Bezkrevní medicína – termín

Prezentace na téma: "Bezkrevní medicína – termín"— Transkript prezentace:

1 Strategie bezkrevní medicíny Josip Slipac, MD Česká společnost bezkrevní medicíny

2 Bezkrevní medicína – termín
znamená provedení operace a lékařských zákroků bez transfuze krve a krevních přípravků, využívá nové technologie, postupy, vybavení a léky ke snížení nebo zabránění krvácení.

3 Bezkrevní medicína – termín
Základem bezkrevní medicíny je týmový a multidisciplinární přístup k léčbě. Všichni členové týmu musí být dobře edukováni a vyškoleni tak, aby bezkrevní postupy byly provedeny správně a ve správném čase. Kooperativní postup je přímo připraven pro jednotlivého pacienta a typ operace.

4 Bezkrevní medicína – termín
Krev je považována za specifický orgán těla a krevní transfuze za transplantaci orgánu. Bezkrevní medicína neznamená jen nepodat krev, ale použít všechny dostupné farmakologické, chirurgické a technické postupy k šetření krví. Čím méně krve je transfundováno, tím vyšší je ukazatel kvality lékařské péče.

5 Bezkrevní medicína Bezkrevní léčba má malé nebo žádné vedlejší účinky
je lehce dostupná nezasahuje do imunitního systému nemůže přenášet nemoci je jednoduchá, bezpečná, účinná a pokroková využívá moderní preparáty, špičkové technologie a vyzkoušené metody

6 Bezkrevní medicína v praxi
Zagreb, Hrvatska, konec srpna 2005, Fakultní nemocnice, Gynekologicko-porodnická klinika Pacientka 28letá nullipara byla přijata k hospitalizaci v 39. týdnu těhotenství k porodu. Po vaginálním porodu s episiotomií krvácela z vaginálních a cervikálních lacerací, které byly sešity a drénovány. O dvě hodiny později se rozvinula závažná hemoragie z drénů se známkami hemoragického šoku. Byla převezena na operační sál a v celkové anestezii byla provedena hemostáza arteriálního krvácení. Vzhledem ke svému náboženskému přesvědčení odmítla transfuzi krve.

7 Bezkrevní medicína v praxi
Objem byl doplněn koloidy a krystaloidy. Následujících 12 hodin byla pacientka na umělé ventilaci, potom extubována. Klinické symptomy a laboratorní testy ukazovaly na posthemoragickou anémii a anemickou hypoxii: hemoglobin 29 g/l, hematokrit 8 %, trombocyty 102 × 109/l, protrombinový čas (PT) 0,61, aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) 58,4, fibrinogen 1,2 g/l, zvýšené jaterní enzymy a troponin, CPK, LDH.

8 Bezkrevní medicína v praxi
Vzhledem k nebezpečí rozvoje diluční koagulopatie a s úmyslem zastavit jakékoli budoucí krvácení byl podán rekombinantní faktor VIIa v celkové dávce 3,6 mg. Krvácení bylo zastaveno, koagulační testy byly normální od třetího dne. Pro léčbu anémie byl podáván epoetin beta (NeoRecormon) v dávce 10 000 jednotek denně, i.v. železo, vitaminy. Hemodynamická stabilita byla udržována pečlivým doplňováním objemu a diuretickou léčbou. Pacientka nesnášela přetížení objemu (koloidy, krystaloidy) dobře a rozvinuly se počáteční známky plicního edému. Od třetího dne se rozvinula oboustranná basální bronchopneumonie. Měření saturace kyslíkem pulsním oxymetrem bylo uspokojující po celou dobu při insuflaci kyslíku maskou 4–6 l/min. Třináctý den byla pacientka z nemocnice propuštěna s hodnotami krevního obrazu: hemoglobin 61 g/l, hematokrit 22 %.

9 Bezkrevní medicína v praxi
Těhotné ženy, které odmítají krevní transfuzi, představují vysoce rizikové pacientky kvůli nebezpečí porodní hemoragie. Rekombinantní faktor VIIa, epoetin beta (NeoRecormon) v dávce 10 000 jednotek denně, i.v. železo, koloidy, krystaloidy, kyslík, je pro tuto kategorii pacientů léčebnou možností. Počáteční hodnoty posthemoragického hemoglobinu pacientky (29 g/l) byly dvakrát nižší než doporučovaný transfuzní trigger hemoglobin 60 g/l. I s tak nízkými hodnotami pacientka přežila stav akutní posthemoragické anémie a anemické hypoxie s úplným uzdravením.

10 Algoritmus bezkrevní medicíny
 Předoperačně  Intraoperačně Pooperačně Minimálně invazivní a neinvazivní laboratorní diagnostika (mikrovzorkování) Neinvazivní chirurgické techniky Klinické zhodnocení anémie Minimálně invazivní a neinvazivní laboratorní diagnostika (mikrovzorkování) Anestetické techniky (regionální) Klinický stav kardiovaskulárního a respiračního systému Hemostatické chirurgické nástroje Minimální hladiny trombocytů/srážlivých faktorů Hematopoetické růstové faktory (EPO, G-CSF, TPO), železo, vit.B12, k.listová Lokální a systémová hemostatika Klinický stav kardiovaskulárního a respiračního systému Doplnění objemu Hematopoetické růstové faktory (EPO, G-CSF, TPO), železo, vit.B12, k.listová Rekombinantní srážlivé faktory (rVIIa, rVIII, rIX) Intra- a pooperační sběr krve Doplnění objemu Rekombinantní srážlivé faktory (rVIIa, rVIII, rIX) Perfluorokarbony, hyperbarická komora Perfluorokarbony, hyperbarická komora

11 Bezkrevní medicína Principy bezkrevní medicíny Předoperační plánování
Tolerance anémie Stimulace krvetvorby Minimalizace krevních ztrát

12 Předoperační plánování
Formulovat individualizovaný léčebný plán k minimalizaci krevních ztrát a léčbě anémie. Ujistit se o dostupnosti dobře vyškoleného personálu, léků a vybavení pro prevenci a rychlou zástavu krvácení. Prodiskutovat léčebný plán se všemi členy multidisciplinárního týmu. Pokud vybavení dostupné není, nejsme pro bezkrevní léčbu připraveni a pacienta musíme zavčas předat do nemocnice, kde jsou vybaveni a vyškoleni.

13 Předoperační plánování
Načasování operace Rozdělení chirurgických zákroků Léčba pooperační akutní anémie Technické vybavení Chirurgické dovednosti, Cell Saver, ANH, udržování normovolemie, hyperoxická ventilace, řízená hypotenzní anestezie Léky rHuEPO, i.v. železo, náhrada objemu, rFVIIa, systémová a lokální hemostatika, perfluorokarbony

14 Předoperační plánování
Anamnéza (anémie, abnormální krvácení, současná medikace – k. acetylosalicylová, nesteroidní antirevmatika, antikoagulancia, inhibitory agregace destiček) Fyzikální vyšetření Selektivní laboratorní vyšetření (diagnóza anémie, koagulační testy) Úprava medikace a stavu koagulace Léčba anémie

15 Tolerance anémie Odhadnout očekávané krevní ztráty.
Spočítat bezpečnou toleranci ztrát erytrocytů pro konkrétního pacienta (počáteční Hb – hodnota Hct, klinická kritéria, hmotnost, výška, pohlaví). Jestliže očekávaná ztráta erytrocytů je vyšší než tolerované krevní ztráty, potom je třeba zvýšit počáteční objem erytrocytů nebo snížit práh pro transfuzi.

16 Stimulace krvetvorby Rekombinantní humánní erytropoetin (rHuEPO)
Železo (perorálně nebo intravenosně) Kyselina listová Vitamin B12

17 Stimulace krvetvorby Rekombinantní humánní erytropoetin (rHuEPO)
stanovíme krevní obraz 4 týdny před operací, dávkování epoetinu beta (NeoRecormon) 450 IU/kg t.h., tj IU týdně s.c., maximální dávka epoetinu beta (NeoRecormon) 900 IU/kg t.h., tj IU týdně s.c., týdenní dávka v jedné injekci nebo rozdělena na 3 až 7 jednotlivých dávek.

18 (Prof. Manuel Muñoz, University of Malaga, Spain, 2008)
Předoperační stimulace krvetvorby (Prof. Manuel Muñoz, University of Malaga, Spain, 2008) Předoperační Hb Hb g/l Hb g/l Hb >140 g/l Hb<110 g/l mg Hb<110 g/l mg mg Hb<130 g/l mg mg Operace mg mg mg mg mg mg Feritin<10 µg/l CRP>5 mg/l Ano Ne Ano Ne Ano Ne Hb<100 g/l (+7. den) mg mg mg Dny Celková dávka Fe mg mg mg rHuEPO rHuEPO rHuEPO rHuEPO

19 Minimalizace krevních ztrát
Intraoperačně Pečlivá chirurgická technika Minimálně invazivní chirurgie Elektrokauter Polohování pacienta Hemostatika Tkáňová adhesiva (lepidla) Udržování normotermie

20 Minimalizace krevních ztrát
Intraoperačně Sběr krve Akutní normovolemická hemodiluce Techniky anestezie celková loko-regionální řízená hypotenze Volume expandery – opatrná náhrada tekutin (vyhnout se přetížení objemu, zvážit toleranci hypotenze)

21 Minimalizace krevních ztrát
Pooperačně Minimalizace odběrů krve (mikrovzorkování) Monitoring koagulace Pooperační sběr krve Podpora výživy Aktivní zahřívání Erytropoetin a železo Hyperbarický kyslík

22 Strategie bezkrevní medicíny
Pokud nejsme vybaveni pro bezkrevní medicínu, je poctivé to pacientovi říct a odeslat ho do vybaveného pracoviště. Zajistit časté a důkladné sledování známek a symptomů krvácení. Práh pro intervenci by měl být nižší než u pacientů, kteří přijímají transfuzi. U krvácejících pacientů se vyvarovat postoje „sleduj a čekej“. Okamžitá kvalifikovaná intervence pro zajištění hemostázy je život zachraňující.

23 Bezkrevní medicína Principy bezkrevní medicíny Předoperační plánování
Tolerance anémie Stimulace krvetvorby Minimalizace krevních ztrát

24 Pakleni otoci, Hvar, Hrvatska

25

26

27

28 Děkuji za pozornost