Arytmie Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., F.E.S.C.

Prezentace na téma: "Arytmie Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., F.E.S.C."— Transkript prezentace:

1 Arytmie Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., F.E.S.C.
Centrum preventivní kardiologie 2. Interní klinika UK-LF a FN v Plzni

2 Klasifikace arytmií ARYTMIE = porucha - tvorby vzruchu
- vedení vzruchu Tachyarytmie – TF větší než 100/min Bradyarytmie – TF pod 60/min

3 Vznik a šíření vzruchu v srdci

4 Arytmogenní mechanismy
Porucha automacie - zvýšená normální automacie - abnormální automacie Spouštěná (triggered) aktivita - abnormální repolarizace s následnou depolarizací - časnou - opožděnou Reentry – krouživý (návratný) vzruch – různé typy závislé na Na nebo Na i Ca kanálech

5 Manifestace arytmií Symptomy - palpitace – individuální vnímání
- pocit na omdlení – důsledek hypotenze souvislost s palpitací - synkopa – krátkodobá ztráta vědomí předchází palpitace Fyzikální vyšetření – valvulární nemoc, posouzení hemodynamiky arytmie, masáž karotického sinu (v průběhu tachykardie ji zruší)

6 EKG klasifikace arytmií
Mění se podle znalostí o patofyziologii arytmií Bradyarytmie – narušená tvorba vzruchu anebo vedení vzruchu Dysfunkce sinusového uzlu Syndrom chorého sinu Sinoatriální blokáda Atrioventrikulární blokáda Fascikulární blokády Pokud je léčba indikovaná - kardiostimulace

7 AV blok II. st. – Mobitz I, KES

8

9 AV blok II. st. – Mobitz II

10 Stimulovaný rytmus

11 EKG klasifikace arytmií
Tachyarytmie - supraventrikulární: sinus, AV junkce, přídatné dráhy - ventrikulární (V): maligní - setrvalá komorová tachykardie, fibrilace komor typu torsade de ponites V benigní - tachykardie nesetrvalého typu- léčba jen u nemocných se symptomy V potenciálně maligní - problémová skupina - hl. u ICHS – KES -  riziko NS

12 Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu
Vznikají na úrovni síní nebo AV junkce nad větvením Hissova svazku Jsou nejčastější arytmie ve všech věkových skupinách ! A/ Sinusová tachykardie – fyziologická X patologická námaha stres X hyperthyreóza, horečka, anemia, plicní embolie, levostranné selhání srdeční aj. B/ Sinusová tachykardie při reentry v SA uzlu – respirační arytmie, multifokální síňový rytmus C/ SES - sinusové, síňové, junkční – izolované, nakupené, spouštěči tachykardie (více než 3 SES o TF nad 100)

13 Supraventrikulární tachykardie - sinusová

14 Síňové ES

15 Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu
D/ Flutter síní – makroreentry v anulu trikuspidální chlopně v PS pasivně se přenáší na LS aktivita vlnek F /min – prav. převod na komory (2:1, 3:1, 5:1 aj) nebo neprav. převod –fyziolog. blok v AV uzlu deblokace flutteru – spontánně nebo po antiarytmicích (mesociain, lidocain) – ohrožuje srdce selháním přechod do fibrilace je možný – lepší prognóza

16 FLUTTER SÍNÍ

17 FLUTTER SÍNÍ

18 Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu
E/ Fibrilace síní – nejčastější arytmie - prevalence se blíží1% stoupá s věkem, více u mužů, více u bílé populace – vzniká v LS aktivita nepravidelných f vlnek – /min Frekvence komor závisí na AV uzlu, na tonu vegetativního nervového systému, (na lécích) Může ji spustit SES, síňová tachykardie nebo nodální tachykardie

19 Fibrilace síní

20 Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní
Klasifikace FS - podle morfologie a frekvence f vlnek - podle komorové odpovědi Příčiny FS: ICHS, arteriální hypertenze mitrální stenóza, foramen ovale persistens hyperthyreóza kardiomyopatie, perikarditida idiopatická FS

21 Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní
Přechodné příčiny: alkohol, plicní embolizace, kardiochirurgický výkon, srdeční selhání Patofyziologie : ektopické fokusy, reentry okruhy – nejčastěji - ústí plicních žil opakované FS vedou k remodelaci síní – elektrická, kontraktilní i strukturální remodelace  chronická FS

22 Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní
Klinický obraz: Symtomatická – záchvaty FS : palpitace, závratě, dušnost, únava, bolest na hrudi Asymptomatická – chronická FS - v 70% ! první projev FS – CMP, zhoršení SS aj., u starších – zhoršení kognitivních funkcí (hypoperfúze mozku, mikroembolizace do mozku)

23 Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní
Vyšetření: EKG – klidové, (holterizace) ECHO (jícnové), RTG hrudníku, laboratorní vyš (screening, TSH), zátěžové EKG Elektrofyziologické vyš. – kardiochirurg. léčba, dif dg jiných arytmií se širokými QRS komplexy Pátrání po příčině FS

24 Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní
Terapie: 1. Léčba arytmie - obnovení a udržení rytmu sinusového, kontrola frekvence komor u FS u asymptom. nemocného STEJNÝ EFEKT na mortalitu !!! Kontrola rytmu je urgentní u SS, AP, hypotenze 2. Prevence TE – antikoagulační léčba – prevence CMP v levém oušku – tromby (TEE !) u chronické FS FS trvá 48 hod a déle – nutná antikoagulační terapie před elektrokardioverzí – 3-4 týdny – TEE – bez trombu v LS

25 Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní
Elektrokardioverze - transthorakální - na JIP - nalačno, krátkodobá anestezie, stejnosměrný proud (200 J) - intrakardiálně – speciální elektrodou zavedenou do levé větve plicnice či do koronárního sinu – menší výboj (3-15 J) není nutná anestezie Farmakologická kardioverze – šetrnější IA (chinidin, procainamid) IC (propafenon, flecainid) III (sotalol, amiodaron) - i.v. (p.o.) hospitalizace, monitorace EKG zpomalení frekvence komor – verapamil - navození spontánní resinuzace

26 ANTIARYTMIKA Třída I – zpomalení akčního potenciálu, blokáda rychlých Na kanálů IA - chinidin, procainamid, ajmalin, disopyramid IB – trimecain, mexiletin IC – propafenon, flecainamid Třída II – zpomalení 4. fáze depolarizace – beta-blokátory Třída III – prodlužují repolarizaci – blokátory Ca kanálů amiodaron, sotalol, bretylium, … Třída IV – blokují pomalý Ca kanál verapamil, diltiazem

27 Nová klasifikace antiarytmik Sicilský gambit

28 Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní
Terapie - pokračování: Udržení sinusového rytmu – antiarytmika Podle KVN (hypertenze, ICHS, aj.) Katetrizační ablace – ostia plicních žil Chirurgická terapie – mnohočetné incize nebo spíše perioperační ablace ektopických ložisek

29 Supraventrikulární tachykardie 1. nezávislé na AV uzlu – fibrilace síní
Prognóza: 2krát vyšší mortalita u nemocných s FS Hlavní příčina úmrtí – TEN - závisí na ostatních RF CMP v anamnéze, věk, hypertenze, diabetes, ženské pohlaví, chlopenní vada aj.

30 Supraventrikulární tachykardie 2. závislé na AV uzlu
AV nodální reentry tachykardie AV reentry tachykardie Junkční tachykardie Ad 1) nejčastější pravidelná paroxyzmální supraventrikulární tachykardie, ženy středního věku, anxiozita náhlý začátek i konec vagové manévry antiarytmika – adenosin, Ca-blokátory – verapamil beta-blokátory jícnová stimulace nebo kardioverze

31 Supraventrikulární tachykardie 2. závislé na AV uzlu
AV nodální reentry tachykardie AV reentry tachykardie Junkční tachykardie Ad 2) 1930 – Wolf – mladí nemocní – krátký PQ interval + široký komplex QRS ( vlna delta= obraz preexcitace) – Nalezena akcesorní spojka mezi síněmi a komorou – WPW syndrom na EKG (Wolf-Parkinson-White) jen u 0,1-0,3% populace - ne u všech vznikne SVT Léčba – vagový manévr, antiarytmika – ajmalin, propafenon, Flecainid, sotalol, katetrizační ablace spojky - nejlepší

32 Supraventrikulární tachykardie

33 Ventrikulární tachykardie
Vznikají ve svalovině komor nebo distálně od Hissova svazku EKG kritéria: Komorové extrasystoly – KES Urychlený idioventrikulární rytmus Komorové tachykardie Flutter / Fibrilace komor

34 Ventrikulární tachykardie
Komorová tachykardie - monomorfni - polymorfní Více než 3 ektopické komorové stahy TF nad 100/min

35 Polymorfní komorová tachykardie

36 Dif dg SVT s aberací vedení !

37 Ventrikulární tachykardie
Podle prognózy se rozlišuje: Setrvalá (sustained) VT nad 30´, hemodynamický kolaps Nesetrvalá (non-sustained) VT pod 30´ bez hemodynamického kolapsu

38 Komorová tachykardie

39 Ventrikulární tachykardie
Klasifikace z klinického hlediska: VT idiopatická – dobrá prognóza, léčba jen u symptomů (beta-blokátory, blokátory Ca kanálů, aj) VT při organickém poškození srdce – častější, ICHS, kardiomyopatie aj. VT při prodlouženém QT intervalu – porucha iontových kanálů (vrozená, získaná) – nebezpečí fibrilace komor či náhlé smrti

40 Ventrikulární tachykardie
VT při organickém poškození srdce: monomorfní akutní IM (48 hod), subakutní fáze IM (3-60 dnů), u chronické ICHS – měsíce až roky po IM – reentry mechanismus polymorfní antiarytmika, ICD – implantace kardioverteru - defibrilátoru

41 Komorová tachykardie