Mikrobiologie antibiotik

Prezentace na téma: "Mikrobiologie antibiotik"— Transkript prezentace:

1 Mikrobiologie antibiotik
Antimikrobní látky Klasifikace antibiotik Standardizace metod Vyšetření citlivosti Disková metoda Diluční - MIC Interpretace Mechanismus účinku Resistence Resistence přirozená Resistence získaná Způsob přenosu Mechanismus resistence Modifikace cílové struktury Inaktivace antibiotika Jiné Genetika resistence Problémy resistence

2 Resistence původců nosokomiálních
Problémy resistence Resistence původců nosokomiálních a komunitních infekcí Komunitní S.pneumoniae Enterococcus (VRE) S.pyogenes (Ery) S.aureus(ORSA) H.influenzae M.catarrhalis N.gonorrhoeae M.tuberculosis N.meningitidis Nosokomiální S.aureus (ORSA) Enterococcus (VRE) Multiresistentní G-tyčky Salmonella spp

3 Stafylokoky – selekce antibiotik
Selektivní sestava antibiotik pro vyšetření citlivosti

4 Stafylokoky - resistence
Test indukce b-laktamázy Kolonie ze zony kolem disku s b-laktamázy (oxa). Buňky zde byly exponovány b-laktamu. Provede se rutinní test b-laktamázy

5 Stafylokoky - ORSA MIC mg/l Zona mm C R I S.aureus koag- staf ≤2,0
≥4,0 ≥13 11-12 ≤ 10 koag- staf ≤ 0,25 ≥0,5 ≥18 - ≤ 17 Skrýning na agaru s oxacilinem a NaCl Homoresistentní kmen Heteroresistentní kmen

6 Stafylokoky – resistence BORSA
Kmeny s hraniční koncentrací- BORSA (borderline oxacillin resistant) nemají mecA nejsou multiresistentní nerostou na slané půdě lze léčit b-laktamem s inhibitorem Možné mechanismy resistence BORSA: produkce velkého množství b-laktamázy modifikace PBP 1,2,4 – MODSA (modified [pnc binding protein])

7 Resistence k erytromycinu a klindamycinu
Stafylokoky –MLS Resistence k erytromycinu a klindamycinu erm geny kodují RNA metylázu, která modifikuje vazební místo na ribosomu pro ery, lin, stg …… MLS resistence geny erm A, erm B, erm C ; u erm C bývá resistence ke klindamycinu indukována erytromycinem Test indukce resistence ke klindamycinu erytromycinem ery cli

8 Stafylokoky – makrolidy
msrA geny kodují effluxovou pumpu; kmen je citlivý ke klindamycinu, resistenci nelze indukovat ery; resistentní k streptograminu (ne quinupristin/dalfopristinu) Profily resistence k erythromycinu a klindamycinu ery cli gen cli / indukce C - Ne R ermB ermC Ano msrA

9 Stafylokoky –MLS ery cli gen cli/indukce C - Ne R ermB ermC Ano msrA
profily resitence

10 Stafylokoky - VISA Vankomycin intermediární citlivost
VISA (vancomycin intermediate S.aureus) vankomycin MIC 8 –16 mg/l disková metoda není spolehlivá skrýning na agaru s 6 mg/l van VISA kmeny : ztluštěná stěna; obsahuje prekursory, které vážou vankomycin kolonie rostou 48 hodin kolonie nehomogenní velikostí kolonie nehomogenní pigmentací (žluté, oranžové, bílé, šedé) VISA po 48 hodinách na KA

11 Streptococcus pneumoniae - resistence
Makrolidy, linkosamidy metyláza ribosomu - gen ermB resistence fenotypu MLSB efflux gen mef resistence fenotypu M (jen k makrolidů mutace genu pro rRNA resistence fenotypu MS (k makrolidům, streptograminu) Fluorochinolony Enzymy rozplétání a dělení DNA Nízká resistence - mutace v par C, gyr A genech 2 Vysoká resistence – vícečetné mutace v par C, par E, gyr A, gyr B Efflux

12 Streptococcus pneumoniae
Skrýning resistence k penicilinu: disk 1mg oxacilinu – zona < 20mm → určení resistence určení resistence pouze podle MIC citlivý necitlivý* resistentní penicilin ≤0.06 mg/l 0,12 – 1,0 mg/l ≥2mg/l *intermediární

13 Streptococcus pneumoniae
Pneumokoky resistentní k penicilinu bývají resistentní i k dalším antibiotikům makrolidům, tetracyklinu, cotrimoxazolu, chloramfenikolu, obvykle kmeny typu 6, 14, 19, 23F U meningitid jsou lékem volby: cefalosporiny 3. generace - cefotaxim ceftriaxon nebo meropenem, vankomycin ( jen dokud není známa citlivost k cef III) resistence alterací PBP, je v některých zemích vysoká – až 20%

14 Streptococcus pneumoniae

15 Streptococcus pneumoniae - ČR
% S I R Penicilin 98 0,5 1,5 Erytromycin 2

16 Enterokoky Přirozená resistence Získaná resistence Druh pohyb pigment
arabinosa MGP1 E. faecalis - E.faecium + E.caselliflavus +2 E.gallinarum 1 okyselení methyl-alfa-D-glukopyranosidu 2 existují vyjímky Přirozená resistence Získaná resistence cefalosporiny klindamycin oxacilin kotrimoxazol nízké koncentrace amg ampicilin penicilin vankomycin vysoké koncentrace amg

17 Enterokoky - resistence
Enterokoky jsou přirozeně resistentní k oxacilinu, klindamycinu, cefalosporinům a dalším antimikrobním látkám. Lékem volby pro endokarditis jsou stěnová antibiotika v kombinaci s aminoglykosidy. Nekomplikované močové infekce se léčí ampicilinem nebo nitrofurantoinem. Výskyt kmenů resistentních k ampicilinu a vankomycinu stoupá. Jsou resistentní k vysokým koncentracim aminoglykosidů-. linezolid a chinupristin-dalfopristin (novější antimikrobní látky) se používají pro vankomycin-resistentní kmeny

18 Enterokoky – resistence k amp
Resistence k ampicilinu je způsobena změněnými PBP, jež mají nižší afinitu k b-laktamům E.faecalis … je typicky citlivý k ampicilinu a penicilinu E.faecium …většinou resistentní Produkce b-laktámázy je vzácná.

19 Enterokoky - resistence
Vyhledávání kmenů s vysokou hladinou resistence k aminoglykosidům (HLAR) a k vankomycinu gentamicin streptomycin vankomycin koncentrace v agaru 500 mg/ml 2000 mg/ml 6 mg/ml

20 Enterokoky – resistence k amg
Enzymy inaktivující aminoglykosidy Enzym stm gen tob net ami/kan AAD(6’) A N APH(3’) AAC(6‘)/APH(2’) AAC(6‘) A : inaktivuje aminoglykosid N: neinaktivuje

21 Enterokoky – resistence k amg
Enterokoky, s vysokou hladinou resistence ke gentamycinu produkují bifunkční enzym AAC(6‘)/APH(2’), který inaktivuje všechny aminoglykosidy kromě streptomycinu. Proto se již nemusí vyšetřovat citlivost k tobramycinu a amikacinu. Při současné vysoké resistenci k streptomycinu, není s ampicilinem synergicky účinný žádný aminoglykosid. V těchto případech se musí terapie určovat na individuálním základě

22 Enterokoky – resistence v ČR 2003
Aminoglykosidy (vys) % S I R S. faecalis 55 45 Glykopeptidy % S I R S. faecalis 99,6 0,4 S. faecium 96,8 3,2

23 Enterokoky – resistence k van

24 Enterokoky – resistence k van
Fenotyp a genotyp resistence k vankomycinu Genotyp Resistenci determinují vanA, vanB, vanC, vanE, van G a některé další geny. Přirozená resistence (o nízké úrovni) je determinována obvykle genem vanC, který inhibuje vazbu vankomycinu. Fenotyp Fenotyp je projev genové exprese. vanA určuje vysokou MIC k vankomycinu a teikoplaninu. Enterokoky s nízkou hladinou resistence nejsou epidemiologicky významné, nešíří se na oddělení.

25 Enterokoky – resistence k van
Získaná resistence k vankomycinu VRE – (vancomycin resistant enterococci) označují se kmeny E. faecalis , E, faecium ( častěji) se získanou resistencí Kmeny enterokoků se mohou stát resistentní získáním genů vanA, vanB nebo méně často vanD vanE, van G . .

26 Enterokoky - profily resistence
Typické profily resistence enterokoků E.faecalis -obvykle citlivý k penicilinu, ampicilinu zřídka produkuje b-laktamázu může získat resistenci - obvykle vanA a vanB E.faecium -obvykle resistentní k penicilinu, ampicilinu může získat resistenci obvykle - vanA a vanB E.gallinarum, E. caselliflavus -přirozená nízká úroveň resistence vanC E.raffinosus, E.avium, E.durans - resistence získaná geny vanA a vanB, méně -často vanD a vanE, vanG

27 Enterokoky -VRE Pomocná terapie závažných infekcí VRE*: chloramfenikol
erythromycin linezolid, quinuprostin/dalfopristin, rifampin, tetracyklin *na př. izoláty z krve po transplantaci jater

28 Enterokoky - resistence

29 Streptococcus pyogenes (sk. A)
Vždy citlivý k penicilinu ! Resistence k makrolidům stoupá všude, kde se k místo penicilinu užívají makrolidy Resistence k makrolidům, linkosamidům, streptograminu: produkce metylázy rRNA; ermB - resistence k makrolidům, linkosamidům, streptograminu - MLSB efflux makrolidů; mefA – resistence jen k makrolidům (fenotyp M) mutace genů rRNA resistence k makrolidům a streptograminu (fenotyp MS)

30 Viridující streptokoky
vyšetřuje se MIC u kmenů z normálně sterilních míst Terapie endokarditis MIC penicilinu mg/l Terapie ≤ 0,1 pnc + gen ; ctr > 0,1 – <0,5 pnc + gen ≥0,5 pnc/amp + gen ≥ 4,0 van (+gen)

31 Enterobacteriaceae Hlavní význam v resistenci mají b-laktamázy
(pojednané ve speciální presentaci)

32 H.influenzae vyšetření
Postup vyšetření citlivosti Test b-laktamázy Diskový nebo diluční test u b-laktamáza neg kmene amp cef III, cmp, mer u infekcí ohrožujících život

33 b-laktamáza u H.influenzae
Test b-laktamázy positivní negativní amp, amo resistentní amp diskový test nebo MIC zona ≥22 mm ;MIC ≤ 1mg/l zona ≤ 18 mm; MIC ≥4mg amp,amo citlivý amp,amo resistentní* Resistence není enzymová; modifikace PBP BLNAR (b-lactamase-negative ampicillin resistant)

34 H.influenzae resistence
k amoxycilinu (ampicilinu) v některých zemích vysoká (USA až 40%) buď b-laktamáza +, nebo „neenzymová“ (PBP); BLNAR (b-lactamase negative, antibiotic resistance) ke cotrimoxazolu kolem 10% k makrolidům, cefalosporinům, fluorochinolonům, vzácná k cef III prakticky neexistuje

35 Pseudomonas aeruginosa
Selektivní sestava antibiotik pro vyšetření citlivosti

36 Pseudomonas aeruginosa - resistence
Resistence k b-laktamům (karboxypeniciliny (ticarcilin), ureidopeniciliny (piperacilin)) b-laktamázy efflux změny bílkovin vnější membrány změny v PBP Resistence k aminoglykosidům Nízká resistence způsobena sníženou permeabilitou vnější membrány Vysoká resistence způsobena amg modifikujícími enzymy Kombinace obou Kmeny resistentní pouze k amikacinu se prakticky nevyskytují

37

38

39 Acinetobacter spp. Resistence je způsobena kombinací účinku b-laktamáz, modifikací porinů a efflux systémem. Resistence k imipenemu je způsobena karbapenemázami, modifikací porinů nebo oběma způsoby současně. většinou u nemocničních kmenů