Antikoncepce.

Prezentace na téma: "Antikoncepce."— Transkript prezentace:

1 Antikoncepce

2 Hormonální antikoncepce
brání dozrávání vajíček (ovulaci) zásahem do hormonálního řízení menstruačního cyklu mění kvalitu hlenu v kanálu děložního hrdla (hlen je hustší a spermie jím nepronikají) mění vlastnosti děložní sliznice, takže by nemohlo dojít k uhnízdění oplodněného vajíčka

3 STEROIDNÍ KONTRACEPCE - I
kombinovaná (COC) x jen gestagen (POP) x postkoitální (PCC) Účinnost - Pearl index - udává, ke kolika nežádoucím otěhotněním došlo u sta žen používajících daný typ antikoncepce po dobu jednoho roku. Čím je nižší, tím je metoda spolehlivější. Jednofázová - neměnící se D estrogenu (ethinylestradiol ) +neměnná D progestinu (derivát 19-nortestosteronu ) Dvoufázová - neměnná D estrogenu + dvě vzestupné D progestinu Třífázová D estrogenu + 3 stoupající D progestinu Sekvenční (normofázová) - 1. fáze jen estrogen + gestagen v 2 fázi

4

5 rozdělení preparátů kombinované hormonální antikoncepce vychází z dávek estrogenu (ethinylestradiolu) a generace gestagenů. preparáty s nízkým dávkováním preparáty s velmi nízkým dávkováním preparáty s extrémně nízkým dávkováním preparáty s vysokým dávkováním

6

7

8

9 progestinová antikoncepce - preparát obsahuje pouze gestagen
progestinová antikoncepce - preparát obsahuje pouze gestagen. K blokádě zrání vajíčka a utlumení ovulace dochází jen asi u 60% žen. Antikoncepce je především zajištěna změnou charakteru děložní sliznice, hustoty hlenu v děložním hrdle a zpomalením transportu vajíčka vejcovodem. Existuje ve formě tablet, injekcí, implantátů (tyčinek zaváděných pod kůži) a nejnověji existuje i nitroděložní tělísko, které uvolňuje gestagen.

10 tablety - užívají se bez přerušení (tzn
tablety - užívají se bez přerušení (tzn. 28 tablet v cyklu), jsou určeny pro ženy kojící a ty, které netolerují estrogenní složku kombinovaných preparátů (Exluton) injekce - aplikují se do svalu a působí 3 měsíce, nehrozí zde riziko chyby v užívání tablet, ale vynechání menstruace nebo naopak slabé nepravidelné krvácení je častější (Depo-provera) implantáty - jsou ve formě tyčinek, které se zavádějí pod kůži, hormon uvolňují 5 let a poté musí být z podkoží vytaženy (Mirena) nitroděložní tělísko - dnes existuje typ tělíska, které uvolňuje hormon, a tak se zde kombinuje účinek gestagenu a nitroděložního tělíska

11 STEROIDNÍ KONTRACEPCE - II
1 tbl 21 dnů - 7 denní pauza - pseudomenstruace ( krvácení ze spádu) Mech. úč - inhibice ovulace (progestin), estrogen pravidelnost cyklu + změny cervik. hlenu(průnik spermií). + změny endometria (šp. nidace) +  motilita cilií vejcovodů Ostatní účinky: ovaria (fce, zmenšení), děloha (změna cervikálního hlen, atrofie sliznice, krvácení), prsa (stimulace proliferace, zvětšení),CNS (excitabilita:E-,P-), endokrinní fce (GnRH, ACTH), hemokoagulace (f.VII, VIII, IX, X), játra (syntetické fce), lipidový metabolismus (LDL,HDL), sacharidový met. (insulin),

12 STEROIDNÍ KONTRACEPCE - III
příznivé působení: profylaxe ektop. gravidity, pánevních zánětů, sideropen. anemie, PMS, dysmenorey, ca endometria a ovaria, benigních mastopatií, ovariálních cyst, kostní hmoty KI: gravidita, laktace, tromboembolie, onem. jater, hypertenze, kouření u žen35 let, ca prsu, nejasné gynekol. krvácení, migrena NÚ: napětí prsů, deprese, poruchy libida, bolesti hlavy, TE příhody, GIT LI: ! induktory jat. enzymů (carbamazepin, phenytoin, rifampicin) Povinná vyšetření: anamnéza, gynekol., cytologie, TK, lipidy, transaminázy

13

14

15 Léky v těhotenství a laktaci

16

17 THALIDOMID Thalidomid (Contergan) ranní nevolnost těhotných žen ve 28 zemích kg thalidomidu, postiženo více než dětí - fokomelie teratogenní dávka u člověka nízká (0,1 mg/kg) většina zvířecích druhů (kromě králíka) mg/kg stačila jednorázová dávka mg v kritickém období ( den po koncepci)

18 Rizika Podání kontraindikovaného léku Nepodání indikovaného léku

19 Realita kompendia, příbal. leták, SPC:
„lze podat pouze v případě, kdy potenciální přínos pro matku převažuje nad potenciálním rizikem pro plod“

20 Kategorie rizik - FDA A - kontrolované studie u těhotných neprokázaly riziko -levothyroxin, liothironin, folát B - studie na zvířatech neprokázaly riziko a kontrolované studie u žen nebyly provedeny - paracetamol C - prokazatelně teratogenní nebo embryocidní u zvířat, žádné studie u žen nebo nejsou dostupné údaje u zvířat ani žen - teofylin, amlodipin D - existují doklady rizika pro lidský plod, ale z důvodu nenahraditelnosti v kritických situacích, může být podán - beta-blokátory, ACEi (III. trimestr) X - riziko jednoznačně převažuje nad prospěchem perorální kontraceptiva, statiny, finasterid, isotretinoin, warfarin, misoprostol, androgeny

21 Kategorie rizik Austrálie (ADEC) - A, B 1-3, C, D, X
A - prokazatelně bezpečné X- prokazatelné teratogeny Německo - stupeň

22 teratogen Exogenní látka, která je schopna vyvolat vrozené malformace nebo funkční defekt během embryonálního nebo fetálního vývoje

23 Teratogenní působení léčiv
„Načasování“ teratogenního impulsu („okno“) před implantací - blastogeneze - nízká citlivost („všechno nebo nic“) ! den těhotenství - organogeneze - zvýšené riziko (první trimestr) fetalní období - nedochází k viditelným malformacím, ale např. poškození funkce CNS druhová specificita působení zvířecí modely mají jen omezenou hodnotu testování nových léčiv na těhotných ženách je nepřípustné

24

25 Mechanismus poškození
obtížně zjistitelné (thalidomid-25 teorií, kortikosteroidy-rozštěpy u zvířat, ne u lidí) přímá toxicita - cytostatika, antiep. (PHE, CBZ, VAL) placentární transport - Cd multifaktoriální

26 Teratogeny v I. timestru
fenytoin, carbamazepin, valproat - def. neurální trubice (spina bifida) lithium - srdeční malformace warfarin - kostní deformity, chondrodysplasie, CNS defekty heparin (demineralizace kost u matky- volba LMW) retinoidy-def. CNS, srdce, končetin, jater danazol cytostatika (fluorouracil, metotrexat, cyclofosfamid, busulfan,…)

27 Teratogeny ve fetálním období
ACEI -renální selhání, oligohydramnion tyreostatika (carbimazol, thiamazol, propylthiouracil) benzodiazepiny - vznik závislosti barbituráty - vznik závislosti beta-blokátory (atenolol) NSA - konstrikce ductus arteriosus tetracykliny - porucha vývoje skloviny, kostní hmoty warfarin - intrakraniální hemoragie ASA (ve vyšších dávkách) - neonatální krvácení cytostatika

28 zásady FT v těhotenství
Při každém předepsání léku ženě ve fertilním věku je třeba myslet na možné těhotenství a volit bezpečnější medikaci Při chronické farmakoterapii (např. epilepsie, diabetes, hypertenze) je před početím nutné posoudit medikaci z hlediska rizika pro plod. Na druhou stranu není vhodné přerušovat účinnou farmakoterapii bez zvážení důvodu, protože nedostatečně léčené onemocnění může být pro plod větším rizikem než pokračující terapie. Lépe je zvolit lék se kterým jsou dlouholeté zkušenosti než nový lék, přestože se “tváří” bezpečně. Jednoduše z důvodu, že zkušenosti s léky u těhotných žen se kumulují dlouhodobě. Je doporučeno se pohybovat v dolní části dávkovacího intervalu, přestože změněné farmakokinetické poměry v pozdním těhotenství toto někdy neumožňují Těhotným ženám by mělo být doporučeno neužívat volně prodejná léčiva bez konzultace s lékařem.

29

30 Léky a kojení

31 Užívání léků u kojících žen
Mezinárodní studie z r těhotných + kojících 79% žen užívalo během kojení alespoň 1 lék v průměru 3,3 různých léků Horká linka pro problémy s kojením při novoroz. odd.FTN celkem cca 1000 dotazů/rok 1999 problematika léků při kojení 7,1% (6. nejčastější typ dotazů)

32 Souhrnný metodický pokyn o lécích a kojení
U nás neexistuje v USA metodický pokyn AAP (Přestup léků a jiných chemikálií do mateřského mléka - z r. 1983, revidován r a 1994) Firemní informace nadměrně opatrné (prospektivní studie s léky u kojících žen prakticky neexistují)

33 Mýty o lécích a kojení Záměna s léky v těhotenství (placentou přestup léků více než do mléka, riziko teratogenity) Ojedinělé případy dokumentovaných NÚ u kojených dětí Obavy matek Prospektivní studie 203 kojících žen, jimž byla předepsána ATB + dostaly radu, že při léčbě mohou kojit 15% svévolně léčbu nezahájilo 7% přestalo kojit

34 Přestup léků do mateřského mléka
Přestupují téměř všechny léky většina pasivní difuzí (koncentrační gradient) některé aktivním transportem (např. cimetidin) transcelulární difuze (prostory mezi buňkami)

35 Přestup léků do MM - na čem závisí
Farmakokinetika léku v organismu matky prokrvení mléční žlázy anatomie a fyziologie mléčné žlázy složení mléka fyzikálně-chemické vlastnosti léku pH plazmy a mléka množství tvořeného mléka

36 Farmakologické ovlivnění tvorby mléka
Snížení bromokriptin estrogeny androgeny antihistaminika barbituráty apomorfin levodopa pyridoxin Zvýšení metoclopramid reserpin imipramin fenothiazin sulpirid TSH

37 Omezení působení léku na kojené dítě
Správné rozhodnutí o léčbě (dle norské studie z 970 žen dosávalo 90% léky za pobytu v porodnici - 86% hypnotika, 65-95% analgetika) Správná volba léku Vhodný režim kojení - užít lék těsně po kojení (max. koncentrace v mléce za h po podání matce p.o.) - užít lék před nejdelším spánkem dítěte Přerušení kojení - při krátkodobém podání léku (za 4-5 eliminačních poločasů se vyloučí 94-97% léku) - poučit matku, jak zachovat laktaci - alternativní krmení

38 Léky kontraindikované během kojení
Cytostatika- imunosuprese, neutropenie, vliv na růst?, kancerogeneze? Návykové látky (amfetamin, kokain, heroin, marihuana, LSD, alkohol, nikotin) - ovlivnění CNS, mateřského chování Námelové alkaloidy (bromokriptin snižuje laktaci, ergotamin - zvracení, průjem, křeče) Jodidy - riziko strumy, hypotyreozy Radioaktivní izotopy - přerušit kojení Zlato Lithium - vysoké hladiny v mléce, možný efekt na CNS Estrogeny (orální kontraceptiva) - až po 6. týdnu Thiouracil - možnost strumy, thyreosuprese, agranulocytoza

39 Léky zasluhující zvýšenou opatrnost
Léky ovlivňující CNS - antidepresiva, antipsychotika, benzodiazepiny Léky, u nichž byly hlášeny závažné NÚ aspirin (metabol. acidoza), atenolol (beta blokáda), karbamazepin (sedace, hyperexcitabilita, cholestat. hepatitis), clemastin (hyperexcitabilita, ospalost), phenobarbital (sedace, methemoglobinemie), sulfasalazin (krvavý průjem), metronidazol (potenc. kancerogenní), TTC ?