Dystokie ramének Jozef Záhumenský Kritické stavy v porodnictví, 2010.

Prezentace na téma: "Dystokie ramének Jozef Záhumenský Kritické stavy v porodnictví, 2010."— Transkript prezentace:

1 Dystokie ramének Jozef Záhumenský Kritické stavy v porodnictví, 2010

2 Motto Je vysoce pravděpodobné, že v budoucnu všechny porody komplikované dystokií ramének s nepříznivým výsledkem, budou předmětem soudních sporů. O´Leary and Leonetti (1990)

3 Definice Jedna z nejdramatičtějších komplikací porodu
Teoretická definice po porodu hlavičky dochází k zástavě progrese porodu pro zaklínění ramének v pánvi Praktická definice stav, kdy není možné porodit raménka plynulou trakcí směrem dolů a nutno použít specifické manévry na uvolnění raménka časový faktor (60 s) průměrný čas nutný pro porod ramének je 24 s u dystokie ramének je 72 s pokles pH v a.u. o 0.04 za minutu Prakticky je definovaná dystokia ramienok ako stav, kedy nie je možné porodiť ramienka plodu napriek epiziotomii a trakcii hlavičky nadol a je nutné použiť špecifické manévre. Je to nepresné, lebo mnohí autori používajú manévre už preventívne na predídenie stavu pri predpoklade pôrodu veľkého dieťaťa a v rámci tréningu. Preto Spong. a kol. merali čas od pôrodu hlavičky po pôrod ramienok, priemerný čas bol 24 s, priemerný čas pri dystokii ramienok bol 72 s, preto doporučujú hovoriť o dystokii ramienok ak sa nepodarí porodiť ramienka do 60 s po pôrode hlavičky. Meraním sa zistil pokles pH o 0,04 za každú minútu pri uviaznutí ramienok. Spong a spol. (1981)

4 Incidence V poslední době narůstá
Lepší výživa rodiček, menší fyzická zátěž Starší rodičky Diabetičky častěji donosí plod až do porodu Dokumentace V jednotlivých studiích kolísá – nejednotná definice 0,2-2,1 % všech porodů

5

6 Následky dystokie ramének
Následky pro plod poranění pl.brachialis 11,8% úmrtí 7,9% asfyxie 4,3% Následky pro matku poranění, atonie, infekce Následky pro porodníka soudní procesy poranění Schramm popisuje ako si zlomil zápästnú kostičku pri mohutnej trakcii hlavičky nadol. Pri súdnych procesoch najčastejšie pacientka žaluje lekára z dvoch dôvodov: 1. Prečo nebola vykonaná sekcia ak sa vedelo, že ide o veľký plod ? 2. Lekár pôsobil neadekvátne na plod, čím mu spôsobil dané poranenie. Znovu treba zdôrazniť, že izolovaná, ultrazvukom predpokladaná makrozómia plodu nie je indikáciou na primárny cisársky rez !!! Dystokia ramienok je nepreventabilná vo svojej väčšine prípadov. Obranou pred druhou možnosťou súdnych procesov je dôkladná dokumentácia a ovládanie spomínaných manévrov. Schramm a spol., 1999

7 OBPI OBPI – 0,4-4/1000 porodů Včasná neurochirurgická léčba
58-90 % horní typ (Erb Duschen) 10-58 % kompletní typ Permanentní obrna: 1: porodů Včasná neurochirurgická léčba 53-76 % dětí má použitelnou ruku ve věku 8 let El-Gammal a spol., 2010 Pundir and Sinha, 2009

8 Rizikové faktory - antepartální
Makrosomie plodu Diabetes mellitus matky Obezita matky Potermínové těhotenství Plod mužského pohlaví Vysoký věk matky Nadměrný nárůst hmotnosti v graviditě Anamnéza dystokie ramének při předešlém porodu Úzká a plochá pánev    S týchto všetkých faktorov sú iba dva nezávislé s preukázaným zvýšeným rizikom výskytu a to je makrozómia plodu a diabetes matky. Ostatné faktory sú len rizikami pre zvýšenie týchto dvoch faktorov. Hoci sa nedokázalo opakovanie dystokie ramienok pri nasledovných pôrodoch, málo ktorý pôrodník nezváži pôrod sekciou, najmä ak pacientka má predchádzajúce dieťa s následkami.

9 Rizikové faktory - intrapartální
Abnormality první doby porodní Prodloužená druhá doba porodní Oxytocínová augmentace porodu Vaginální operativní porod z pánevní šíře (VEX) Tieto faktory sú skôr prejavom pôrodu makrozomického plodu ako nezávislým rizikom pre vznik dystokie ramienok. Pri operatívnych pôrodoch z vyšších rovín ako je rovina panvového východu okrem možnosti, že ide o veľký plod hrá úlohu zrejme aj porucha mechanizmu vstúpenia ramienok pri samotnej trakcii.

10 Makrosomie plodu. Problém definice makrosomie >4500 g…………10-22% DR
horní hranice normy váhy pro lidský plod ? >4500 g…………10-22% DR Více než polovina případů dystokie ramének se vyskytuje při váze plodu pod 4000 g Nízká přesnost ultrazvukové predikce hmotnosti velkých plodů (jenom 63% vyšetření má odchylku menší než 10 %) Nie je definovaná horná hranica normy hmotnosti pre ľudský plod. Pri určení nadmernej hmotnosti možno postupovať dvoma spôsobmi – matematicko štatistickou analýzou alebo empirickým určením hmotnosti, pri ktorej narastá počet komplikácii. Väčšina autorov sa pohybuje v rozmedzí g. Diagnóza však je často robená až po pôrode pre nepresnosť ultrazvukového merania. Sandmire a spol (1999) dokázal, že precízne klinické – fyzikálne vyšetrenie je rovnako ak nie presnejšie pri odhade hmotnosti plodu ako ultrazvukové vyšetrenie.

11 Diabetes mellitus matky
Větší hrudník plodu oproti hlavičce (vliv inzulínu na růst plodu) celkové RR ,2 ….9% % >4500………………….38% Keller a spol. (1991) Diabetes je samozrejme rizikový faktor aj pre makrozómiu plodu, avšak dieťa diabetickej matky oproti rovnako vážiacemu dieťaťu matky bez diabetu má väčší hrudník a menšiu hlavičku, čo je rizikový faktor dystokie ramienok. Pôrod nediabetičky uviazne ešte pred vstúpením hlavičky a vznikne cefalopelvický nepomer, zatiaľ čo diabetické dieťa uviazne až ramienkami.

12 Prediktabilita a možnosti prevence
Více než 50% dystokii je u plodů pod 4000 g Odchylka UZ odhadované hmotnosti plodu je až 15 %, senzitivita UZ je menší než 65% Žádná kombinace rizikových faktorů neopravňuje provádět primární císařsky řez bez neakceptovatelného nárůstu císařských řezů Dystokie ramének je neprediktabilní a nepreventabilní K tomuto diapozitívu mám iba jedinú poznámku. Pre nepresnosť odhadu hmotnosti pri ultrazvukovom vyšetrení považujem za riskantné hovoriť pacientkam odhadovanú hmotnosť plodu. V prípade vzniku dystokie a jej následkov túto informáciu veľmi radi použijú proti pôrodníkovi : Veď ste vedeli, že to dieťa bude veľké, prečo ste nespravili cisársky rez ? Naopak považujem za trapas pre pôrodníka ak pacientku presvedčí o nutnosti vykonať cisársky rez na základe akéhokoľvek ultrazvukového nálezu, ktorý sa neskôr ukáže ako chybný...

13 Prediktabilita a možnosti prevence
Kdyby se všem plodům nad 4000 g prováděl primární s.c. – 6 s.c. na prevenci jedné dystokie ramének a více než 1000 s.c. na prevenci jedné permanentní obrně pl. brachialis 2 x TEN zabránilo by se méně než 50% případů Indikovat s.c. při odhadované hmotnosti plodu 5000 g u nediabetičky a 4250 g u diabetičky Indukce porodu DM nebo všechny makrosomie ? Indukciu pôrodu doporučujú niektorí autori ako metódu voľby pri suspektnej makrozómii plodu, jednak z dôvodu zastavenia rastu plodu /dá sa takto ušetriť až 400 g za týždeň/ prípadne naplánovať pôrod v plnej pracovnej pohotovosti oddelenia. Henriksen, 2008

14 Management dystokie ramének
Rychlé rozpoznání Dobře organizovaný plán zásahu včetně specifických manévrů NE KRISTELEROVA EXPRESE Podrobná dokumentace Diagnóza dystokie ramienok je pomerne jednoduchá a jednoznaèná. Už poèas pôrodu hlavièky možno predpoklada výskyt tejto komplikácie: napriek dostatoènej a úèinnej spolupráci matky a doteraz plynulému postupu vertexu hlavièky panvovým kanálom, pôrod zaène viaznu pri prerezávaní hlavièky na hrádzi. Ani epiziotómia neu¾ahèí pôrod tváre plodu a manuálna asistencia pri extenzii hlavièky je obtiažnejšia ako by sa oèakávalo. Porodená hlavièka, èasto má pastózne líca a dvojitú bradu a nemá tendenciu k vonkajšej rotácii. Hoci je dystokia ramienok najèastejšou príèinou tohoto stavu, diferenciálne diagnosticky treba vzia do úvahy všetky možnosti, pri ktorých vznikajú potiaže vaginálne dokonèi pôrod tela plodu -         krátky pupoèník -         tumor krku plodu (hygroma cysticum colli) -         patologicky zväèšený obvod bruška alebo hrudníka plodu (tumor, omfalokéla, hydrops) -         kolízia dvojèiat -         siamské dvojèa Okrem prvej možnosti, všetky popísané stavy by mali by zistené už v gravidite pri skríningových ultrazvukových vyšetreniach. Patologicky absolútne (zriedka) alebo relatívne (èasto) skrátený pupoèník možno rozpozna vaginálnym vyšetrením poèas pôrodu. K tretiemu bodu musím zdôrazniť, že jednou z hlavných príčin vzniku ťažkých ireverzibilných poranení plexus brachialis plodu je nasledovný častý postup pôrodníkov: razantný ťah za hlavičku najlepšie po násilnej rotácií, keď to nejde tak sa skúsi opačná rotácia a keď to nejde ešte sa hlavičkou mierne pokýva a pokrúti všetkými smermi, samozrejme pri nasadení mohutnej Cristellerovej expresie. Treba zdôrazniť, že ak je ramienko zaseknuté za sponu tak tlak na fundus bez adekvátneho manipulovania s plodom je postup non lege artis spôsobujúci poranenie plodu a matky.

15 Nejlepší způsob, jak se dá poranit plexus brachialis plodu
Pokusná rotace hlavičky oběma směry bez ověření polohy zad plodu Trakce s maximálním ohybem v krční páteři při opačné rotaci Cristellerova exprese

16 Manévry používané při managementu DR
Bez manipulace s tělem plodu McRobertsův manévr Suprapubický tlak Gaskinové manévr Hibbartův manévr Hmat Riebemont - Dessaignes Lepage Popísať Hibbartov manéver.

17 Manévry používané při managementu DR
Manipulace s tělem plodu Woodsův manévr Extrakce zadního raménka Rubinovy manévry „Zoufalé“ manévry Zlomení klavikul plodu Zavanelliho manévr Abdominální záchrana Kleidotomie (mrtvý plod) Symfyziotomie Arteficiálnym zlomením klavikúl plodu možno zmenšiť priemer ramienok až o 1,5-2 cm, čím sa umožní dokončiť pôrod. Kľúčne kosti sa lámu v strednej časti ťahom nahor k sebe tak aby sa neporanili subklaviálne cievy. Abdominálna záchrana – Ide vlastne o posledný pokus o záchranu dieťaťa pri zlyhaní všetkých možných manévrov, po uspaní pacientky sa vykoná uterotomia rezom podľa Pfannenstiela a rukou zhora sa ramienko vpasuje do panvy. Kleidotómia ostrými kliešťami je vyhradená pre mŕtvy plod. V prvom vydaní Williamsovho pôrodníctva bola doporučovaná ako jediné možné riešenie dystokie ramienok.

18 McRobertsův manévr Dvihnutím panvy sa predĺži conjugata diagonalis až o 10 mm, vyrovná sa zakrivenie promontória, čím sa umožní posun zadného ramienka hlbšie do panvy a rovina panvového vchodu sa stane kolmejšou oproti matkinému tlakovému úsiliu.

19

20 Gaskinové manévr V literatúre zriedka spomínaný Gaskinov alebo All-fours maneuver pozostáva z polohovania pacientky na všetky 4 konèatiny. Manéver bol prvý krát popísaný v roku 1976 Gaskinom. Mechanizmus jeho úèinku nie je presne známy. Predpokladá sa pôsobenie gravitácie na plod a zväèšenie conjugata vera obstetrica až o 10 mm v tejto polohe. Bruner a spol. popísali 82 takto riešených prípadov dystokie ramienok, 83 % nevyžadovalo žiadne prídavné manévre. V súbore nezaznamenali žiadne perzistujúce poranenie plodu. Okrem bezpeènosti a jednoduchosti zdôrazòujú aj možnos rýchleho nasadenia ostatných manévrov v tejto polohe. Jeho nevýhoda je nutnos ve¾kej a pomerne nezvyklej manipulácie matkou, èo pri epidurálnej analgézii môže by obtiažne. (47)

21 suprapubický tlak Najčastejšie sa používa v kombinácii s ostatnými manévrami.

22 Hmat Riebemont Dessaignes Lepage
Tento hmat je ako jediný spôsob riešenia dystokie ramienok popisovaný v klasickej Kotáskovej uèebnici pôrodníckych operácií z roku Doležal (1998) tvrdí, že dokonalým osvojením tohoto hmatu zvládol všetky prípady dystokie ramienok vo svojej 40 roènej praxy. Ide o uchopenie hlavièky v pozdåžnej ose tak, že jedna ruka vejárovite kryje tvár a druhá záhlavie plodu. Tento prstoklad dovoluje maximálny rozsah pohybov v danej oblasti. Takto možno dokonèi vonkajšiu rotáciu hlavièky a energicky aha smerom nadol, prípadne mierne plodom zakýva, èím sa dostane predné ramienko pod sponu a porodí sa po úpon deltoidného svalu, potom ahom nahor porodíme zadné ramienko. Pri neúspechu pôrodná asistentka tlaèí dlaòou nad sponu a druhou dlaòou v ose na fundus uteru, èím pomáha vstupu ramienok. Autor, žia¾ nepopisuje poèet komplikácií a percento poranení plodu pri popísanom manévri a s týmto hmatom som sa v inej, zahraniènej uèebnici nestretol. (50)

23 Woodsův manévr hlavièky a energicky aha smerom nadol, prípadne mierne plodom zakýva, èím sa dostane predné ramienko pod sponu a porodí sa po úpon deltoidného svalu, potom ahom nahor porodíme zadné ramienko. Pri neúspechu pôrodná asistentka tlaèí dlaòou nad sponu a druhou dlaòou v ose na fundus uteru, èím pomáha vstupu ramienok. Autor, žia¾ nepopisuje poèet komplikácií a percento poranení plodu pri popísanom manévri a s týmto hmatom som sa v inej, zahraniènej uèebnici nestretol. (50)

24 Extrakce zadního raménka

25 Rubinovy manévry Rubin popísal svoje manévre ako reakciu na Woodsov manéver pri ktorom vzniká addukcia ramienka, pričom pri abdukcii je priemer ramienka menší. Rubinov prvý manéver nie je zobrazený.

26 Zavanelliho manévr

27 Symfyziotomie

28 Algoritmus řešení DR. Zpomalení až zástava progrese porodu po porodu hlavičky Důkladné vaginální vyšetření Ověření polohy zad plodu Vyloučit - napjatý omotaný pupečník kolem krku ev. raménka - tumor krku plodu Asistence při dokončení zevní rotace hlavičky správným směrem Velkorysá episiotomie nebo rozšíření episiotomie Opatrná, plynulá ale důrazná trakce hlavičky dolů (úchop Riebemont-Dessaignes Lepage) Dystokie ramének Přivolat anesteziologa, pediatra, primáře oddělení, staršího lékaře Začít měřit čas McRobertsův manévr + suprapubický tlak + trakce dolů (Gaskinové manévr+extrakce zadního ramínka) Celková anestéza (?) Manipulace s plodem (Woodsův, Rubinův, Extrakce zadního raménka) Arteficiální fraktura klavikul plodu Život zachraňující manévry (abdominální záchrana, symfyziotomie, Zavanelliho manévr)

29 Zápis v dokumentaci Popis porodu - spontánní nebo operativní
- indikace k extrakci - podrobný popis všech použitých manévrů se zhodnocením trakčních sil - časový interval jednotlivých manévrů Popis plodu - odhadovaná hmotnost dle posledního UZV vyšetření - aktuální hmotnost plodu - Apgarové skóre - Astrup krvi z umbilikálních cév - Morův reflex - příznaky poranění plodu

30 Závěry Dystokie ramének je v naprosté většině případů nepreventabilní
Kristellerova exprese bez manipulace s plodem může zhoršit stav, nebo poškodit plod Obranou porodníka je důkladný a podrobný zápis v dokumentaci

31 Závěr Není možné vždy porodit nepoškozené dítě po objevení se dystokie ramének. I přes optimální řešení stavu, se může vyskytnout obrna plexus brachialis. V některých případech tato obrna vzniká samotným zaklíněním raménka o sponu a ne při jeho uvolňování. American College of Obstetrician and Gynecologists (1991)