Život ohrožující poporodní krvácení - závažný ale ovlivnitelný stav! Analýza registrů Rapid a UniSeven Česká data Jan Blatný, Dagmar Seidlová* Oddělení.

Prezentace na téma: "Život ohrožující poporodní krvácení - závažný ale ovlivnitelný stav! Analýza registrů Rapid a UniSeven Česká data Jan Blatný, Dagmar Seidlová* Oddělení."— Transkript prezentace:

1 Život ohrožující poporodní krvácení - závažný ale ovlivnitelný stav! Analýza registrů Rapid a UniSeven Česká data Jan Blatný, Dagmar Seidlová* Oddělení dětské hematologie KARIM a ARO FN Brno FN Brno, CZ

2 Poporodní krvácení (PPH) Hlavní příčina mortality ve vyspělých zemích –0,1-0,2% porodů –Nárůst díky zvyšujícím se rizikovým faktorům Vyšší věk Opakované SC (porucha placentace v jizvě) Vícečetná těhotenství/IVF

3 Léčba PPH Podpůrná léčba vč. TP a KD Revize děložní dutiny Léčba děložní atonie –Stimulace mechanická/farmakologická –B-lynchův steh –Tamponády Devaskularisační a embolisační výkony –Vč. těch na arteria ilica interna rFVIIa Hysterectomie (snaha vyhnout se jí)

4 Registr UniSeven Akademický projekt IBA MU Brno Podpora neomezeným edukačním grantem NN Česká republika –Sponsor NEMÁ možnost zasahovat do dat ani ovlivňovat výstupy Rapid – podprojekt registru –Včasné podání rFVIIa u ŽOK

5 Sběr dat Po pilotním projektu sbírána data od 2004 dosud Mezinárodní databáze –Nyní presentována jen CZ data Vybrána data 2004-2009 –Nutno provést validaci oproti “klíčovým parametrům” záznamu

6 Total number of UniSeven registry records N = 560 Key parameters for validation: Reason for N7 administration N7 dosage Mortality, SAE UniSeven Validation Total number of valid records (by 9.7.2009) N = 527 Total number of Rapid registry records N = 39 Rapid Validation Total number of valid records (by 9.7.2009) N = 31 Definice validace dat v registrech UZ a Rapid

7 Stratifikace validovaných záznamů v registrech U7 a Rapid Peripartal haemorrhage N = 6 Total number of valid records N = 527 Other N = 5 Peripartal haemorrhagess N = 74 UniSeven Total number of valid records N = 31 Other N = 23 Rapid Total number of peripartal haemorrhage treated with NovoSeven N = 80 Other* N = 381 Gynecology/obstetrics N = 79 * Cardiac surgery, Trauma, Intracranial haemorrhage, Non-trauma surgery, Oncology, Orthopaedics Patients  15 years of age N = 460 Patients  15 years of age N = 29

8 Výstupy z registrů UniSeven a Rapid

9 Důvod podání rFVIIa - obecně All patients 15 and more years old N = 489 Trauma PPH Cardiac surgery N=195 N=80 N=69 Other N=145 Women N = 194 Trauma PPH Cardiac surgery N=47 N=80 N=11 Other N=56

10 Důvod podání rFVIIa – ženy ve fertilním věku Trauma PPH Cardiac surgery N=38 N=80 N=2 Other N=20 Women born 1954-1994 N = 140

11 Mortalita pacientů léčených rFVIIa s ohledem na důvod podání preparátu Survived Died N=78 N=2 PPH N = 80 Other N = 409 Survived Died N=251 N=158

12 PPH je v rámci registru: Skupinou s nejnižší mortalitou! Nejčastějším důvodem podání rFVIIa u žen ve fertilním věku Častějším důvodem ŽOK v ženské populaci našeho souboru, než trauma.

13 Analýza specificky zaměřená na PPH Registry UniSeven a Rapid

14 Léčba žen s PPH Probíhala dle platných standardních národních a mezinárodních doporučení –Léčba krevními deriváty a transfuzními přípravky (KD a TP) –Krystaloidy, koloidy –Chirurgické a/nebo RTG-intervenční postupy Včetně embolizací, podvazů, devaskularizace a pod… Hysterectomie? jako “ultimum refugium”

15 Aplikace rFVIIa při PPH – souhrnná data Number of N7 doses N% 15366.3 22126.3 345.0 Total78100.0 Number of doses First dose (µg/kg) p-value NMeanMedianMinMax5%95% 153110.6106.055.0200.075.0149.4 0.048 2 and more2596.6100.023.0140.031.1139.1 Total78106.1102.923.0200.055.0140.0

16 Výše první dávky rFVIIa (ug/kg) v závislosti na počtu dávek podaných celkem Number of doses First dose (ug/kg) N=53N=25 p=0.048 Medi a n 5 %-9 5 % Number of doses First dose (µg/kg) p-value NMeanMedianMinMax5%95% 1331105.2105.80.1251.056.0140.0 0.261 2 and more7397.5100.00.0200.08.3150.0 Total404103.8105.00.0251.037.5141.0 Number of doses First dose (µg/kg) p-value NMeanMedianMinMax5%95% 153110.6106.055.0200.075.0149.4 0.048 2 and more2596.6100.023.0140.031.1139.1 Total78106.1102.923.0200.055.0140.0 PPH N = 80 Other N = 409 Number of doses First dose (ug/kg) N=331N=73 p=0.261 Medi a n 5 %-9 5 %

17 Dávkování rFVIIa Vyšší dávka u žen, které nevyžadovaly její opakování! –Tato závislost platí u PPH ale ne u ostatních pacientů v registrech! V mediánu bylo podáno u PPH –Celkem 8,4 mg rFVIIa –1 dávka rFVIIa –Iniciální dávka 106 ug/kg

18 Změny laboratorních paramerů před a po léčbě rFVIIa Laboratory parameters Prior to N7 administrationAfter N7 administration Prior – After (i.e. decrease in parameter) NMeanMedianMinMaxNMeanMedianMinMaxN Median Δ p-value Hemoglobin (g/l)8068.370.51.0111.07990.991.02.6179.079-21.9< 0.001 Hematocrit (0-1)790.80.20.127.0780.3 0.10.5780.5< 0.001 Platelets (x10 9 /l)80104.583.520.0397.07977.270.08.0198.07928.3< 0.001 PT (sec)5821.717.50.0131.06014.013.00.047.0578.4< 0.001 PTR321.41.20.07.0330.80.90.01.5320.6 0.002 INR721.81.50.69.2721.0 0.61.8710.8< 0.001 APTT (sec)7656.747.00.9258.07539.837.30.9201.07417.1< 0.001 APTTR571.81.50.06.0581.11.20.01.7550.6< 0.001 Fibrinogen (mg/ml)781.81.60.010.0772.22.11.04.675-0.40.001 D - dimers (mg/l)597.04.60.021.0605.93.30.025.0551.40.004 Estimated blood loss (ml/kg) 68147.850.00.045006729.310.00.050067119.7< 0.001

19 Změny spotřeby TP a KD před a po léčbě rFVIIa Blood components Prior to N7 administrationAfter N7 administration Prior – After (i.e. decrease in parameter) NMeanMedianMinMaxNMeanMedianMinMax Median Δ p-value Packed cells (TU)799.18.00.040785.24.00.0204.0< 0.001 Whole blood (TU)780.30.0 12770.10.0 4 * FFP (TU)809.58.00.033785.95.00.0254.00.001 Cryo (TU)770.10.0 4770.0 1 * PLT, separator (TU)780.50.0 3770.50.0 4 * PLT, buffy coat (TU)780.20.0 10770.50.0 100.0* PCC (IU)77176.60.0 46007731.20.0 18000.0* Fbg (g)791.82.00.06770.40.0 41.0< 0.001 AT (IU)791303.81000.00.0900077448.10.0 3000500.0< 0.001 PC (IU)777.80.0 6007715.60.0 12000.0* Crystalloids (ml)803997.53500.00.020000793135.33000.00.012200500.00.048 Gelatine (ml)78401.30.0 45007659.20.0 10000.0* Albumin (ml)7748.10.0 13007655.30.0 7000.0* Hydroxyethyl starch (ml) 79828.51000.00.0250078378.875.00.02600500.0< 0.001 * Cannot be properly compared using sign test due to more than a half of zero records

20 Podání rFVIIa u PPH vedlo k: Signifikantní úpravě sledovaných laboratorních parametrů Snížení spotřeby EBR, FFP, Fbg, koloidů a krystaloidů Snížení odhadované krevní ztráty

21 Srovnání výsledků léčby pacientek, kterým byl rFVIIa podán před a po hysterectomii Analýza registrů UniSeven a Rapid Hypotéza : rFVIIa pomáhá zabránit hysterectomii?!

22 Doba podání rFVIIa v souvislosti s chirurgickou intervencí – hysterectomií Hysterectomy in patients with PPH N = 80 Time of N7 administration N = 51 HysterectomyN% Yes5163.8 No2632.5 Missing information33.8 Total80100.0 Time of N7 administrationN% Before hysterectomy917.6 After hysterectomy1835.3 During hysterectomy2345.1 Missing information12.0 Total51100.0 Group 2 Group 1

23 Srovnání podání rFVIIa v obou skupinách Patients with PPH First dose (µg/kg) p-value NMeanMedianMinMax Total N7 dose (µg/kg) Group 135126.5118.555.8258.7 0.090 Group 241156.1121.775.8381.2 Total N7 dose (mg) Group 1359.48.44.819.4 0.168 Group 24111.29.64.832.4 First N7 dose (µg/kg) Group 134106.9102.450.0171.4 0.286 Group 240103.0100.023.0200.0 Number of N7 doses Group 1341.21.0 3.0 Group 1401.61.0 3.0 Patients with PPHGroup 1Group 2 Number of N7 doses N%N% 1 2882.42152.5 2 and more 617.61947.5 Total 34100.040100.0 p- value (Chi-square test) 0.007

24 Srovnání podání rFVIIa v obou skupinách Ve skupině 1 (podání před hysterectomií) –Není patrný rozdíl v celkové ani první dávce rFVIIa oproti skupině 2 –Avšak signifikantně více ženám postačovala k zástavě PPH pouze jedna dávka Otázka časování podání rFVIIa je zřejmě podstatná ?!

25 Srovnání nákladů na léčbu mezi oběma skupinami pacientek

26 Spotřeba a cena TP, KD a rFVIIa – srovnání obou skupin Blood product Group 1Group 2 ConsumptionExpenses [Kč]ConsumptionExpenses [Kč] Price [Kč]NSumMeanSumMeanNSumMeanSumMeanp-value Packed cells (TU)1 825/TU3540411.5737 30021 0664068517.11 250 12531 2530.002 FFP (TU)877/TU3542112.0369 21710 5494074718.7655 11916 3780.001 Cryo (TU)7 644/TU3460.245 8641 3494020.115 2883820.456 PLT, separator (TU) 8 111/TU34310.9251 4417 39540441.1356 8848 9220.301 PLT, buffy coat (TU) 8 111/TU3490.372 9992 14740431.1348 7738 7190.158 PCC (IU)4 762/600IU34240070.619 0485604013600340.0107 9392 6980.133 Fbg (g)7 644/1g34641.9489 21614 38940922.3703 24817 5810.480 AT (IU) 9 575/1000IU 34445001308.8426 08812 53240895002237.5856 96321 4240.030 PC (IU)4 762/600IU3400.00040180045.014 2863570.357 N7 (mg) 20 904/1.2mg 353289.45 710 276163 1514146011.28 007 974195 3160.168 Total costs (N7 included)8 121 449 232 041 12 316 598300 4050.043 Total costs (N7 excluded)2 411 173 68 891 4 308 624105 0880.010 Percentage of N7 on total costs70.31%65.02%

27 Skupina s podáním rFVIIa PŘED HYE: Byla signifikantně kratší dobu na JIP Měla signifikantně kratší dobu UPV –Ovlivněno i samotným operačním zákrokem! Spotřebovala signifikantně méně zdrojů –Hospitalizace –TP a KD Nepotřebovala rozdílnou léčbu rFVIIa Ženy v této skupině mají většinou (74%) zachovánu fertilitu!!!Ženy v této skupině mají většinou (74%) zachovánu fertilitu!!!

28 Závěry I PPH je závažným problémem v populaci žen fertilního věku! –Každoročně v ČR zemře 5-10 žen na PPH rFVIIa vede ke snížení této mortality –Je-li použito jako integrální součást standardních postupů (rFVIIa sám o sobě není “všelék”!!!) Je-li podána zavčas první dávka rFVIIa, je jedna dávka pro léčbu PPH zpravidla dostačující.

29 Závěry II Podání rFVIIa vede k: –Upravě důležitých laboratorních parametrů –Snížení spotřeby KD a TP rFVIIa v indikaci PPH je bezpečný –V našem souboru bez TEN příhody rFVIIa v našem souboru –Zabránil hysterectomii u 74% pacientek, kterým byl podánán před zvážení HYE!

30 Závěry III Čím později byl rFVIIa podán, tím vyšší byla jeho spotřeba, i když se již nepodařilo odvrátit hysterectomii! –Nárůst celkové ceny Kdyby byl rFVIIa podán většímu procentu pacientek již PŘED HYE, zřejmě by se podařilo dělohu zachovat více ženám –Bez nárůstu nákladů Naše data přispěla k vypracování národních doporučení pro léčbu ŽOK v ČR.

31 Poděkování Uživatelům registrů –Za vložená data IBA MU Brno –Statistické zpracování Vám –Za pozornost