Infekční komplikace onkologických nemocných

Prezentace na téma: "Infekční komplikace onkologických nemocných"— Transkript prezentace:

1 Infekční komplikace onkologických nemocných
M.Tomíška IHOK FN Brno

2 Faktory vzniku infekce u onkologických nemocných imunokompromitovaný pacient
Granulocytopenie Buněčná imunitní dysfunkce Humorální imunitní dysfunkce Obstrukce preformovaných cest Narušení tělesných bariér

3 Vztah mezi neutropenií a rizikem infekce
Riziko infekce neu <1000/ml + < 500/ml < 100/ml trvání neu<500/ml >10 dnů +++ rychlý pokles pod 500/ml během několika dnů ++

4 Febrilní neutropenie + Horečka Neutrofilní granulocytopenie
nebo 38,0oC a více >1 hod. nebo 2x / 12 hodin Neutrofilní granulocytopenie < 0,5 x 109/l nebo < 1,0 x 109/l s předpokladem poklesu pod 0,5 během 2 dnů +

5 Diagnóza infekce při febrilní neutropenii
neobjasněná horečka 40% bakteriémie 20-30% klinicky dokumentovaná infekce 30-35%

6 Časté iniciální patogeny infekce při febrilní neutropenii
G+ infekce Stafylococcus coag.neg. Streptococcus sp. Enterococcus faec. Corynebacterium sp. G- infekce Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aerug. Anerobní infekce 2-3 % Clostridium difficile Fungální infekce 2-10% Candida sp. Aspergillus sp.

7 Méně časté iniciální patogeny infekce při febrilní neutropenii
G+ infekce Stafylococcus aureus G- infekce Enterobacter sp. Proteus sp. Hemophillus influenzae Acinetobacter sp. Stenotrophomonas m. Citrobacter sp. Anerobní infekce Bacteroides sp. Clostridium sp. Fusobactrium sp. Propionibacterium sp. Fungální infekce Mucor sp.

8 Rozdělení febrilní neutropénie podle rizika
Nízké riziko solidní nádor neutropénie < 5 dnů neutropenie > 0,1 klinicky stabilizovaný stav Vysoké riziko hematoonkologický pac. neutropénie > 10 dnů hluboká neutropenie <0,1 známky sepse pneumonie

9 Neutropenie nízkého rizika s možností ambulantní / perorální léčby
trvání neutropenie < 5 dnů solidní nádor reagující na léčbu nejde o pneumonii bez příznaků sepse nepředcházela profylaxe chinolonem ani léčba antibiotikem dobře spolupracující pacient dostupnost nemocnice

10 Empirická antimikrobiální léčba
neprodlené zahájení hned po odběru materiálu na kultivační vyšetření hemokultura nejméně 2x každý vzorek v množství ml krve současně z kanyly a periferie při podezření na katetrovou infekci (časový posun pozit.) odběry ze suspektních ložisek infekce léčba podle nejpravděpodobnější a nejnebezpečnější infekce s využitím lokální mikrobiologické situace

11 Empirická antibiotická léčba febrilní neutropenie nízkého rizika
širokospektrý penicilin s inhibitorem b-laktamázy + fluorochinolon Augmentin + Ciprinol zvýšené dávkování ciprofloxacinu v infúzi 2x400 mg denně za příznivých okolností je možná léčba perorální

12 Empirická antibiotická léčba febrilní neutropénie vysokého rizika
nutná hospitalizace ! v první řadě antibakteriální léčba širokospektrá injekční baktericidní antibiotika, dobře kryjící G- infekci monoterapie nebo kombinovaná léčba v případě klinických příznaků možné virové nebo fungální infekce rozšíření antimikrobiální medikace

13 Iniciální antibiotická monoterapie febrilní neutropénie vysokého rizika
cefalosporin IV. generace cefepim (Maxipime), cefpirom (Cefrom) širokospektrý penicilin s inhibitorem b-laktamázy piperacilin-tazobactam (Tazocin) karbapenem imipenem-cilastatin (Tienam) meropenem (Meronem) cefalosporin III.generace s inhibitorem cefoperazon-sulbactam (Sulperazon)

14 Kombinovaná antibiotická léčba febrilní neutropénie vysokého rizika
cefalosporin IV. gen. + aminoglykosid širokospektrý penicilin s inhibitorem b-laktamázy + aminoglykosid karbapenem + aminoglykosid místo aminoglykosidu je možný aztreonam nebo colimycine kombinace s vancomycinem v případě suspektní G+ infekce

15 Důvody pro antibiotickou kombinaci s vancomycinem
těžká sepse s oběhovou nestabilitou ložisková infekce kůže a měkkých tkání suspektní katetrová infekce závažná mukozitida po chemoterapii předcházející antibiotická léčba s omezeným krytím G+ infekce profylaxe fluorochinolonem

16 linezolid firemní preparát Zyvoxid
chemicky skupina oxazolidinonů inhibuje proteosyntézu bakterií na úrovni ribosomu léčba rezistentních G+ infekcí enterokoky rezistentní na vankomycin stafylokoky rezistentní na methicilin Str.pneumoniae rezistentní na makrolidy

17 Dávky antibiotik u febrilní neutropenie a u sepse
jsou vyšší než běžné dávkování piperacilin-tazobactam 3-4x 4,5 g / den cefepime 3x 2 g ceftazidim 3x 2 g cefoperazon-sulbactam 3x 2 g amikacin 1 g denně v jedné dávce meropenem 3x 1 g

18 Úprava iniciální empirické antimikrobiální léčby
podle výsledků kultivačních vyšetření po 2-3 dnech podle klinického nálezu léčba klinicky prokázané infekce rozšíření léčby při nestabilním stavu u stabilizovaného stavu lze pokračovat ústup teplot lze očekávat za 2-7 dnů (medián 5 dnů)

19 Důvody přetrvávající horečky při léčbě febrilní neutropénie
pomalá odpověď při přetrvávající neutropénii infekce avaskulárního místa absces katetrová infekce při ponechaném žilním katetru rezistentní patogen nebakteriální infekce sekundární infekce nízká dávka antimikrobiálních léků poléková nebo jiná neinfekční horečka

20 Empirická antimykotická léčba při febrilní neutropenii
při přetrvávání horečky 5-7 dnů bez průkazu bakteriální infekce pokud současně přetrvává neutropenie a nelze očekávat brzký vzestup neutrofilů amfotericin B 0,7-1,0 mg/kg/den v infuzi 5%Glukózy / 4 hodiny

21 Problémy těžké G- sepse
Pseudomonádová sepse může mít nepříznivý průběh i při léčbě antibiotiky podle citlivosti protipseudomonádová antibiotika ceftazidim (Fortum) cefepime (Maxipime) piperacilin-tazobactam (Tazocin) Klebsielová sepse kmenem produkujícím širokospektrou b-laktamázu (ESBL) jediným účinnými léky jsou karbapenemy včetně levnějšího ertapenemu (Invanz)

22 multiorgánová dysfunkce
Kontinuum sepse lokalizovaná infekce sepse těžká sepse septický šok multiorgánová dysfunkce smrt

23 Sy systémové zánětlivé odpovědi systemic inflammatory response syndrome, SIRS
teplota > 38oC nebo < 36oC srdeční frekvence > 90/min. při teplotě > 100/min. dechová frekvence > 20 dechů/min nebo paCO2 < 4,2 kPa leukocyty > 12 x 109/l nebo < 4,0 x 109/l nebo > 10% tyček American College of Chest Physicians/Socienty of Critical Care Medicine Consensus Conference. Chest, 1992

24 sepse + hypoperfúze orgánů
Diagnóza těžké sepse sepse + hypotenze korigovatelná hydratací sepse + hypoperfúze orgánů laktát sérový laktát > 3 mmol/l oligurie diuréza < 0,5 ml/h. po dobu 2 h. (<70 ml/2 h.) známky dysfunkce CNS desorientace, zmatenost

25 Surviving sepsis campaign
podpůrná léčba sepse se dnes stává léčbou založenou na důkazu cílem surviving sepsis campaign je zlepšení výsledků léčby nemocných předpoklad snížení mortality o 25 %

26 Hydratace u těžké sepse
Hydratační test (30 minut) bolus technique, fluid challenge u pac. s předpokládanou hypovolémií krystaloidy ml / 30 min. 5-10 kapek / sec. infúzní pumpou rychlost 999 ml/hod. FR nebo Ringerův roztok koloidní r. (albumin 4-5%) ml

27 Pokračování hydratace u těžké sepse
hydratační test musí být odlišen od zvýšené udržovací dávky tekutin opakování nárazové hydratace až podle zhodnocení odpovědi na hydratační test mnoho pacientů vyžaduje pokračování v agresívní hydrataci po dobu prvních 24 hodin pozitivní bilance tekutin

28 Hydratace u těžké sepse
Hydratační test při pochybnosti o hypovolémii 200 ml / 10 min. při CVT < 8 cmH2O 50 ml / 10 min CVT > 14 cmH2O při vzestupu CVT o více než 5 cmH2O hydrataci zastavit

29 Studie SAFE Saline versus albumin fluid evaluation
7000 pac., 16 JIP, potřeba i.v.hydratace 57% medical pts., 18% těžká sepse věk 58 r., průměrný S-albumin 27 g/l, randomizace albumin 4% FR Mortalita za 28 dnů : celý soubor: RR 0,99 těžká sepse: , p = 0,088 = klinicky ekvivalentní způsob hydratace

30 Časná hemodynamicky cílená terapie těžké sepse Early goal-directed therapy

31 Kanylace centrální žíly infúze krystaloidů 500 ml / 30 min.
1. cíl CVT cm H2O Kanylace centrální žíly Kanylace arterie Hydratace infúze krystaloidů 500 ml / 30 min. Rivers et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. NEJM, 2001.

32 střední arteriální TK 65-90 mmHg
2. cíl střední arteriální TK mmHg stř.TK < 65 mmHg stř.TK > 90 mmHg vazopresory vazodilatancia E.Rivers et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. NEJM, 2001.

33 3. cíl ScvO2 > 70 %

34 Saturace Hb kyslíkem v žilní krvi obvyklé hodnoty
72 % ScvO2 centrální žilní katetr SvO2 smíšená žilní krev 75 % 80 %

35 Klinický význam ScvO2 < 70 %
ScvO2 zastupuje hodnotu SvO2 ukazatel globální tkáňové hypoxie podobně jako laktát v séru známka cirkulačního selhání marker zvýšeného rizika komplikací a smrti ScvO2 se proto stává jedním z cílů léčby

36 zvyšovat o 2,5 mg/kg/min. každých 30 min.
3. cíl ScvO2 > 70 % Hematokrit < 0,30 Hematokrit > 0,30 transfúze EM ScvO2 < 70 % dobutamin 2,5 mg/kg/min. zvyšovat o 2,5 mg/kg/min. každých 30 min.

37 max. dávka dobutaminu 20 mg/kg/min. řízená ventilace + sedace
pokračování dobutamin 2,5 mg/kg/min. zvyšovat o 2,5 mg/kg/min. každých 30 min. max. dávka dobutaminu 20 mg/kg/min. nebo tachykardie > 120/min. nebo hypotenze < 65 mmHg cíle nedosaženo řízená ventilace + sedace cíl léčby

38 kanylace centrální žíly a arterie
<10 cm H2O krystaloidy 500 ml / 30 min. CVT cíl=10-16 <65 mm Hg stř.art.TK vasopresory vasodilatancia >90 mm Hg cíl=65-90 <70 % ScvO2 transfúze EM HCT > 30 % >70 % <70 % cíl= >70% dobutamin dosažení cíle léčby

39 Vasopresory u sepse až po provedeném hydratačním testu
výjimečně dříve u těžké život ohrožující hypotenze měření TK manžetou je u šoku nepřesné všichni nemocní vyžadující vasopresory by měli mít zavedený arteriální katetr k invazívnímu monitorování TK

40 Vasopresorická léčba septického šoku Léčba první volby (po úpravě krevního objemu)
noradrenalin 0, mg/kg/min. dopamin mg/kg/min.

41 Účinky noradrenalinu (a i b) na cirkulaci u septického šoku
zvýšení středního arteriálního tlaku zvýšení srdečního výdeje (b-receprtory) zvýšení perfúzního tlaku v ledvinách zvýšení diurézy / může zvýšit GF nezhoršuje průtok krve ledvinami pokud nejde o hypovolémii ! udržení regionálního průtoku krve nezvyšuje hladinu laktátu

42 Nevýhody dopaminu nižší účinnost než noradrenalin
tachykardie / arytmie útlum hypofýzy útlum motility GIT nízké tzv. renoprotektivní dávky mg/kg/min. již nejsou doporučeny neoddálí selhání ledvin ani potřebu HD

43 Kombinovaná vasopresorická léčba septického šoku
noradrenalin + dobutamin noradrenalin + dopamin noradrenalin + dobutamin + dopamin

44 Vasopresin u septického šoku
zatím pouze jako substituce předpokládaného hormonálního deficitu i.v. maximálně 4 IU / hod. 0,01-0,04 IU/min. obdobný účinek má terlipresin (Remestyp) riziko poklesu srdečního výdeje

45 Inotropní terapie u těžké sepse
při měřeném nebo suspektním nízkém srdečním výdeji po adekvátní hydrataci zejména při měření hemodynamiky dobutamin 2, ug/kg/min. strategie zvýšení srdečního výdeje nad normu není doporučena

46 Optimální vasopresorická a inotropní terapie septického šoku při monitorování hemodynamiky
invazivně měřený střední art.TK monitorovaný srdeční výdej noradrenalin + dobutamin

47 Stresová dávka kortikosteroidů u septického šoku
hydrocortison mg i.v./den kontinuálně bolusově 50 mg i.v. a 6 hod. 100 mg i.v. a 8 hod. po dobu 7-mi dnů možnost snižovat dávku po zlepšení TK ACTH test není nutný po ACTH 250 mg i.v. vzestup kortisolu < 90 ug/l

48 Kortikosteroidy u sepse
pokud nejde o septický šok, neměly by být kortiokosteroidy podávány stresové dávky HCT však mohou být podávány u nemocných s dřívější kortikosteroidní léčbou s adrenální dysfunkcí

49 Mineralokortikoidní léčba septického šoku
fludrocortison 50 mg p.o. 1x denně doporučují pouze někteří autoři mineralokortikoidní insufficience je u septického šoku často přítomna je mineralokortikoidní účinek stresové dávky hydrocortisonu dostatečný ??

50 Aktivovaný protein C (Xigris) v léčbě těžké sepse
rh-APC 24 mg/kg/den i.v. kontin. 4 dny u nemocných s vysokým rizikem smrti v důsledku multiorgánové dysfunkce není-li kontraindikace (riziko krvácení) léčba by měla začít brzy během hodin od nástupu selhávání prvního orgánu

51 Indikace terapie APC dysfunkce 3 orgánů: léčba ihned
při ARI s S-kreatinin > 170 mmol/l, pokud dále stoupá následující den riziko smrti stoupá zejména s vysokou dávkou katecholaminů noradrenalin > 0,1 mg/kg/min. tj. u 80 kg pac. při 5 mg/50 ml > 5 ml/hod.

52 Zlepšení efektu léčby APC
lepší přežívání mají zejména nemocní, kteří dostali APC do 32 hodin po vzniku selhávání prvního orgánu APC by neměl být podáván až jako poslední možnost léčby vhodná strategie: observační perioda hod. před zahájením infúze APC

53 Indikace pro transfúze erytrocytární masy u sepse
Hb < 70 g/l pokud nejsou zvláštní důvody, jako významná koronární nemoc aktivní krvácení laktátová acidóza s cílem udržet hladinu Hb anemických pacientů g/l erythropoetin není indikován

54 Indikace pro podávání dalších krevních derivátů
Čerstvě zmražená plazma není indikována ke korekci laboratorních abnormalit pokud nejde o krvácení nebo plánovaný výkon Trombocytární koncentráty vždy při trc < 5 x 109/l při 5-30 x 109/l jen v případě významného rizika krvácení AT III není doporučen k léčbě sepse

55 Umělá ventilace při ALI/ARDS protektivní ventilace
Nízký dechový objem tidal volume = 6 ml/kg ideální těl.hmotnosti ideální hmotnost = (výška m)2 x 22 Nízký tlak v dých.cestách plateau pressure < 30 cm H2O Permissivní hyperkapnie mírná hyperkapnie je tolerována, pokud je nezbytná k dosažení výše uvedených cílů

56 Umělá ventilace při ALI/ARDS strategie otevřené plíce, open lung strategy
Nastavení PEEP cm H2O úroveň PEEP řízena podle FiO2 snaha o FiO2 < 60 % udržovat SaO2 nebo SpO % Elevace horní části těla do 45o prevence ventilátorové pneumonie

57 Umělá ventilace při ALI/ARDS strategie otevřené plíce, open lung strategy
Nastavení PEEP cm H2O úroveň PEEP řízena podle FiO2 snaha o FiO2 < 60 % udržovat SaO2 nebo SpO % Elevace horní části těla do 45o prevence ventilátorové pneumonie

58 Udržování glykémie 5-8 mmol/l
Kontinuální infúze krátkodobého insulinu insulin HMR 50j. + FR 50 ml potřeba vysoké dávky insulinu je známkou horší prognózy Glykémie po 3 hodinách zpočátku do nastavení glykémie i častěji Zahrnuje nutriční protokol s přednostním podáváním enterální výživy

59 Podávání bikarbonátu Při laktátové acidóze přichází do úvahy až při arteriálním pH < 7,15 podávání bikarbonátu při pH > 7,15 nezlepšuje hemodynamiku ani nesnižuje potřebu vasopresorů

60 Kontinální hemodialýza CVVH
Jen při akutní renální insufficienci, zejména v rámci MODS S-kreatinin > 265 umol/l nebo S-urea > 30 mmol/l Zatím není důkaz o efektu CVVH v eliminaci cytokinů nebo i jiných mediátorů sepse

61 Profylaxe žilní trombozy a stresového vředu
Všichni pacienti s těžkou sepsí/sept.šokem nízké dávky heparinu / LMWH H2 blokátory, zejména při koagulopatii umělé plicní ventilaci hypotenzi

62 Fungální infekce

63 Fungální infekce výskyt kvasinkových a plísňových infekcí
% zemřelých onkologických pacientů má při pitvě nález fungální infekce klinická diagnóza hematoonkologičtí nemocní % pacienti se solidnímu tumory %

64 Nejčastější fungální patogeny > 90 %
Kvasinky Candida species C.albicans 50-80% C.tropicalis C.krusei C.glabrata C.parapsilosis C.lusitaniae Vláknité plísně Aspergillus sp. A.fumigatus % A.flavus % A.terreus 2-5 % A.niger

65 Rizikové faktory invazívní kandidózy
Iatrogenní faktory Faktory nemocného > 3 antibiotika trvající neutropenie > 4 dny léčby na JIP imunosuprese > 2 dny ventilace diabetes mellitus centrální žilní katetr kolonizace kandidou parenterální výživa starší pacient abdominální operace vys. APACHE skóre

66 Problémy dg. mykotické infekce
nespecifický klinický obraz nízká senzitivita kultivačních metod hemokultury „sterilní“ i při kandidémii obtížná interpretace nálezů odlišení kolonizace, nebo kontaminace izolace ze sputa, BALu, moče nemusí znamenat přítomnost infekce ! nemocný nemusí být schopen invazívních diagnostických zákroků trombocytopenie, horečky apod.

67 Diagnóza mykotické infekce současná přítomnost všech 3 faktorů
Existuje riziko mykotické infekce chemoterapie, kortikosteroidy aktivní nádor invazvní výkony, katetry věk>50 r., diabetes mell. Klinický obraz kašel, dušnost, hemoptýza, pleur. bolest Zobrazovací metody rtg plicní infiltráty CT plic: „halo“ znamení Mykologický průkaz kultivační průkaz histologické vyšetření bioptického vzorku průkaz antigenu plísně: galaktomannan, b 1,3-glukan

68 Zvláštnosti léčby fungálních infekcí
vyléčení hluboké tkáňové mykózy je obtížné; pacient může zemřít i když dostává moderní účinná antimykotika léčba trvá minimálně 4-6 týdnů může být nutná chirurgická resekce nejvíce postiženého ložiska

69 Antifungální léky přehled hlavních skupin
Polyenová antimykotika Fluorocytosin Azolová antimykotika Echinokandiny

70 Antifungální léky Polyenová antimykotika Fluorocytosin
nystatin amfotericin B Fluorocytosin Azolová antimykotika fluconazol (Diflucan, Mycomax) itraconazol (Sporanox) voriconazol (V-Fend) Echinokandiny caspofungin (firemní preparát Cancidas) micafungin anidulafungin

71 Amfotericin B široké spektrum účinku
vazba na ergosterol buněčné membrány perorálně se nevstřebává (<5%) ředit jen do infúze 5%Glukózy kapat 4 nebo i více hodin pyretická reakce je častá možno ji ovlivnit: paracetamol, diclofenac nefrotoxicitu lze snížit přívodem iontů v průběhu léčby závažná hypokalémie ! dávka 0,7 - 1,2 mg/kg/den

72 Amfotericin B vázaný na lipidy
nižší toxicita vyšší účinnost dávkování 3-5 mg/kg/den extrémně vysoká cena Existují 3 formy amfotericin B lipid komplex (Abelcet) liposomální amfotericin B (Ambisom) koloidní disperze amfotericinu B

73 Fluconazol firemní preparáty Mycomax, Diflucan
vysoká biologická dostupnost p.o. nízká toxicita úzké spektrum účinku jen Candida albicans C.krusei je přirozeně rezistentní dávky 100 – 800 mg /den profylaxe mykotických infekcí u déletrvající febrilní neutropenie: 2x 200 mg /den léčba kandidové sepse: až 800 mg /den

74 Voriconazol firemní preparát V-Fend
chemicky triazolové antimykotikum II.generace azolových antimykotik blokáda přeměny lanosterol-ergosterol široké spektrum účinku kandida včetně non-albicans (fungistatický úč.) Aspergillus sp. (může mít fungicidní efekt) schválený k léčbě invazívní aspergilózy možnost perorální léčby: 2x200 mg nasycovací dávka 1.den 2x400 mg (6 mg/kg x2)

75 Caspofungin firemní preparát Cancidas
chemicky echinokandin blokáda syntézy glukanu v buněčné stěně plísně fungistatický i fungicidní efekt širokospektrý účinek kvasinky Aspergillus Pneumocystis carinii

76 Caspofungin firemní preparát Cancidas
intravenózní léčba nasycovací dávka 1.den infuze 70 mg další dny 50 mg v infuzi 1x denně nízká toxicita horečka (25%) phlebitida v místě infúze ekonomicky velmi nákladná terapie Kč/den

77 Pneumocystová pneumonie charakteristika
fungální patogen Pneumocystis carinii intersticiální plicní zánět ohrožující život nejčastější příznaky dušnost : 90 % nemocných horečka : 85 % pozitivní rtg nález má většina pac. oboustranné disperzní infiltráty jednostranný nález 1/4 pacientů

78 Pneumocystová pneumonie klinický obraz
fulminantní začátek: 2/3 pacientů vysoká horečka dušnost, tachypnoe, těžká hypoxemie subakutní začátek: 1/3 pacientů nízké teploty, neproduktivní kašel pomalejší rovoj během několika týdnů

79 Pneumocystová pneumonie diagnostika
odběr vzorku bronchoalveolární laváž, BAL sputum indukované inhalací mukolytik dříve biopsie plic metody průkazu nelze kultivovat ! mikroskopicky: stříbření, toluidinová modř imunofluorescence (za použití monoklon.PL PCR průkaz genomu mikroba

80 Pneumocystová pneumonie léčba
léčba: cotrimoxazol ve vysoké dávce mg/kg/d v infúzi rozděleně do 4 dávek doba léčby 2-3 týdny poté nižší dávka per os 2 týdny profylaxe je účinná v rizikové skupině nemocných dlouhodobě cotrimoxazol 480 mg/den nebo disulone 100 mg/den nebo pentamidin inhalačně 1x měsíčně

81 Legionelová pneumonie rizikové faktory
maligní choroba imunosupresivní léčba věk >50 roků diabetes mellitus, onemocnění ledvin, jater kouření

82 Legionelová pneumonie symptomatologie
bolest hlavy, horečka, anorexie, myalgie, letargie zpočátku neproduktivní, později produktivní kašel dušnost /2 nemocných pleurální bolest 1/ hemoptýza /3

83 Léčba legionelové pneumonie
Dramatická léčebná odpověď během 48 hodin při léčbě účinnými léky klaritromycin doxycyklin fluorochinolony trimethoprim/sulfametoxasol Neúčinné léky peniciliny cefalosporiny aminoglykosidy

84 Humorální imunitní dysfunkce
Hypoimunoglobulinemie G IgG v séru < 7 g/l (norma 7-16) Hematologické maligní choroby chronická lymfatická leukémie mnohočetný myelom maligní lymfom Léčba : substituční dávka IgG Flebogamma nebo Endobulin i.v.infuze dávka 0,4 g/kg

85 Podpůrná léčba život ohrožující infekce u neutropenie
leukocytární růstové faktory filgrastim (Neupogen) 5 mg/kg/den s.c. granulocytární koncentráty u dokumentované těžké infekce substituce i.v. imunoglobuliny u sepse preparát obohacený o IgM IVIG (IgG v dávce 0,4 g/kg jednorázově) APC u sepse s vysokým rizikem smrti