(Nejen) Farmakologická kontrola poporodního krvácení

Prezentace na téma: "(Nejen) Farmakologická kontrola poporodního krvácení"— Transkript prezentace:

1 (Nejen) Farmakologická kontrola poporodního krvácení
Seidlová a kol KARIM, GPK a OKH FN Brno, LF MU Brno

2 Celosvětově je peripartální krvácení druhou nejčastější příčinou úmrtí žen v souvislosti s těhotenstvím a porodem. Ve vyspělých zemích se incidence závažného poporodního krvácení pohybuje mezi 0, % a je nejčastější příčinou úmrtí rodiček. V České republice zemře z tohoto důvodu každoročně žen, desetkrát více je krvácením ohroženo na životě a mnohdy si odnáší si z této komplikace doživotní následky.

3 Binder T a kol: Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení – doporučený postup. Česká gynekologie 2008; 73, č.6: V. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi uvážlivě...

4 Definice Život ohrožující krvácení definováno
a)   ztráta jednoho celého krevního volumu během 24 hodin b)   50% ztráta krevního volumu během 3 hodin c)    krevní ztráta narůstající rychlostí 150ml/min. Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit budeme považovat akutní krevní ztrátu 1500ml

5 Ve skutečnosti body 1-6 probíhají kontinuálně a najednou
Terapie ŽOK 1. Kontrola zdroje 2. Úprava systémové homeostázy – tt, pH 3. Náhrada ery 4. FFP 5. Trombo 6. Fibrinogen 7. rFVIIa(NovoSeven) Ve skutečnosti body 1-6 probíhají kontinuálně a najednou

6 Léčba PPH spojena s odstraněním a/nebo léčbou příčiny vzniku krvácení

7 PPH příčiny Až ve dvou třetinách je příčinou děložní atonie Obecně:
diluční koagulopatie vznikající po velké krevní ztrátě a následném razantním doplnění objemu náhradními roztoky DIC po embolii plodovou vodou, trombembolii, sepsi, apod. koagulopatie u HELLP sy, vrozených nebo získaných poruchách krevní srážlivosti.

8 7 Terapie ŽOK 1. Kontrola zdroje
2. Úprava systémové homeostázy – tt, pH 3. Náhrada ery 4. FFP 5. Trombo 6. Fibrinogen 7. rFVIIa(NovoSeven) 7

9 1. Kontrola zdroje Terapie děložní atonie
Konzervativní gynekologicko – chirurgické postupy Selektivní embolizace

10 podání uterotonik Oxytocin
Krátký poločas – 30min 10 IU I.M. 5 IU I.V. 10 IU v 1000 ml inf.roztoku rychlostí ml/1 hod. Pokračovací dávka: 20 IU v 1000 ml 50-1OO ml/hod (max 3000 ml)

11 podání uterotonik Methylergometrin
Ergotaminový alkaloid 0,2 mg I.V. nebo (i.m.) Opakovat za 30 minut Max 3x

12 podání uterotonik Prostin 15M
0,25 mg (15-metyl prostaglandin F2) Přímo do děložního svalu Podávat á 15 min max 8x Rychlý nástup účinku

13 podání uterotonik Enzaprost F
5 mg (dinoproston) Přímo do děložního svalu v infúzi do 500ml (300ml/h) Rychlý nástup účinku

14 1. Kontrola zdroje Konzervativní gynekologicko – chirurgické postupy
Terapie děložní atonie Konzervativní gynekologicko – chirurgické postupy Selektivní embolizace

15 Odstranění příčiny krvácení
Primárně nechirurgická příčina krvácení (hypotonie děložní) 2.krok - digitální odstranění koagul - Bakriho balonkový katetr + taponáda poševní, uterotonika odstranit po hodinách ( tamponádový test) - (selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií - pokud je dostupná)

16 Odstranění příčiny krvácení
3.krok chirurgická intervence   postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a ovarií) B-Lynchova sutura dělohy podvaz aa. iliacae internae Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rFVIIa (NovoSeven®)

17 Odstranění příčiny krvácení
chirurgická intervence: vždy kontrola, zda příčinou není porodní trama zadržení placenty… ruptura dělohy….. Pokud nebude kontrola zdroje, krvácení bude pokračovat přes veškerou léčbu

18 Odstranění příčiny krvácení: DIC
doplnění koagulačních faktorů, doplnění objemu, resuscitační péče…. Viz dále

19 Terapie ŽOK 1. Kontrola zdroje 2. Úprava systémové homeostázy – tt, pH
3. Náhrada ery 4. FFP 5. Trombo 6. Fibrinogen 7. rFVIIa(NovoSeven)

20 Úprava vnitřního prostředí
pH pod 7.20: alkalizace (infúze bikarbonátu) Intenzivní zahřívání, teplé infúze Kontrola iontů: zvláště Ca!!!

21 Terapie ŽOK 1. Kontrola zdroje 2. Úprava systémové homeostázy – tt, pH
3. Náhrada ery 4. FFP 5. Trombo 6. Fibrinogen 7. rFVIIa(NovoSeven)

22 Náhrada ery: EBR (s cílem Hb nad 60-70)
FFP: minimálně 4TU 5. Trombo: 2TU minimálně (s cílem nad 50 – 100)

23 Fibrinogen: naprosto kausální. Bez jeho přítomnosti se krev srážet nezačne. Cíl: nad 1g/l Většinou nutno 2-4g iv

24 Odstranění příčiny krvácení
3.krok chirurgická intervence   postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a ovarií) B-Lynchova sutura dělohy podvaz aa. iliacae internae Při zároveň probíhající intenzivní resuscitační a hematologické léčbě a přetrvávajícím krvácení… Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rFVIIa (NovoSeven®)

25 Indikace k hysterektomii
Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným činem, který výrazně ovlivní její další život. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi uvážlivě: -  po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení -  při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy uvedené v léčebném schématu -  při devastujícím poranění dělohy - sepsi, jejíž příčinou je sama děloha

26 7. rFVIIa(NovoSeven) Po substituci koagulačních faktorů a úpravě pH při zahřívání pacientky!!!! (výsledky recentních studií prokázaly, že není signifikantní rozdíl v tvorbě koagula ve studené kyselé vodě s nebo bez NovoSeven) Dávka ug/kg Podání možno zopakovat

27 IIa rVIIa fibroblast trombocyt aktivovaný trombocyt X Xa Va II VIII/
UHe /AC 1998 - 10 12 TF X Xa Va II IIa fibroblast VIII/ vWF VIIIa V trombocyt aktivovaný trombocyt rVIIa IX IXa Modifikováno dle : Monroe et al . (1994) Br J Haematol 88, 364 371, Hoffman . (1995) Blood 86, 1794 1801

28 Uniseven a Rapid registry
Od roku 2004 probíhá sběr dat týkající se podání rFVIIa v nehemofilických indikacích v rámci mezinárodního registu Uniseven. registr Rapid pak na vybraných pracovištích na stejných principech

29 Mortality of patients according to reason for N7 administration

30 Závěr I Úvodní opatření při PPH zahrnují
rychlou detekci příčiny krvácení zajištění podmínek pro resuscitační péči zajištění základních laboratorních vyšetření Druhým krokem léčby PPH jsou specifická opatření zahrnující šetrnou masáž a kompresi dělohy aplikaci uterotonik u poruch kontraktibility evakuaci dělohy při retenci koagul, placenty a obalů ošetření traumat rodidel a řešení poruch koagulace.

31 Závěr II V přípravném období je krevní ztráta minimalizována kompresí (tamponáda, vasopressin). Aplikace infuzí, transfůzí a krevních derivátů musí být adekvátní ale razantní Bez dostatečné hladiny fibrinogenu a úpravy homeostázy nelze očekávat úspěch léčby Využít metod radiologických a cévně chirurgických N7 může pacientce zachránit dělohu nebo získat čas