Úvod do onkologie a principy péče o onkologického pacienta

Prezentace na téma: "Úvod do onkologie a principy péče o onkologického pacienta"— Transkript prezentace:

1 Úvod do onkologie a principy péče o onkologického pacienta
, Kindlová Eva

2 který onemocní zhoubným nádorem,
Onkologický pacient Člověk, který onemocní zhoubným nádorem, maligním onemocněním

3 Onkologický pacient Onkologická onemocnění velmi častá
Každý 4. zemře na tumor Část onkol. pacientů se vyléčí, tzn. výskyt maligních onemocnění je ještě častější Problém se dotýká všech

4 Onkologický pacient Je důležité vědět jak
Snížit pravděpodobnost výskytu Jak diagnostikovat Jak zjistit nemoc v začátku Jak předejít přechodu do generalizovaného stadia Jak léčit Jak dispenzarizovat

5 Epidemiologie Muži Dg Rok 1970 42 16 89 18 13 1980 48 17 98 25 9 1990
Ca kolorekta Ca rekta Ca plic Ca prostaty Ca moč. Měchýře 1970 42 16 89 18 13 1980 48 17 98 25 9 1990 60 21 99 32 12 2010 94 28 90 120

6 Epidemiologie Ženy Dg Rok 1970 42 23 20 14 8 1980 53 25 11 1990 65 21
Ca prsu Ca hrdla děložního Ca těla děložního Ca kolorekta Ca plic 1970 42 23 20 14 8 1980 53 25 11 1990 65 21 24 34 16 2010 120 19 35 31

7 Karcinom prsu - mortalita

8 Karcinom prsu - stadia

9 Karcinom plic

10 Karcinom plic - stadia

11 Karcinom prostaty - incidence

12 Karcinom prostaty - mortalita

13 Karcinom prostaty - stadia

14 Kolorektální karcinom

15 Kolorektální karcinom - věk

16 Kolorektální karcinom - stadia

17 Karcinom hrdla děložního

18 Karcinom hrdla děložního Regionální přehled

19

20 Nádor – tumor - neoplazma
Nová a abnormální tkáň v mnohobuněčném organizmu, která v tomto organizmu nemá fyziologickou funkci a roste neregulovaným způsobem Vzniká na podkladě genetických změn vyvolaných fyzikálními, chemickými nebo biologickými vlivy

21 Kancerogneze Soběstačnost v produkci růstových signálů
Oslabena citlivost k působení antiproliferačních signálů Snížena schopnost spouštění apoptózy Posílen replikační potenciál Indukován proces angiogeneze Posílena schopnost kolonizovat další tkáně, tvořit metastázy Zvýšení genetické nestability

22 Znaky nádorové buňky Hanahan a Weinberg 2000, biologické vlastnosti zhoubných nádorů
1.- nezávislost buňky na růstových faktorech a signálech tlumících růst Soběstačnost v růstových faktorech Necitlivost na signály pro zastavení růstu 2. - ztráta kontaktní inhibice růstu ( cadheriny, integriny) – centrální role v regulaci buněčné adheze a mobility 3. - únik z apoptozy – tzv.bb nesmrtelnost 4. - neomezené dělení

23 Znaky nádorové buňky Hanahan a Weinberg 2000, biologické vlastnosti zhoubných nádorů
5. – únik z imunitního dohledu 6. – zvýšená angiogeneze 7.- invazivita a metastazování – degradace extracelulární matrix metaloproteinasami, bb migrace, tvorba nových lymfatických cesta exprese receptorů pro cytokiny – ve specifických tkáních –zvětšující se nádor utlačuje okolní tkáně Ztráta schopnosti opravovat genetické chyby – genomová instabilita – zrychlení všech změn (vlastní krevní zásobení, metastazování…)

24 NORMÁLNÍ BUŇKA MALIGNÍ TUMOR
Úspěšná oprava DNA Faktory vnějšího prostředí poškozující DNA: Fyzikální Chemické biologické Poškození DNA Genetické faktory: Mutace v protoonkogenech Mutace v supresorovém genu Postižení genu opravy DNA Porucha opravy DNA MUTACE V GENOMU SOMATICKÝCH BUNĚK Aktivace onkogenů Stimulace buněčného růstu Alterace genů regulujících apoptózu Inaktivace onkosupresorových genů Klonální expanze Exprese alterovaných genových produktů Ztráta exprese regulačních produktů Další mutace Heterogenita MALIGNÍ TUMOR

25

26

27 Příčiny zhoubných nádorů
vlivy prostředí Fyzikální faktory Chemické faktory Biologické faktory 2. – dědičné příčiny 3. – kombinace 4. – neznámé příčiny

28 Příčiny zhoubných nádorů – fyzikální faktory
Ionizující záření Vznik OH- radikálů – chromozomová disjunkce – náhodná fúze – mutace Dvouřetězcové zlomy Jednořetězcové zlomy Ultrafialové záření

29 Příčiny zhoubných nádorů – chemické faktory
Primární – přímé karcinogeny – aktivní, bez metabolické aktivace, reagují přímo s DNA – např. alkykační činidla, cytostatika, imunosupresiva Sekundární karcinogeny – nejprve musí být aktivovány biotransformací – prokarcinogeny – např. produkty plísní – aflatoxinB1 - hepatokarcinom

30 Příčiny zhoubných nádorů – chemické faktory
Kokarcinogeny – přímo zvyšují karcinogenní účinek např. indukcí biotransformačních enzymů (etanol, estrogeny, androgeny) Promotory – nepřímo zvyšují kancerogenní účinek stimulací proliferace (krotonový olej, chronický zánět)

31 Příčiny zhoubných nádorů – biologické – RNA onkogenní viry
Retroviry - nádory u lidí i živočichů Rychle transformující – v genomu mají onkogen Pomalu transformující – nemají onkogen Transregulující – HTLV I/II ( lidský T-lymfocytární virus)- lidé HIV+ může působit jako kofaktor aktivující protoonkogen

32 Příčiny zhoubných nádorů – biologické – RNA onkogenní viry
Virus hepatitidy C – chronický zánět jater a opravné aktivity, event. koinfekce s HVB Virové proteiny interagují s tumor supresorovým genem p53 a spouští buněčnou proliferaci a vedou k blokování apoptozy

33 Příčiny zhoubných nádorů – biologické – DNA onkogenní viry
DNA viry – inaktivace onkosupresorových genů Lidské papilomaviry (HPV) – ca děložního čípku a jiné. E6 a E7 onkoproteiny vysoce rizikových HPV vážou a interferují s funkcemi negativních buněčných regulátorů, zahrnující tumorsupresorové proteiny p53, p300/CBP

34

35 Onkologická léčba Téměř vždy kombinace více léčebných modalit Různě řazené podle stadia, dg., stavu pacienta Během léčby stále nutno vyhodnocovat průběh léčebné odpovědi i toxicity a podle toho léčbu upravovat

36 Onkologická léčba – léčebné modality
Chirurgie Radioterapie Chemoterapie Hormonoterapie Imunoterapie Biologická léčba Podpůrná léčba Paliativní léčba

37 Onkologická léčba Radikální, kurativní - úplné vyléčení, odstranění nádoru (hemikolektomie) odstranění maligních vlastností nádoru (RT u karcinomu prostaty) Paliativní – nádorové onemocnění nelze vyléčit zmírnění potíží pacienta stabilizace onemocnění zpomalení progrese

38 Onkologická léčba Radikální
Samostatná – chirurgická, radioterapie Kombinovaná – více léčebných modalit v různém sledu Konkomitantní - současné podání více léčebných modalit, které se navzájem potencují (např. chemoradioterapie) Podpůrná - léčí vedlejší účinky vzniklé onemocněním a jeho léčbou

39 Onkologická léčba Radikální
Neoadjuvantní - předchází jiné léčbě, cílem je zmenšení nádoru, zlepšení operability (nejčastěji před chirurgickým výkonem, např. předoperační ozáření u karcinomu rekta) Adjuvantní – pooperační, léčba subklinického onemocnění

40 Onkologická léčba chirurgie
„nejlepší“ protinádorová léčba Kurativní zákrok u časných stadií, bez nutnosti adjuvantní léčby U pokročilých – debulking (cytoredukce) Paliativní léčebné zákroky Důležité jsou zkušenosti operatéra R 0 resekce – negativní okraj Počet uzlin při lymfadenektomii

41 Radioterapie Léčebně od 1903 – gama záření Energie – fotony, elektrony, protony Jednotka dávky 1 Gy , J/kg Teleterapie, brachyterapie, stereotaktické ozařování

42 Radioterapie Výsledkem RT je vznik dvojitých zlomů – double-strand breaks - velmi silný proaptotický signál, čím větší má tkáň schopnost opravovat 2řetězcové zlomy, tím menší má radiosenzitivitu 2řetězcové zlomy v maligních buňkách zůstávají často neopraveny Krátká reparační doba - vliv frakcionace Přesycená reparační kapacita Proběhlá chybná reparace = vede ke hromadění nereparovatelného poškození DNA

43 Radioterapie Na RT jsou buňky nejcitlivější na přechodu z G2 do M fáze a z G1 do S fáze buněčného cyklu Mitotická smrt buňky – podle mitotické aktivity je možná i latence Intermitotická smrt – buňky nemusí projít mitozou, např. lymfocyty, zárodečné bb Radiorezistentní bb jsou ve fázi G0 a S fázi

44 Chemoterapie Mitoticky aktivní – maligní – bb – snížená schopnost reparace subletálního poškození DNA BC maligních bb je většinou delší než u normálních bb, ty se stihnou regenerovat za kratší čas – tj. mezi cykly CHT CHT účinkuje nespecificky na dělící se bb – specifické NÚ Dočasný útlum kostní dřeně GIT obtíže – intestinální sliznice bb vlasových folikulů - alopecia

45 Chemoterapie Většina „klasických“ cytostatik způsobuje poruchy v DNA mal.bb, to vede k zástavě proliferace a následně indukcí transkripčního faktoru p53 k apoptoze (vnitřní apoptotická dráha) Jiné možnosti buněčné smrti po CHT Tzv.mitotická katastrofa (nakupení změn DNA) Nekroza Nevyžaduje funkční p53

46 Zabránit „úniku z imunitního dozoru“
Imunoterapie Snaha o stimulování imunitního systému – rozpoznat a likvidovat nádorové buňky Zabránit „úniku z imunitního dozoru“ Nespecifická stimulace Imunitního Systemu Pasivní – adoptivní imunoterapie Aktivní imunoterapie – očkování Systémové podávání cytokinů Použitím tzv.systémových imunomodulátorů

47 Imunoterapie Nespecifická stimulace ImunitníhoSystemu
Např.atenuovaný kmen BCG vyvolá zánětlivou reakci nebo polyklonální aktivaci lymfocytů - u povrchového ca močového měchýře Aktivní imunoterapie – očkování Mrtvé nebo geneticky modifikované nádorové bb, in vivo APC bb namnoženy a naplněny nádorovými antigeny Pasivní – adoptivní imunoterapie Přenos autologních či alogeních imunokompetentních efektorových bb – transplantace kostní dřeně

48 Imunoterapie Systémové podávání cytokinů
Interferon cytostatický až cytolytický efekt, diferenciační a antiangiogenní efekt – ca ledvin Interleukin 2 – aktivace Ag specifických Z lymfocytů – ca ledvin, melanom Použitím tzv.systémových imunomodulátorů Imunomodulační látky – komplexní protinádorový efekt – buď přímo na bb nádor, nebo vliv na aberantní signální dráhy (Thalidomid – mnohočetný myelom)

49 Hormonální léčba Nejstarší „biologická“ – cílená – targered terapie
U nádorů odvozených z hormonálně dependentní tkáně Určující je přítomnost hormonálních receptorů Hormon-rezistentní nádory – primárně nebo v průběhu léčby

50 Hormonální léčba Exogenní podávání hormonu Podávání preparátu, který interferuje s produkcí nebo aktivitou endogenních hormonů Chirurgické odstranění endokrinních orgánů Radiační zrušení funkce

51 Cílená – biologická - léčba
„léčba budoucnosti“ – léčba šitá na míru – snaha ovlivnit dysregulovanou signálně transdukční dráhu nebo buněčný proces – i víceetážové Používaná v monoterapii či v kombinaci Velmi rychle se rozvíjející skupina léčiv Blokuje růst nádorových bb ovlivněním specifických molekul důležitých v procesu kancerogeneze, metastazování a buněčného růstu x klasická CHT, která ovlivňuje všechny mitoticky aktivní bb

52 Cílená – biologická - léčba
Inhibice proliferace Receptorové tyrozinkinázy Nereceptorové tyrozinkinázy Povrchové antigeny Inhibice proteozomu Transdukční signální dráhy RAS protein RAF-MEK-ERK signální dráha JAK-STAT signální dráha PI3K-ASKT – mTOR signální dráha Proteinkinasa C

53 Cílená – biologická - léčba
Inhibice sebeobnovy Inhibice signálních drah, inhibice telomeráz Indukce apoptozy Inhibice proteinu BCL2, PARP inhibitory Inhibice angiogeneze Inhibice VEGF - VEGFR Inhibice metastatické kaskády

54 Onkologická léčba Paliativní
Léčba nevyléčitelného onemocnění s cílem dočasného pozastavení průběhu nemoci a zmírnění potíží pacienta: zmírnění až odstranění bolesti zastavení krvácení kolostomie při obstrukci střeva jinak neřešitelného nádoru zpevnění osteolytických kostních metastáz zmenšení nádoru

55 Paliativní léčba Pacienta není možno vyléčit
Léčba má zmírnit obtíže, zpomalit progresi Nesmí způsobit pacientovi komplikace, které vyvolává radikální léčba důležité je tlumení bolestí, výživa, podpůrná psychologická léčba…

56 Strategie Vždy rozhoduje tým odborníků: chirurg, gynekolog-s onkologickou erudicí, další specialista dle typu nádoru - ORL, dermatolog, hematolog, pneumolog aj., onkolog, radioterapeut, patolog, psycholog, radiolog Mezinárodní guidelines Léčebné protokoly, léčebné standardy Léčba v centrech

57 Radikální léčba Náročná pro pacienta Chirurgie
rozsáhlé radikální výkony, dlouhá anestesie spolupráce chirurgů, gynekologů, plastiků atp. Radioterapie: teleterapie, brachyterapie časově náročná, ozáření 1 – 2x denně, 5x týdně, týdnů, akutní komplikace – různé podle místa ozáření, odezní pozdní komplikace - často nevratné

58 Radikální léčba Náročná pro pacienta
Chemoterapie - opakující se v intervalu event. 7dní po dobu 6 měsíců i déle akutní toxicita – hematologická (leukopenie, trombocytopenie, anémie, febrilní neutropenie), slizniční (epitelolýza), alopecie (dočasná), nauzea, zvracení, neuropathie Imunoterapie, biologická léčba - teploty, chřipkové příznaky, kožní projevy (akné), průjmy, hypertenze

59 Radikální léčba Náročná pro ošetřující personál
Psychicky (důvěra, psychoterapie) Léčba je drahá Nedostatek ozařovací techniky Nedostatek vyškoleného personálu Nedostatek sociálních lůžek Malá informovanost veřejnosti a rodinných příslušníků Vliv léčitelů

60 Závěr I. Informovaný souhlas Informovanost pacienta šetrná pravdivá
musí zůstat naděje Informovanost příbuzných Možnost druhého názoru (second opinion) Pacient je doživotně dispenzarizován (terciární prevence)

61 Závěr II. Onkologická léčba je spolu s léčbou kardiovaskulárních onemocnění na předním místě Je velmi drahá, musí se řídit přesnými pravidly a být organizovaná Pacient musí být léčen správně, další možnost ani oprava neexistuje Musíme včas rozpoznat, kdy je pro pacienta léčba již spíše zátěží než pomocí Vědomí, že s nemocí není sám