5 7 test odečítejte opakovaně 7 od 100 a říkejte mi jen výsledky. Tedy je ? Body: 1.…0..… …1 patologie: 2 a více chyb

6 Kopie obrázku

7 B. Narušené kognitivní funkce
1) zhoršení bezprostřední a recentní paměti 2) desorientace časem, místem, osobou

8 zhoršení bezprostřední a recentní paměti
Řeknu Vám 3 slova, která po mě zopakujete a budete si je pamatovat. Já se na ně za chvíli zeptám. LOPATA ŠÁTEK VAZA

9 test hodin Nakreslete ciferník od hodin se všemi čísly tak jak jsou na ciferníku, které ukazují čas 11hodin a 10 minut.

10 test hodin 1 bod – všechna čísla
1 bod – všechna čísla na správném místě 1 bod – malá ručička je správně 1 bod – velká ručička je správně 4 body = norma 3 body – abnormní výsledek

11 test hodin

12 zhoršení bezprostřední a recentní paměti
Jaká slova jste si měl pamatovat ?

13 desorientace časem, místem či osobou
Co je dnes za den ? Jaký máme měsíc ? Jaký máme rok ? Kde to jsme ? Proč tu jste ? např. neděle místo středa podzim 1986 V kuchyni, protože máte bílý plášť. Nejsou housky.

14 C. Psychomotorické příznaky
1) rychlé přechody z hypoaktivity do hyperaktivity 2) prodloužený reakční čas 3) zvýšený či snížený proud řeči 4) prodloužená úleková reakce

15 D. Narušení spánku nebo cyklu spánek-bdění
nespavost zhoršování příznaků v noci (po setmění) neklidný spánek s rušivými sny, které mohou pokračovat i po probuzení SUNDOWN SYNDROME

16 E. Příznaky začínají rychle a jsou měnlivé v průběhu dne

17 klinické projevy deliria
psychomotorické tempo: zpomalené i zrychlené v závislosti na formě deliria odpovědi na otázky: často inkoherentní

18 klinické projevy deliria
poruchy vnímání: časté vizuální, taktilní halucinace/iluze poruchy myšlení: Mohou být bludné myšlenky, ale jsou často nesystematizované, protože si je pacient nepamatuje a jsou velmi rychle měnlivé.

19 klinické projevy deliria
porucha úsudku zjistitelná jednoduchými dotazy: 1. Plave kámen na vodě? 2. Jsou v moři ryby? 3. Váží 1kg víc než 2kg? 4. Lze kladivem zatlouct hřebík?

20 klinické projevy deliria
emoce: rychle plynoucí a proměnlivé – úzkost, strach, bezradnost, útlum, podrážděnost, euforie, údiv

21 klinické projevy deliria
Zvýšená sugestibilita: Např. čte z prázdného papíru.

22 projevy deliria popis: bezradný, kutivý, popletený, zmatený,
desorientovaný, amentní, neklidný příklady chování: Netrefí na pokoj….močí do kouta….nacpala prostěradlo do záchodu ….odšroubovala všechny kohouty od topení… nespala, protože na zemi viděla svítící kola… …mluvila z cesty…říkala, že po prostěradle leze hmyz a ten odháněla. My nic neviděli... Přelézá bočnice na JIP s tím, že jde na nákup….

23 !!! typ deliria příznaky hyperaktivní
neklid, agitovanost, hypervigilance, často halucinace a bludy hypoaktivní letargie, sedace, latence odpovědi, nízká spontaneita, redukce pohybového projevu smíšené kombinace výše uvedeného !!!

24 deliria - epidemiologie
5 - 8% všech pooperačních stavů na chirurgii 10% pacientů středního věku na internách 8 - 12% všech pacientů v psychiatrických zařízeních 40% všech pacientů na neurologických odděleních % pacientů na geriatrických odděleních % pacientů po operaci na otevřeném srdci 20% pacientů s frakturou krčku femoru 17% všech psychiatrických konsilií ve všeobecných nemocnicích pro dg deliria

25 etiologie a ddg. intrakraniální
- tumor, zánět, otok, nedokrevnost, krvácení, úraz, epi-paroxysmus…. extrakraniální toxické látky včetně alkoholu šok (kardiální, septický, pooperační) hypo/hyperglykémie jiné met. poruchy (játra, ledviny,….)

26 klinické podtypy v MKN-10
F 05.0 delirium nenasedající na demenci F 05.1 delirium nasedající na demenci F 1X.03 akutní intoxikace s deliriem F odvykací stav s deliriem

27 F10.3 alkoholový odvykací stav
Jasný důkaz o přerušení užívání alkoholu a alespoň 3 z níže uvedených příznaků třes jazyka, víček, rukou pocení nauzea či zvracení tachykardie či hypertenze bolesti hlavy nespavost malátnost či slabost sluchové, zrakové či taktilní halucinace/iluze F10.3 je de facto „predelirantní stav“, který může být komplikován deliriem F10.40 odvykací stav s deliriem bez křečí F10.41 odvykací stav s deliriem s křečemi

28 vyšetření anamnéza, zejm. objektivní fyzikální vyšetření
psychiatrické vyšetření základní BCH vyšetření, EKG …další dle výše uvedených nálezů

29 léčba deliria 1. vyvolávající příčina
2. symptomatická léčba (bolest, horečka, TK..) 3. léčba neklidu 4. přesun na JIP (monitorace vit. funkcí) 5. úprava prostředí (hodiny, světlo, inf.)

30 léčba vyvolávající příčiny
infekce ……….antibiotika dehydratace….rehydratace korekce metab. poruch (pH,glyk., urea..) intoxikace……detoxifikace, antidota odvykací stav…clomethiazol

31 léčba neklidu navození přiměřené sedace
zajistit bezpečnost nemocného a jeho okolí zabránit exhausci zlepšit spolupráci při vyšetřeních delirium tremens……diazepam či clomethiazol nealkoholové delirium….antipsychotika delirium bez demence…haloperidol delirium nasedající na demenci….tiapridal, buronil, risperidon/quetiapin

32 antipsychotika u nealko. delirií
TIAPRID při výskytu nočních delirií je podáván na noc v dávce 100 – 200 mg. deliriózní stavy během dne až do dávky mg za den ve 3 – 4 dávkách. MELPERON denní dávka 75 – 150 mg, nebo jen na noc mg, málokdy se překračuje dávka 200 mg/den. Klasická antipsychotika typu tisercin nejsou vhodná - výrazný anticholinergní a sedativní účinek a riziko ortostatické hypotenze

33 haloperidol u nealk. deliria
obvykle lékem prvním volby u agitované formy nealkoholového deliria nemá anticholinergní ani hypotenzivní vlastnosti, může být podáván parenterálně EPS jsou relativně řídké u somaticky nemocných pacientů (zejména i.v) a podává se krátce možné flexibilní dávkování s orální, intramuskulární i intravenózní možností perorálně podávaný haloperidol má vrchol hladin za 4-6 hodin intravenózně podávaný už za 5-20 minut doporučovaná dávka je 1-2 mg každé 2-4 hodiny, dokud není dosaženo zklidnění

34 antipsychotika 2. generace
rizika častějších úmrtí u starších jedinců hlášená po risperidonu a olanzapinu, ale menší riziko vedlejších účinků (EPS) RISPERIDON jednorázově na noc 0,5 až 1 mg, nebo se dávky rozloží během dne Cave starší pacienti - jen výjimečně u pacientů s organickou etiologii překračujeme dávku 2 mg pro die. OLANZAPIN opatrně u starších a u demence – dávkování je 2,5 – 5 mg v jedné dávce, výjimečně 10 mg/den QUETIAPIN Nejbezpečnější z AP 2. generace

35 benzodiazepiny léky volby u abstinenčních delirií po odejmutí alkoholu, sedativ a hypnotik. kromě syndromů z vysazení, nejsou benzodiazepiny doporučovány k léčbě deliria v rámci monoterapie neovlivňují dostatečně extrémní agitovanost, halucinace a bludy, u některých nemocných mohou způsobit paradoxní excitovanost u starších osob excesivní sedaci, ataxii či prohloubit zmatenost indikovány hlavně při intoleranci antipsychotik - vznik EPS při nedostatečném efektu samotných antipsychotik v kombinované léčbě

36 clomethiazol iniciální dávka 2-3 kapsle, a pak dále titrovat po 4 hod až do ztišení neklidu. Max. dávka je až do 16 kapslí/d. Nekombinovat clomethiazol s BZD (riziko dechového útlumu) clomethiazol vede k depresi dechového centra a zahlenění bronchů a má sám potenciál k vyvolání závislosti Cave ! nevysazovat náhle

37 odvykací stav po alkoholu s deliriem
zásadně důležité doplnit vitamíny (B1), minerály (zejména hořčík a draslík), glukózu a tekutiny Cave! U těžkého alkoholika může infúze čisté glukózy vyčerpat poslední zásoby vitamínu B1, a tak vyvolat Wernickeovu encefalopatii nebo akutní myokardiopatii z nedostatku vitamínu B1! Do infúzních roztoků nutno vždy přidat thiamin, pokud ho není možno podávat per os. clomethiazol 2 kapsle po 300 mg, dávku lze opakovat

38 podpůrná medikamentozní léčba
nootropika ke zlepšení cerebrálního metabolizmu a udržení bdělosti v denních hodinách ve vyšších dávkách (např. piracetam v denních dávkách 4 – 8 g) vitamíny řady B a C deliriózní nemocný s nevyléčitelným základním onemocněním (např. malignity) anebo nezjištěnou bolestí: analgetika opiátového typu trojkombinace: antipsychotikum, benzodiazepin a hydromorfin u karcinomatóz s infaustní prognózou

39 kazuistika 47-leté ženy Objevují se ostrůvky naprosté bezradnosti, je masivně úzkostná. Píše mi zmatené maily mnohokrát denně, je naprosto bezradná, není schopna dostát nárokům běžných denních rutin. Vše vrcholí poslední dny, na dnešek vůbec nespala, pochodovala po bytě, plakala, stále opakovala , že se „vrátila“ (míní tím, že se vrátila z procházky se psem).

40 Montrealský kognitivní test
celkové skóre 10/30

41

42 4.den léčby Augmentinem 1g 1-0-1
celkové skóre 22/30

43 kazuistika 2 40-letý zedník byl přijat na JIP po operaci perforovaného vředu. 3.den po operaci je KP komp. převeden na odd., je klidný, spolupracující. 4.den se objevuje horečka a pocení, 5. den třes HK a nauzea, 6.den tachykardie a nespavost, 7.den – zmatenost, neklid, halucinace Co s pacientem podniknete ?

44 Kasuistika - příklad léčby
1. inf 500 ml G5%+B1, B6, C+diazepam+KCl 2. inf. FR+MgSO410%+KCl+diazepam+novalgin 3. infuze FR+diazepam 4. inf. jako 1 5. inf. jako 2 6. inf. jako 3 Vasocardin 50 mg tbl. ½-0- ½ Omeprazol 20 mg tbl Epi: Epanutin 1 amp. v 10 ml FR pomalu i.v. Zvrací: Torecan 1 amp. i.m. TK nad 150/100: Tensiomin 12,5 mg tbl.

45

46

47

48